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关键词：甲状腺微小癌临床病理诊断
中图分类号：R736.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0209-03
甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中的最常见类型，约占甲状腺癌的60%～70%。诊断甲状腺乳头状癌并不难，但微小乳头状癌却容易被忽视，以下结合我院2005年～2010年确诊的16例甲状腺微小乳头状癌进行文献复习，旨在加深对甲状腺微小乳头状癌的了解。
1材料与方法
16例甲状腺微小乳头状癌均来自我院外科手术送检标本。其中4例术前穿刺细胞学检查为甲状腺瘤，而进行手术切除，其中12例术前穿刺细胞学检查诊断不明确。所有标本均经10%福尔马林固定、石蜡包埋、4um切片、HE染色。复习全部切片及临床资料，并随访。
2结果
2.1临床资料
患者年龄28～48岁，平均38岁。男5例，女11例。16例中有4例有吞咽不适等症状，其余均为体检发现颈前肿物，7例发生在左侧，9例发生在右侧。16例T3、T4、TSH均在正常范围，4例行甲状腺大部切除术，12例行肿物切除术。术后随访至今，除1例颈旁淋巴结转移外，余均未见复发。
2.2病理检查
巨检：13例均为灰褐色软组织内见一灰白色结节，直径0.5～0.9不等，实性，质中等硬度，边界不清。另3例为囊性。镜检：肿瘤内或其周围均见明显纤维化或疤痕样组织及或多或少的毛玻璃样核及核沟。13例可见短乳头状结构形成，并见较多扁平密集的甲状腺滤泡排列，有背靠背及共壁现象，细胞中度异型；余3例除具有上述特征外，可见核内包涵体及砂粒体，癌旁淋巴细胞浸润，偶伴淋巴滤泡形成。病理诊断：甲状腺微小乳头状癌
3讨论
3.1 临床特征
甲状腺微小乳头状癌好发生于青少年，女性明显多于男性。该瘤生长缓慢，病程较长，临床表现无特殊症状，有咽部异物感及吞咽不适等压迫症状时，多为结节性甲状腺肿等伴发的疾病所致。治疗以手术切除为主，虽为恶性肿病，但预后较好。本文16例以女性居多，除1例伴有颈旁淋巴结转移外，余15例均未见复发。
3.2 病理特征
甲状腺微小乳头状癌，直径＜1cm，临床诊断困难，多因其他疾病进行腺叶切除时发现。这提示我们，在看似良性甲状腺病变的大标本取材中要仔细检查，应做多个切面寻找灰白色结节，尤其应注意一些钙化结节。因为乳头状癌常有间质钙化及砂粒体形成。看见与褐色甲状腺组织有明显颜色对比的瘢痕样组织时，一定要多取材、多切片，以免漏诊。此癌在组织学分类上，大多属于乳头状癌，本文16例均为乳头状癌。
甲状腺微小乳头状癌的病理特征主要为四方面：
3.2.1 突向滤泡腔内的乳头状突起，乳头可细长或短钝，长者可有复杂的分枝，乳头可多可少，仅少数乳头状癌全为乳头状结构，大多伴发滤泡状成分，甚至可全部为滤泡状结构，乳头表面被覆单层或复层鳞状上皮，细胞异型，排列紊乱，极向消失，但核分裂较少。本文16例细胞异型除4例较大外，其余12例细胞异型较小，但滤泡的结构异型明显，形态不规则，并出现背靠背及共壁现象。
3.2.2 毛玻璃状核，核沟及核内包涵体。这是乳头状癌具备的特征性病变，具有诊断意义，但仅占乳头状癌的60%。本文16例中只有4例较多符合上述特征，其余12例均少量细胞具此特征，只能作为诊断的参考指标，作为确诊依据尚嫌不足。同时，有些病例的这些特征并不典型，但细胞核染色深，细胞核增大时，虽未见明显的毛玻璃状核，至少提示细胞生长较活跃。传统观点认为甲状腺乳头状癌的乳头长度和分支数与恶性程度有关[1]，又观察发现乳头状癌常与滤泡癌相伴存，固有混合癌的概念。有些作者经长期随访证实混合癌的生物学行为与纯乳头状癌相同，而滤泡癌不同，故提出凡有乳头成分甲状腺癌应归入乳头状癌的范畴。近年来对乳头状癌的诊断已从乳头转向细胞参数，如毛玻璃状核，核沟等。但也有作者认为毛玻璃状核虽在乳头状癌中十分突出，但在结节性甲状腺肿中也能见到灶性区域的毛玻璃状核。
