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[摘要]目的探讨钢板内固定失败的陈旧性孟氏骨折的治疗方法。方法采用记忆合金环抱钢板加髓内针固定尺骨治疗陈旧孟氏骨折15例。结果15例术后随访1.5年，按照Brogerg和Morrey疗效评估标准，优良率86.7％。结论记忆合金环抱钢板加髓内针固定是治疗陈旧性孟氏骨折的有效方法。
关键词：孟氏骨折 内固定 记忆合金
中图分类号：R683 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）04-0213-03
陈旧性盂氏骨折致上肢畸形及功能障碍，而手术失败的陈旧性孟氏骨折的治疗是临床上的难题。2008年10月~2011年6月本科治疗钢板内固定失败的陈旧性孟氏骨折 15例，取得了满意的效果。
1临床资料
1．1一般资料本组15例，男11例，女4例。年龄16~40岁，平均23岁。钢板松动12例，钢板断裂3例。骨折未愈合11例，畸形愈合4例。就诊距受伤时间最短1个月，最长者达11个月。所有病例均有不同程度屈伸肘受限和前臂旋转活动受限。其中桡神经深支损伤1例。
1．2手术方法采用Boyd切口，显露肱桡关节，上尺桡关节及尺骨骨折端，除去内固定钢板。清除肱桡关节、上尺桡关节间隙内瘢痕组织，探查并注意保留环状韧带。尺骨骨折畸形愈合者，在骨折处截骨，矫正成角畸形。延长尺骨至正常长度，并取自体骼骨块嵌入截骨间隙。不愈合者清除断端间瘢痕组织、硬化骨质，打通骨髓腔，延长尺骨使其恢复原来长度，断端间嵌入骨块植骨。选合适的髓内针行尺骨髓内固定。试行复位桡骨小头，术中屈伸肘关节，旋转前臂，枕骨小头不脱位，修整尺骨周围不平骨痂，取自体髂骨条植于尺骨骨折周围，再以记忆合金环抱钢板固定。环韧带损伤不严重，可直接缝合重建2例。切口内深筋膜及阔筋膜条重建8例；5例采用钢丝环套重建环状韧带。术后石膏固定屈肘90°前臂旋转中心位，3周去石膏练习活动。桡神经深支损伤1例，术中探查发现桡神经深支断裂并缺损4cm，取腓肠神经移植。
2结果
术后随访时间1～4年，平均1.5年，骨折全部愈合。根据Broberg和Morrey评估标准进行评定[1]。本组15例，优9例，良4例，可2例。优良率为86.7％。桡神经深支损伤1例，术后5个月桡神经功能逐渐恢复，12个月伸腕、伸指功能良好。
3讨论
3．1矫正畸形、延长固定尺骨陈旧性孟氏骨折尺骨都有不同程度短缩、成角畸形。矫正成角畸形并延长恢复尺骨正常长度是此手术成功的关键。本组15例都嵌入植骨延长尺骨。植骨块长度在1.5~2．5cm之间。术中肉眼，C型臂X光机下观察肱桡关节间隙应在2mm左右。固定后术中被动活动肘关节和旋转前臂，桡骨小头脱位或半脱位情况，说明尺骨延长不够，成角或旋转畸形未完全矫正，应做相应处理。
3．2固定尺骨方法的选择前臂的旋转活动由桡骨的自转和桡骨围绕尺骨的公转而完成。矫正尺骨成角畸形恢复尺骨对位和对线，采用可靠的固定方法，是尽早恢复肘关节活动及前臂旋转功能的保证。钢板，髓内针是固定尺骨的常用方法。本组病例15例都是初次手术应用钢板失败病例。由于钢板下骨质吸收、骨皮质变薄甚至造成尺骨髓腔外露。钢板周围不平骨痂，再加上原钢板螺钉钉道，骨折部位相当不坚固，已无法再用钢板作为固定材料。此时尺骨骨髓腔不规则，而单独髓内针固定，尺骨旋转不易控制，欠坚固，难以早期活动。记忆合金环抱钢板是固定尺桡骨骨折的方法。采用记忆合金环抱钢板髓腔外固定尺骨，髓内针髓腔内固定尺骨，克服了普通钢板或单一髓针固定的缺点。这样采用髓腔内、髓腔外双重固定的方法达到坚强固定的目的，为早期功能锻炼提供了条件。而且钢板环抱尺骨，植于尺骨周围骨条不移位。环抱钢板的持续加压作用，固定可靠不易松动，有利于骨折愈合。本组15例采用记忆合金环抱钢板加髓内针双重固定尺骨，骨折全部愈合。
