论文部分内容阅读
【中图分类号】R692.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2013）11-0249-01
【摘要】 目的 探讨慢性血液透析患者动静脉内瘘的护理经验。方法 回顾性分析和总结29例内瘘寿命超过10年的慢性血液透析患者静脉内瘘的护理经验。 结果 本组29例，内瘘寿命超过10年。10～15年有16例（55.1%）；超过15年有11例（37.9%）；超过20年有2例（7%）。结论 严密观察病情，做好内瘘的早期护理和使用过程中内瘘的保护，并指导、督促患者保护内瘘，对维护动静脉内瘘的使用寿命，保证患者的血液透析质量具有积极的作用。
【关键词】 血液透析；动静脉内瘘；护理
动静脉内瘘是维持性血液透析患者最理想的血管通路，具有创伤小、易穿刺、血流量充足、感染率低等优点[1]。由于人体可供造瘘的血管较少，所以保护好维持性血液透析患者的动静脉内瘘十分重要。本院使用自体动静脉内瘘进行血液透析的患者中，内瘘寿命超过10年，目前仍在使用中的有29例。现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象
本组29例，男19例，女10例，年龄30～81岁，平均48岁。其中慢性肾小球肾炎16例，高血压肾病11例，病风性肾病2例。
1.2 方法
选择质地柔软，管径较大，分支少，血管表浅，血流通畅的血管行动静脉内瘘造瘘术。首选非惯用侧肢体桡动脉-头静脉；肱动脉-头静脉。手术方式多为侧侧或端侧吻合。抗凝剂为普通肝素或低分子肝素。透析频度为2～3次/w，透析时间4～5h/次，穿刺针为16G，血液流量为200～280mL/mim。
2 结果
本组29例，动静脉内瘘寿命超过10年。10～15年有16例（55.1%）；超过15年有11例（37.9%）；超过20年有2例（7%），血流量超过200mL/min。
3 讨论
3.1 动静脉内瘘在维持性血液透析中的作用
目前，中国仍以自体动静脉内瘘作为维持性血液透析患者的主要血管通路，它优于其他类型血管通路，具有使用时间长、并发症少、手术简单等优点。但随着血液透析患者生存年限的延长，以及糖尿病、高血压、高血脂、肥胖等疾病的发病率增加，自体内瘘的建立越来越困难， 其相关并发症越来越多。有文献报道[2]，在开始透析的前两年中，因透析通路并发症而住院的比例高达72.0%，占终末期肾病住院的25.0%，且耗资巨大。在内瘘使用过程中，同一点上反复穿刺，易损伤血管，引起纤维化，使血管变硬、管腔狭窄，影响血流量。同时，固定的穿刺点也容易发生渗血、假性动脉瘤等。动脉瘤内血流缓慢，易形成血栓，巨大动脉瘤有破裂出血及感染的危险。因此，血管通路问题越来越受人们的关注，除患者自身因素和手术因素外，自体动静脉内瘘寿命的长短，与临床护理密切相关。
3.2 护理
3.2.1 心理护理
由于长期疾病折磨及严重的经济负担，患者容易产生焦虑、烦燥不安、恐惧等心理问题。调查发现[3]，需要行造瘘术的患者中，7.9%的患者有心理支持需求，95.7%的患者对手术过程、手术方法、手术中的痛苦以及手术后的恢复时间极为关注。因此，在临床护理工作中，护士要用和蔼及耐心的态度，根据患者的年龄、文化程度以及对疾病的认知程度等，进行个体化解释、安慰和鼓励，使患者消除顾虑，主动配合治疗。
3.2.2 肢体保护
避免在即将造瘘的肢体进行有创伤的操作或治疗，如抽血、静脉输液、测血压等。有锁骨下静脉置管史者需作静脉造影，以了解静脉血管的通畅度；还要密切观察血压情况，使血压维持在130～140/80～90mmHg，避免因低血压状态而诱发术后血栓形成[4]。纠正严重高血压、高血脂、高度水肿、高粘滞血症、凝血异常，鼓励患者做握拳运动。
3.2.3 内瘘使用前的护理
做好内瘘使用前的护理：①调节室内温度20～25℃，避免血管因寒冷刺激而收缩。保持衣袖宽松，敷料勿过紧，避免环形包扎。抬高患肢有利于静脉回流，减少组织水肿。②密切观察伤口和内瘘情况，3～4次/d，觀察伤口有无渗血、渗液、红肿，观察内瘘是否有震颤、搏动及血管杂音，如有异常情况，及时报告医生并作相应处理。③促进内瘘早日成熟，早期进行抓握动作训练，局部热敷、理疗等均有助于内瘘早日成熟。
3.2.4 内瘘使用期间的护理