3.2.3 乳头状癌的间质往往有钙化及砂粒体形成，这也是乳头癌特征性病变，可能是癌细胞变性或坏死后经钙盐沉着而形成，当然其他类型的甲状腺癌也偶有出现，但在非癌性的甲状腺病变内则极其少见。
3.2.4 间质纤维化[2]。肿瘤内或肿瘤旁间质纤维是甲状腺微小乳头状癌的突出特点，也是它与甲状腺乳头状癌较明显的区别。癌组织在其中插入式及浸润性生长，垂直切断胶原，厚度在2∕3以上，同时细胞或乳头增生活跃，组织结构或组织形态有一定异型性。而一般的结节性甲状腺肿或腺瘤纤维化时，一些滤泡上皮细胞可发生退行性变，核大深染，且不规则，但核的结构不清，生长方式为推进性生长，此时不要误诊为癌。本文16例中有4例呈插入式生长，4例呈浸润式生长，8例乳头状结构被包绕在纤维结缔组织中，但都伴有明显纤维化。
3.3 临床病理联系
乳头状癌是生长缓慢。低度恶性的肿瘤，病程较长，有时甚至可以自发消退一个时期后再出现，少数病例在转移后未经治疗也可带瘤生存20年以上[3]。本组16例病程最长者达18年，术后至今未复发；1例癌旁淋巴已结转移者至今未见其他异常。
参考文献
[1]张丽华,孙荣超,陈瑛.甲状腺的临床病理分析[J].临床肿瘤学杂志,2003,8（2）:121～124.
[2]张树华.隐性甲状腺癌[J].实用癌杂志,1990,5（2）:158～160.
[3]杨述祖.外科病理学(下)[M].第1版,武汉:湖北人民出版社,1983,849～851.
中图分类号：R736.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0209-03
甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中的最常见类型，约占甲状腺癌的60%～70%。诊断甲状腺乳头状癌并不难，但微小乳头状癌却容易被忽视，以下结合我院2005年～2010年确诊的16例甲状腺微小乳头状癌进行文献复习，旨在加深对甲状腺微小乳头状癌的了解。
1材料与方法
16例甲状腺微小乳头状癌均来自我院外科手术送检标本。其中4例术前穿刺细胞学检查为甲状腺瘤，而进行手术切除，其中12例术前穿刺细胞学检查诊断不明确。所有标本均经10%福尔马林固定、石蜡包埋、4um切片、HE染色。复习全部切片及临床资料，并随访。
2结果
2.1临床资料
患者年龄28～48岁，平均38岁。男5例，女11例。16例中有4例有吞咽不适等症状，其余均为体检发现颈前肿物，7例发生在左侧，9例发生在右侧。16例T3、T4、TSH均在正常范围，4例行甲状腺大部切除术，12例行肿物切除术。术后随访至今，除1例颈旁淋巴结转移外，余均未见复发。
2.2病理检查
巨检：13例均为灰褐色软组织内见一灰白色结节，直径0.5～0.9不等，实性，质中等硬度，边界不清。另3例为囊性。镜检：肿瘤内或其周围均见明显纤维化或疤痕样组织及或多或少的毛玻璃样核及核沟。13例可见短乳头状结构形成，并见较多扁平密集的甲状腺滤泡排列，有背靠背及共壁现象，细胞中度异型；余3例除具有上述特征外，可见核内包涵体及砂粒体，癌旁淋巴细胞浸润，偶伴淋巴滤泡形成。病理诊断：甲状腺微小乳头状癌
3讨论