3．3记忆合金环抱钢板固定尺骨局限性在靠近肘关节处，由于尺骨远近端粗细相差较大，以及上尺桡关节的阻挡，应防止环抱钢板松动及滑脱。靠近肘关节处尺骨骨折，应选用远近端不同直径的记忆合金环抱钢板固定，以适应尺骨的形状。
3．4保留桡骨小头对成人陈旧性孟氏骨折尤其长时间的桡骨小头脱位，多数作者主张尺骨畸形矫正后行桡骨小头切除以改善前臂旋转功能。桡骨小头切除后出现肘关节生物力学方面改变而导致腕、肘关节和前臂功能异常[2]。由于肱尺关节载荷紊乱及纵轴失稳引起远期并发症包括肘外翻、迟发性尺神经炎，下尺桡关节脱位等[3]。本组15例，均保留了桡骨小头，时间最长达11个月，都取得了满意的效果。所以，陈旧性孟氏骨折，只要肱桡关节软骨面无严重损伤或破坏，都应保留桡骨小头，以避免远期并发症。
3．5重建环状韧带环状韧带对维持桡骨小头的位置起重要作用。对其修复重建是手术治疗孟氏骨折的重要步骤之一。陈旧性孟氏骨折修复环状韧带可采用多种方法。环状韧带损伤不严重可直接缝合修复。对于环状韧带损伤严重无法直接缝合修复者，采用带蒂深筋膜条作为重建材料，具有同一切口内取材和操作简单的优点，为带血供的筋膜条移位重建，有利于愈合。切口内深筋膜不完整，可用阔筋膜条重建。若带蒂深筋膜条或阔筋膜条强度不够时，可用可吸收缝线加强。钢丝环法套法不受材料限制，是简单有效的方法。笔者认为防止桡骨小头脱位的关键不是环状韧带力量的大小。而在于矫正尺骨短缩或成角畸形，恢复尺骨正常的解剖关系，才能防止桡骨小头脱位。
3. 6在功能恢复中，以前臂旋转功能丧失为主，这与复位后患肢多固定于旋后位有关。Tawse报告，术后采用伸肘旋后位固定，则前臂旋前功能损失最大。而我们认为术后前臂中立位固定法，旋转功能受影响最小。桡神经深支受到桡骨头的挤压无疑是其受损的主要原因，这种挤压伤大多可以恢复。3个月内仍未恢复者，可行桡神经深支探查术，必要时行肌转位术。
参考文献
[1] Broberg MA，Morrey BP．Results Of treatment of fracture—dislocations of the elbow．ClinOrthop，1987，(216)：109～119．
[2] 徐晓峰，沈铁城，刘锦波，等．成人创伤性孤立桡骨头脱位［J］．中华骨科杂志，2000，20(2)：85～87．
[3] 吴其常，张国栋，王春禹，等．前臂完整性与尺桡骨的生物力学变化［J］．中国矫形外科杂志，1999，6(7)：508～511．
关键词：孟氏骨折 内固定 记忆合金
中图分类号：R683 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）04-0213-03
陈旧性盂氏骨折致上肢畸形及功能障碍，而手术失败的陈旧性孟氏骨折的治疗是临床上的难题。2008年10月~2011年6月本科治疗钢板内固定失败的陈旧性孟氏骨折 15例，取得了满意的效果。
1临床资料
1．1一般资料本组15例，男11例，女4例。年龄16~40岁，平均23岁。钢板松动12例，钢板断裂3例。骨折未愈合11例，畸形愈合4例。就诊距受伤时间最短1个月，最长者达11个月。所有病例均有不同程度屈伸肘受限和前臂旋转活动受限。其中桡神经深支损伤1例。
1．2手术方法采用Boyd切口，显露肱桡关节，上尺桡关节及尺骨骨折端，除去内固定钢板。清除肱桡关节、上尺桡关节间隙内瘢痕组织，探查并注意保留环状韧带。尺骨骨折畸形愈合者，在骨折处截骨，矫正成角畸形。延长尺骨至正常长度，并取自体骼骨块嵌入截骨间隙。不愈合者清除断端间瘢痕组织、硬化骨质，打通骨髓腔，延长尺骨使其恢复原来长度，断端间嵌入骨块植骨。选合适的髓内针行尺骨髓内固定。试行复位桡骨小头，术中屈伸肘关节，旋转前臂，枕骨小头不脱位，修整尺骨周围不平骨痂，取自体髂骨条植于尺骨骨折周围，再以记忆合金环抱钢板固定。环韧带损伤不严重，可直接缝合重建2例。切口内深筋膜及阔筋膜条重建8例；5例采用钢丝环套重建环状韧带。术后石膏固定屈肘90°前臂旋转中心位，3周去石膏练习活动。桡神经深支损伤1例，术中探查发现桡神经深支断裂并缺损4cm，取腓肠神经移植。
