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【中图分类号】R192.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2013）11-0253-01
稽留流产又称过期流产，是指子宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出者[1]。患者往往有停经和早孕反应，继而有先兆流产症状的主诉、经检查示子宫不再增大或反而缩小。稽留流产患者由于胎儿已经死亡，胎盘可能释放凝血活酶进入血循环，易发生母体凝血机制障碍造成大出血[1]。稽留流产常采用清宫方式治疗，但由于坏死的胚胎组织常常粘着于子宫壁，增加了清宫的难度，而多次清宫又增加患者的痛苦。我科采用在清宫前口服米非司酮、米索前列醇的方法促进坏死的胚胎组织疏松、子宫收缩和宫颈软化，同时加强了心理护理、用药指导、病情观察、健康宣教等，提高了清宫的成功率，减轻了患者的痛苦。现将护理体会总结如下。
1 资料
1.1 一般资料
我科于2012年06月至2013年08月共收治了112例稽留流产患者，年龄最小22岁，最大39岁，平均29.52±2.43岁，孕次1-4次，产0-3次。用药病例纳入标准：①经B超检查，确认宫腔内妊娠，但子宫和妊娠囊小于停经时间，无胎心搏动；②入院后知情同意，自愿行药物治疗后清宫术；③无用药禁忌症，近3个月内未使用激素类药物或肝酶等干扰剂。④肝肾功能、血象分析及心电图正常。
1.2 治疗方法
稽留流产患者的治疗关键是早期诊断、及早处理，一经确诊需尽早排除宫腔内容物。药物治疗主要选用米非司酮配伍米索前列醇片，第1天晚（21：00）、第2天早（09：00）及晚（21：00）各服米非司酮50mg；用药第3天晨（06：00、08：00）各服米索前列醇片0.4mg，观察患者腹痛、阴道出血及胚胎排出情况，如胚胎仍未排出，可于10：00加服米索前列醇片0.4mg并继续观察，必要时于12：00阴道后穹窿放置米前列醇索片0.4mg，嘱其卧床休息以利于药物吸收[2]。一般经上述处理后都能自行排出胚囊，当日下午在B超下行清宫术。用药时必须在护理人员指导下，用药期间不得使用镇痛剂，以免妨碍病情观察。
2 护理
2.1 心理护理
绝大多数稽留流产患者都是有计划生育者，甚至整个家庭都做好了迎接新生儿的准备，当患者及其家属被告知胚胎发育不良或已停止发育甚至已经死亡，往往难以接受现实而表现出情绪低落、哭泣等悲伤心理，所以患者入院时，护士要以亲切的语言和诚恳的态度接待患者，耐心回答患者提出的疑問，使其感受到家的温暖，亲人般的关怀，以消除患者的陌生感和无助感，建立良好的护患关系；倾听患者的诉说，评估患者的心理状态以便了解患者的不良情绪程度以及工作生活环境、家庭关系等等；讲解优生优育对家庭的重要性，稽留的胚胎组织对人体的危害性，帮助患者和家属接受现实并稳定情绪；建议患者和家属作相关的检查，尽可能的查明流产的原因，对病因明确者，应积极接受对应治疗，以便下次妊娠能够顺利进行；还可以调动患者的社会支持系统，获得亲属的支持和陪护，协助患者顺利渡过悲伤期。
2.2 用药护理