3.1 临床特征
甲状腺微小乳头状癌好发生于青少年，女性明显多于男性。该瘤生长缓慢，病程较长，临床表现无特殊症状，有咽部异物感及吞咽不适等压迫症状时，多为结节性甲状腺肿等伴发的疾病所致。治疗以手术切除为主，虽为恶性肿病，但预后较好。本文16例以女性居多，除1例伴有颈旁淋巴结转移外，余15例均未见复发。
3.2 病理特征
甲状腺微小乳头状癌，直径＜1cm，临床诊断困难，多因其他疾病进行腺叶切除时发现。这提示我们，在看似良性甲状腺病变的大标本取材中要仔细检查，应做多个切面寻找灰白色结节，尤其应注意一些钙化结节。因为乳头状癌常有间质钙化及砂粒体形成。看见与褐色甲状腺组织有明显颜色对比的瘢痕样组织时，一定要多取材、多切片，以免漏诊。此癌在组织学分类上，大多属于乳头状癌，本文16例均为乳头状癌。
甲状腺微小乳头状癌的病理特征主要为四方面：
3.2.1 突向滤泡腔内的乳头状突起，乳头可细长或短钝，长者可有复杂的分枝，乳头可多可少，仅少数乳头状癌全为乳头状结构，大多伴发滤泡状成分，甚至可全部为滤泡状结构，乳头表面被覆单层或复层鳞状上皮，细胞异型，排列紊乱，极向消失，但核分裂较少。本文16例细胞异型除4例较大外，其余12例细胞异型较小，但滤泡的结构异型明显，形态不规则，并出现背靠背及共壁现象。
3.2.2 毛玻璃状核，核沟及核内包涵体。这是乳头状癌具备的特征性病变，具有诊断意义，但仅占乳头状癌的60%。本文16例中只有4例较多符合上述特征，其余12例均少量细胞具此特征，只能作为诊断的参考指标，作为确诊依据尚嫌不足。同时，有些病例的这些特征并不典型，但细胞核染色深，细胞核增大时，虽未见明显的毛玻璃状核，至少提示细胞生长较活跃。传统观点认为甲状腺乳头状癌的乳头长度和分支数与恶性程度有关[1]，又观察发现乳头状癌常与滤泡癌相伴存，固有混合癌的概念。有些作者经长期随访证实混合癌的生物学行为与纯乳头状癌相同，而滤泡癌不同，故提出凡有乳头成分甲状腺癌应归入乳头状癌的范畴。近年来对乳头状癌的诊断已从乳头转向细胞参数，如毛玻璃状核，核沟等。但也有作者认为毛玻璃状核虽在乳头状癌中十分突出，但在结节性甲状腺肿中也能见到灶性区域的毛玻璃状核。
3.2.3 乳头状癌的间质往往有钙化及砂粒体形成，这也是乳头癌特征性病变，可能是癌细胞变性或坏死后经钙盐沉着而形成，当然其他类型的甲状腺癌也偶有出现，但在非癌性的甲状腺病变内则极其少见。
3.2.4 间质纤维化[2]。肿瘤内或肿瘤旁间质纤维是甲状腺微小乳头状癌的突出特点，也是它与甲状腺乳头状癌较明显的区别。癌组织在其中插入式及浸润性生长，垂直切断胶原，厚度在2∕3以上，同时细胞或乳头增生活跃，组织结构或组织形态有一定异型性。而一般的结节性甲状腺肿或腺瘤纤维化时，一些滤泡上皮细胞可发生退行性变，核大深染，且不规则，但核的结构不清，生长方式为推进性生长，此时不要误诊为癌。本文16例中有4例呈插入式生长，4例呈浸润式生长，8例乳头状结构被包绕在纤维结缔组织中，但都伴有明显纤维化。
3.3 临床病理联系
乳头状癌是生长缓慢。低度恶性的肿瘤，病程较长，有时甚至可以自发消退一个时期后再出现，少数病例在转移后未经治疗也可带瘤生存20年以上[3]。本组16例病程最长者达18年，术后至今未复发；1例癌旁淋巴已结转移者至今未见其他异常。
参考文献
[1]张丽华,孙荣超,陈瑛.甲状腺的临床病理分析[J].临床肿瘤学杂志,2003,8（2）:121～124.
[2]张树华.隐性甲状腺癌[J].实用癌杂志,1990,5（2）:158～160.
[3]杨述祖.外科病理学(下)[M].第1版,武汉:湖北人民出版社,1983,849～851.