内瘘成熟期一般需要1～6个月，血流量超过600mL/min即可穿刺使用[5]。初次使用阶段，内瘘未完全发育成熟，血管壁较薄，易引起损伤、撕裂形成血肿并影响以后的使用。因此，应由经验丰富、技术熟练者进行操作。穿刺点宜选在肘窝处，以增加成功率，再选用普通静脉作回血通路，待内瘘成熟后再选合适穿刺点，要有计划地使用内瘘。在成熟的内瘘进行穿刺时，动脉穿刺点至少离开吻合口5cm以上。如果在同一条血管上穿刺两点分别作动脉和静脉时，两点距离必须≥10cm，以减少再循环，穿刺针选择16G为好，血流量从200ml/min开始。避免负压过大，针头附壁损害血管，待内瘘成熟后逐渐增加流量。血液透析开始后，加强巡视，密切观察穿刺点有无渗血，针头有无移位、脱出；观察血压变化，每半小时测量1次，防止低血压导致内瘘阻塞；观察血流量是否充足。血液透析结束后，用方纱卷放置于穿刺点上，保持方纱的纵轴与穿刺点的纵轴一致，轻按方纱卷，缓慢拔出针头，待针尖离开血管后，迅速加重力度，并用胶布固定，同时视个体因素决定是否使用松紧带，但压迫力度要以不出血且能触摸到血管搏动和震颤为宜。在拔针后半小时可拆除松紧带， 胶布拆除可稍后些。透析间期嘱患者每天检查内瘘血管的震颤及杂音情况，如发现搏动、震颤减弱，或有疼痛感觉等异常情况时，及时到医院就诊。
3.2.5 预防内瘘感染
透析室每天用紫外线消毒，室内安装空气净化器，并用消毒液拖地。做好卫生宣教，嘱患者保持穿刺点皮肤干净、干燥，如果需要淋浴及游泳时，要贴防水胶布。发现穿刺点红肿、硬结或患者自觉疼痛时，应及时更换穿刺点，并作相应处理。
4 小结
血液透析是尿毒症患者最常用和最重要的血液净化技术，而动静脉内瘘又是其血液透析的生命线，若动静脉内瘘闭塞，患者就要重建通路，这样既增加患者痛苦，又增加患者的经济负担。所以，护士要做好内瘘的早期护理和使用过程中内瘘的保护，并指导、督促患者保护内瘘，对维护动静脉内瘘的使用，保证患者血液透析质量具有积极的作用。
参考文献
[1] 王志刚.血液净化学[M].北京：科学技术出版社，1990.68～69.
[2] 王笑云.要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治[J].中国血液净化，2006，7：349.
[3] 许会兰，贾强.行动静脉造瘘术的护理需求调查分析[J].中国血液净化，2006，3：172.
[4] 王笑云.慢性血管通路选择和并发症防治[J].中国血液净化，2006，4：216.
[5] 郑 洁，赵慧颖.透析手册[M].第3版.北京：中信出版社，2004.75.
【摘要】 目的 探讨慢性血液透析患者动静脉内瘘的护理经验。方法 回顾性分析和总结29例内瘘寿命超过10年的慢性血液透析患者静脉内瘘的护理经验。 结果 本组29例，内瘘寿命超过10年。10～15年有16例（55.1%）；超过15年有11例（37.9%）；超过20年有2例（7%）。结论 严密观察病情，做好内瘘的早期护理和使用过程中内瘘的保护，并指导、督促患者保护内瘘，对维护动静脉内瘘的使用寿命，保证患者的血液透析质量具有积极的作用。
【关键词】 血液透析；动静脉内瘘；护理
动静脉内瘘是维持性血液透析患者最理想的血管通路，具有创伤小、易穿刺、血流量充足、感染率低等优点[1]。由于人体可供造瘘的血管较少，所以保护好维持性血液透析患者的动静脉内瘘十分重要。本院使用自体动静脉内瘘进行血液透析的患者中，内瘘寿命超过10年，目前仍在使用中的有29例。现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象
本组29例，男19例，女10例，年龄30～81岁，平均48岁。其中慢性肾小球肾炎16例，高血压肾病11例，病风性肾病2例。
1.2 方法
选择质地柔软，管径较大，分支少，血管表浅，血流通畅的血管行动静脉内瘘造瘘术。首选非惯用侧肢体桡动脉-头静脉；肱动脉-头静脉。手术方式多为侧侧或端侧吻合。抗凝剂为普通肝素或低分子肝素。透析频度为2～3次/w，透析时间4～5h/次，穿刺针为16G，血液流量为200～280mL/mim。
2 结果
本组29例，动静脉内瘘寿命超过10年。10～15年有16例（55.1%）；超过15年有11例（37.9%）；超过20年有2例（7%），血流量超过200mL/min。
3 讨论
3.1 动静脉内瘘在维持性血液透析中的作用