主要用药为米非司酮和米索前列醇片，护士必须遵照医嘱给予患者口服米非司酮与米索前列醇药物，服药时需注意以下几方面的护理。①遵医嘱按时服药。用药前评估患者的各项检验结果，认真核对药物名称及剂量，按照用药的规定时间发药，用温开水服药到口。②服用前讲解服药的注意事项。如服用米非司酮片前后两小时需禁水禁食，以维持有效血药浓度，而服用米索前列醇片时无需禁水禁食，只需准时服药即可。③观察用药后的不良反应。如服药后可能有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛、肛门坠胀感和阴道出血。个别患者会出现皮疹、掌心发麻、全身瘙痒、风团状丘疹、四肢冰冷等反应。护士应经常巡视病房做好解释工作，必要时汇报医生予以口服VitB6200mg或肌注胃复安10mg等对症处理。④妊娠囊排出和阴道出血情况的观察。一般为服米非司酮后48h，出血量同月经量或稍多于月经量。孕囊排出过程有下腹隐痛，一般均能忍受，无需特殊处理。 若腹痛严重，则给予按摩，分散其注意力，同时注意阴道排出物观察。阴道排出物应嘱其保留，仔细检查排出物，如是胚囊要注意其完整性，并将组织物送病理检查；如有活动性出血，应急诊处理，若阴道流血多、时间长、或发生腹痛、发热等异常情况，应及时诊治。本组病例中有2例患者胚囊排出后2小时内阴道流血量大于200ml立即行清宫术，清宫后出血明显减少。
2.3 清宫术护理
因稽留流产的胚胎组织有时发生机化，与子宫壁紧密粘连，且死亡胎儿及胎盘组织在宫腔内稽留过久，可导致严重凝血功能障碍及DIC的发生[1]。所以护理时要注意以下几个方面：①由于部分患者对清宫术存在一定的误解，患者可能存在紧张、恐惧、焦虑等负性情绪，担心清宫术影响日后的生育，护士应给予个体化沟通，针对性健康教育。向患者和家属详细解释手术的必要性、手术过程、医生的技术水平及可能出现的异常情况等等，让患者选择普通或无痛的清宫方式，以最佳的心理状态接受手术。②清宫术前评估患者的凝血功能检验结果，在开通静脉通路、备血等条件下进行清宫术。③清宫回室后应观察患者的体温、血压、脉搏变化及恶心、呕吐等不良反应；行无痛清宫术的患者，应特别警惕过敏性休克及喉头水肿等严重不良反应，不良反应较重者应扶其平卧；④观察阴道出血情况，若清宫术中发生阴道大出血者，即刻给予平卧、吸氧，保持呼吸道通畅，注意保暖；迅速建立两条有效的静脉通路，静脉宜选择上肢粗大血管，且采用大号静脉留置针，尽快扩容以增加组织灌流量。留取血标本，快速配血、备血，配合医生积极抢救。若清宫后子宫收缩不良，阴道出血多，出血量大于月经量，遵医嘱应用缩宫药物等对症处理。⑤预防感染。清宫术中严格执行无菌操作，清宫术后严密观察体温脉搏、血象和阴道分泌物的颜色、气味、量的变化，如有异常汇报医生予以对症处理。
3 出院指导
患者清宫术后经B超复查确认宫腔残留物已完全排出，体温正常，阴道分泌物无异味即可出院。医护人员应用通俗易懂的语言做好出院宣教：①保持心情舒畅，稽留流产清宫术后建议休息2-4周，劳逸结合逐渐增加活动量。②流产后1个月内和阴道出血期间禁止盆浴和坐浴。③流产后至转经前应禁止性生活1个月，1个月后返院复查，经医生同意后方可开始性生活，并采用适当方法避孕3-6个月。④指导患者保持会阴部清洁，勤换内衣裤，使用消毒会阴垫，维持良好的卫生习惯以防止感染。⑤饮食指导：注意饮食及营养，保证蛋白质、维生素的摄人。阴道出血期间应忌食红枣、桂圆、赤豆等活血补品，以防引起阴道流血增多；忌食生冷等刺激性食物。⑥出院后如突然发生大量活动性阴道出血或持续阴道流血超过2周、出现明显腹痛或发热、阴道分泌物有异味等情况均需及时就诊。
4 总结
稽留流产由于胚胎组织发生机化与子宫壁的紧密粘连，稽留的胎盘组织释放凝血活酶进入血循环，易发生母体凝血机制障碍[1]，增加了清宫术和治疗过程的危险性。而米非司酮配伍米索前列醇口服能促进子宫收缩和宫颈软化，促使胚囊排出，增加清宫的效果，目前已在临床上广泛使用。临床护士对其加强了心理护理、用药指导及病情观察、全面的出院宣教，使112例稽留流产患者均顺利出院，未发生任何感染、阴道大出血等并发症。
参考文献
[1] 丰有吉，沈铿.妇产科学.第2版，人民卫生出版社[M]，2010：67-70.
[2] 王进莲.药物流产的临床观察.中国医学创新[J]，2009，6（9）：30。
稽留流产又称过期流产，是指子宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出者[1]。患者往往有停经和早孕反应，继而有先兆流产症状的主诉、经检查示子宫不再增大或反而缩小。稽留流产患者由于胎儿已经死亡，胎盘可能释放凝血活酶进入血循环，易发生母体凝血机制障碍造成大出血[1]。稽留流产常采用清宫方式治疗，但由于坏死的胚胎组织常常粘着于子宫壁，增加了清宫的难度，而多次清宫又增加患者的痛苦。我科采用在清宫前口服米非司酮、米索前列醇的方法促进坏死的胚胎组织疏松、子宫收缩和宫颈软化，同时加强了心理护理、用药指导、病情观察、健康宣教等，提高了清宫的成功率，减轻了患者的痛苦。现将护理体会总结如下。
1 资料
1.1 一般资料
我科于2012年06月至2013年08月共收治了112例稽留流产患者，年龄最小22岁，最大39岁，平均29.52±2.43岁，孕次1-4次，产0-3次。用药病例纳入标准：①经B超检查，确认宫腔内妊娠，但子宫和妊娠囊小于停经时间，无胎心搏动；②入院后知情同意，自愿行药物治疗后清宫术；③无用药禁忌症，近3个月内未使用激素类药物或肝酶等干扰剂。④肝肾功能、血象分析及心电图正常。
1.2 治疗方法
稽留流产患者的治疗关键是早期诊断、及早处理，一经确诊需尽早排除宫腔内容物。药物治疗主要选用米非司酮配伍米索前列醇片，第1天晚（21：00）、第2天早（09：00）及晚（21：00）各服米非司酮50mg；用药第3天晨（06：00、08：00）各服米索前列醇片0.4mg，观察患者腹痛、阴道出血及胚胎排出情况，如胚胎仍未排出，可于10：00加服米索前列醇片0.4mg并继续观察，必要时于12：00阴道后穹窿放置米前列醇索片0.4mg，嘱其卧床休息以利于药物吸收[2]。一般经上述处理后都能自行排出胚囊，当日下午在B超下行清宫术。用药时必须在护理人员指导下，用药期间不得使用镇痛剂，以免妨碍病情观察。
2 护理
2.1 心理护理
绝大多数稽留流产患者都是有计划生育者，甚至整个家庭都做好了迎接新生儿的准备，当患者及其家属被告知胚胎发育不良或已停止发育甚至已经死亡，往往难以接受现实而表现出情绪低落、哭泣等悲伤心理，所以患者入院时，护士要以亲切的语言和诚恳的态度接待患者，耐心回答患者提出的疑問，使其感受到家的温暖，亲人般的关怀，以消除患者的陌生感和无助感，建立良好的护患关系；倾听患者的诉说，评估患者的心理状态以便了解患者的不良情绪程度以及工作生活环境、家庭关系等等；讲解优生优育对家庭的重要性，稽留的胚胎组织对人体的危害性，帮助患者和家属接受现实并稳定情绪；建议患者和家属作相关的检查，尽可能的查明流产的原因，对病因明确者，应积极接受对应治疗，以便下次妊娠能够顺利进行；还可以调动患者的社会支持系统，获得亲属的支持和陪护，协助患者顺利渡过悲伤期。
2.2 用药护理
主要用药为米非司酮和米索前列醇片，护士必须遵照医嘱给予患者口服米非司酮与米索前列醇药物，服药时需注意以下几方面的护理。①遵医嘱按时服药。用药前评估患者的各项检验结果，认真核对药物名称及剂量，按照用药的规定时间发药，用温开水服药到口。②服用前讲解服药的注意事项。如服用米非司酮片前后两小时需禁水禁食，以维持有效血药浓度，而服用米索前列醇片时无需禁水禁食，只需准时服药即可。③观察用药后的不良反应。如服药后可能有轻度恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹痛、肛门坠胀感和阴道出血。