目前，中国仍以自体动静脉内瘘作为维持性血液透析患者的主要血管通路，它优于其他类型血管通路，具有使用时间长、并发症少、手术简单等优点。但随着血液透析患者生存年限的延长，以及糖尿病、高血压、高血脂、肥胖等疾病的发病率增加，自体内瘘的建立越来越困难， 其相关并发症越来越多。有文献报道[2]，在开始透析的前两年中，因透析通路并发症而住院的比例高达72.0%，占终末期肾病住院的25.0%，且耗资巨大。在内瘘使用过程中，同一点上反复穿刺，易损伤血管，引起纤维化，使血管变硬、管腔狭窄，影响血流量。同时，固定的穿刺点也容易发生渗血、假性动脉瘤等。动脉瘤内血流缓慢，易形成血栓，巨大动脉瘤有破裂出血及感染的危险。因此，血管通路问题越来越受人们的关注，除患者自身因素和手术因素外，自体动静脉内瘘寿命的长短，与临床护理密切相关。
3.2 护理
3.2.1 心理护理
由于长期疾病折磨及严重的经济负担，患者容易产生焦虑、烦燥不安、恐惧等心理问题。调查发现[3]，需要行造瘘术的患者中，7.9%的患者有心理支持需求，95.7%的患者对手术过程、手术方法、手术中的痛苦以及手术后的恢复时间极为关注。因此，在临床护理工作中，护士要用和蔼及耐心的态度，根据患者的年龄、文化程度以及对疾病的认知程度等，进行个体化解释、安慰和鼓励，使患者消除顾虑，主动配合治疗。
3.2.2 肢体保护
避免在即将造瘘的肢体进行有创伤的操作或治疗，如抽血、静脉输液、测血压等。有锁骨下静脉置管史者需作静脉造影，以了解静脉血管的通畅度；还要密切观察血压情况，使血压维持在130～140/80～90mmHg，避免因低血压状态而诱发术后血栓形成[4]。纠正严重高血压、高血脂、高度水肿、高粘滞血症、凝血异常，鼓励患者做握拳运动。
3.2.3 内瘘使用前的护理
做好内瘘使用前的护理：①调节室内温度20～25℃，避免血管因寒冷刺激而收缩。保持衣袖宽松，敷料勿过紧，避免环形包扎。抬高患肢有利于静脉回流，减少组织水肿。②密切观察伤口和内瘘情况，3～4次/d，觀察伤口有无渗血、渗液、红肿，观察内瘘是否有震颤、搏动及血管杂音，如有异常情况，及时报告医生并作相应处理。③促进内瘘早日成熟，早期进行抓握动作训练，局部热敷、理疗等均有助于内瘘早日成熟。
3.2.4 内瘘使用期间的护理
内瘘成熟期一般需要1～6个月，血流量超过600mL/min即可穿刺使用[5]。初次使用阶段，内瘘未完全发育成熟，血管壁较薄，易引起损伤、撕裂形成血肿并影响以后的使用。因此，应由经验丰富、技术熟练者进行操作。穿刺点宜选在肘窝处，以增加成功率，再选用普通静脉作回血通路，待内瘘成熟后再选合适穿刺点，要有计划地使用内瘘。在成熟的内瘘进行穿刺时，动脉穿刺点至少离开吻合口5cm以上。如果在同一条血管上穿刺两点分别作动脉和静脉时，两点距离必须≥10cm，以减少再循环，穿刺针选择16G为好，血流量从200ml/min开始。避免负压过大，针头附壁损害血管，待内瘘成熟后逐渐增加流量。血液透析开始后，加强巡视，密切观察穿刺点有无渗血，针头有无移位、脱出；观察血压变化，每半小时测量1次，防止低血压导致内瘘阻塞；观察血流量是否充足。血液透析结束后，用方纱卷放置于穿刺点上，保持方纱的纵轴与穿刺点的纵轴一致，轻按方纱卷，缓慢拔出针头，待针尖离开血管后，迅速加重力度，并用胶布固定，同时视个体因素决定是否使用松紧带，但压迫力度要以不出血且能触摸到血管搏动和震颤为宜。在拔针后半小时可拆除松紧带， 胶布拆除可稍后些。透析间期嘱患者每天检查内瘘血管的震颤及杂音情况，如发现搏动、震颤减弱，或有疼痛感觉等异常情况时，及时到医院就诊。
3.2.5 预防内瘘感染
透析室每天用紫外线消毒，室内安装空气净化器，并用消毒液拖地。做好卫生宣教，嘱患者保持穿刺点皮肤干净、干燥，如果需要淋浴及游泳时，要贴防水胶布。发现穿刺点红肿、硬结或患者自觉疼痛时，应及时更换穿刺点，并作相应处理。
4 小结
血液透析是尿毒症患者最常用和最重要的血液净化技术，而动静脉内瘘又是其血液透析的生命线，若动静脉内瘘闭塞，患者就要重建通路，这样既增加患者痛苦，又增加患者的经济负担。所以，护士要做好内瘘的早期护理和使用过程中内瘘的保护，并指导、督促患者保护内瘘，对维护动静脉内瘘的使用，保证患者血液透析质量具有积极的作用。
参考文献
[1] 王志刚.血液净化学[M].北京：科学技术出版社，1990.68～69.
[2] 王笑云.要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治[J].中国血液净化，2006，7：349.
[3] 许会兰，贾强.行动静脉造瘘术的护理需求调查分析[J].中国血液净化，2006，3：172.
[4] 王笑云.慢性血管通路选择和并发症防治[J].中国血液净化，2006，4：216.
[5] 郑 洁，赵慧颖.透析手册[M].第3版.北京：中信出版社，2004.75.