个别患者会出现皮疹、掌心发麻、全身瘙痒、风团状丘疹、四肢冰冷等反应。护士应经常巡视病房做好解释工作，必要时汇报医生予以口服VitB6200mg或肌注胃复安10mg等对症处理。④妊娠囊排出和阴道出血情况的观察。一般为服米非司酮后48h，出血量同月经量或稍多于月经量。孕囊排出过程有下腹隐痛，一般均能忍受，无需特殊处理。 若腹痛严重，则给予按摩，分散其注意力，同时注意阴道排出物观察。阴道排出物应嘱其保留，仔细检查排出物，如是胚囊要注意其完整性，并将组织物送病理检查；如有活动性出血，应急诊处理，若阴道流血多、时间长、或发生腹痛、发热等异常情况，应及时诊治。本组病例中有2例患者胚囊排出后2小时内阴道流血量大于200ml立即行清宫术，清宫后出血明显减少。
2.3 清宫术护理
因稽留流产的胚胎组织有时发生机化，与子宫壁紧密粘连，且死亡胎儿及胎盘组织在宫腔内稽留过久，可导致严重凝血功能障碍及DIC的发生[1]。所以护理时要注意以下几个方面：①由于部分患者对清宫术存在一定的误解，患者可能存在紧张、恐惧、焦虑等负性情绪，担心清宫术影响日后的生育，护士应给予个体化沟通，针对性健康教育。向患者和家属详细解释手术的必要性、手术过程、医生的技术水平及可能出现的异常情况等等，让患者选择普通或无痛的清宫方式，以最佳的心理状态接受手术。②清宫术前评估患者的凝血功能检验结果，在开通静脉通路、备血等条件下进行清宫术。③清宫回室后应观察患者的体温、血压、脉搏变化及恶心、呕吐等不良反应；行无痛清宫术的患者，应特别警惕过敏性休克及喉头水肿等严重不良反应，不良反应较重者应扶其平卧；④观察阴道出血情况，若清宫术中发生阴道大出血者，即刻给予平卧、吸氧，保持呼吸道通畅，注意保暖；迅速建立两条有效的静脉通路，静脉宜选择上肢粗大血管，且采用大号静脉留置针，尽快扩容以增加组织灌流量。留取血标本，快速配血、备血，配合医生积极抢救。若清宫后子宫收缩不良，阴道出血多，出血量大于月经量，遵医嘱应用缩宫药物等对症处理。⑤预防感染。清宫术中严格执行无菌操作，清宫术后严密观察体温脉搏、血象和阴道分泌物的颜色、气味、量的变化，如有异常汇报医生予以对症处理。
3 出院指导
患者清宫术后经B超复查确认宫腔残留物已完全排出，体温正常，阴道分泌物无异味即可出院。医护人员应用通俗易懂的语言做好出院宣教：①保持心情舒畅，稽留流产清宫术后建议休息2-4周，劳逸结合逐渐增加活动量。②流产后1个月内和阴道出血期间禁止盆浴和坐浴。③流产后至转经前应禁止性生活1个月，1个月后返院复查，经医生同意后方可开始性生活，并采用适当方法避孕3-6个月。④指导患者保持会阴部清洁，勤换内衣裤，使用消毒会阴垫，维持良好的卫生习惯以防止感染。⑤饮食指导：注意饮食及营养，保证蛋白质、维生素的摄人。阴道出血期间应忌食红枣、桂圆、赤豆等活血补品，以防引起阴道流血增多；忌食生冷等刺激性食物。⑥出院后如突然发生大量活动性阴道出血或持续阴道流血超过2周、出现明显腹痛或发热、阴道分泌物有异味等情况均需及时就诊。
4 总结
稽留流产由于胚胎组织发生机化与子宫壁的紧密粘连，稽留的胎盘组织释放凝血活酶进入血循环，易发生母体凝血机制障碍[1]，增加了清宫术和治疗过程的危险性。而米非司酮配伍米索前列醇口服能促进子宫收缩和宫颈软化，促使胚囊排出，增加清宫的效果，目前已在临床上广泛使用。临床护士对其加强了心理护理、用药指导及病情观察、全面的出院宣教，使112例稽留流产患者均顺利出院，未发生任何感染、阴道大出血等并发症。
参考文献
[1] 丰有吉，沈铿.妇产科学.第2版，人民卫生出版社[M]，2010：67-70.
[2] 王进莲.药物流产的临床观察.中国医学创新[J]，2009，6（9）：30。