2结果
术后随访时间1～4年，平均1.5年，骨折全部愈合。根据Broberg和Morrey评估标准进行评定[1]。本组15例，优9例，良4例，可2例。优良率为86.7％。桡神经深支损伤1例，术后5个月桡神经功能逐渐恢复，12个月伸腕、伸指功能良好。
3讨论
3．1矫正畸形、延长固定尺骨陈旧性孟氏骨折尺骨都有不同程度短缩、成角畸形。矫正成角畸形并延长恢复尺骨正常长度是此手术成功的关键。本组15例都嵌入植骨延长尺骨。植骨块长度在1.5~2．5cm之间。术中肉眼，C型臂X光机下观察肱桡关节间隙应在2mm左右。固定后术中被动活动肘关节和旋转前臂，桡骨小头脱位或半脱位情况，说明尺骨延长不够，成角或旋转畸形未完全矫正，应做相应处理。
3．2固定尺骨方法的选择前臂的旋转活动由桡骨的自转和桡骨围绕尺骨的公转而完成。矫正尺骨成角畸形恢复尺骨对位和对线，采用可靠的固定方法，是尽早恢复肘关节活动及前臂旋转功能的保证。钢板，髓内针是固定尺骨的常用方法。本组病例15例都是初次手术应用钢板失败病例。由于钢板下骨质吸收、骨皮质变薄甚至造成尺骨髓腔外露。钢板周围不平骨痂，再加上原钢板螺钉钉道，骨折部位相当不坚固，已无法再用钢板作为固定材料。此时尺骨骨髓腔不规则，而单独髓内针固定，尺骨旋转不易控制，欠坚固，难以早期活动。记忆合金环抱钢板是固定尺桡骨骨折的方法。采用记忆合金环抱钢板髓腔外固定尺骨，髓内针髓腔内固定尺骨，克服了普通钢板或单一髓针固定的缺点。这样采用髓腔内、髓腔外双重固定的方法达到坚强固定的目的，为早期功能锻炼提供了条件。而且钢板环抱尺骨，植于尺骨周围骨条不移位。环抱钢板的持续加压作用，固定可靠不易松动，有利于骨折愈合。本组15例采用记忆合金环抱钢板加髓内针双重固定尺骨，骨折全部愈合。
3．3记忆合金环抱钢板固定尺骨局限性在靠近肘关节处，由于尺骨远近端粗细相差较大，以及上尺桡关节的阻挡，应防止环抱钢板松动及滑脱。靠近肘关节处尺骨骨折，应选用远近端不同直径的记忆合金环抱钢板固定，以适应尺骨的形状。
3．4保留桡骨小头对成人陈旧性孟氏骨折尤其长时间的桡骨小头脱位，多数作者主张尺骨畸形矫正后行桡骨小头切除以改善前臂旋转功能。桡骨小头切除后出现肘关节生物力学方面改变而导致腕、肘关节和前臂功能异常[2]。由于肱尺关节载荷紊乱及纵轴失稳引起远期并发症包括肘外翻、迟发性尺神经炎，下尺桡关节脱位等[3]。本组15例，均保留了桡骨小头，时间最长达11个月，都取得了满意的效果。所以，陈旧性孟氏骨折，只要肱桡关节软骨面无严重损伤或破坏，都应保留桡骨小头，以避免远期并发症。
3．5重建环状韧带环状韧带对维持桡骨小头的位置起重要作用。对其修复重建是手术治疗孟氏骨折的重要步骤之一。陈旧性孟氏骨折修复环状韧带可采用多种方法。环状韧带损伤不严重可直接缝合修复。对于环状韧带损伤严重无法直接缝合修复者，采用带蒂深筋膜条作为重建材料，具有同一切口内取材和操作简单的优点，为带血供的筋膜条移位重建，有利于愈合。切口内深筋膜不完整，可用阔筋膜条重建。若带蒂深筋膜条或阔筋膜条强度不够时，可用可吸收缝线加强。钢丝环法套法不受材料限制，是简单有效的方法。笔者认为防止桡骨小头脱位的关键不是环状韧带力量的大小。而在于矫正尺骨短缩或成角畸形，恢复尺骨正常的解剖关系，才能防止桡骨小头脱位。
3. 6在功能恢复中，以前臂旋转功能丧失为主，这与复位后患肢多固定于旋后位有关。Tawse报告，术后采用伸肘旋后位固定，则前臂旋前功能损失最大。而我们认为术后前臂中立位固定法，旋转功能受影响最小。桡神经深支受到桡骨头的挤压无疑是其受损的主要原因，这种挤压伤大多可以恢复。3个月内仍未恢复者，可行桡神经深支探查术，必要时行肌转位术。
参考文献
[1] Broberg MA，Morrey BP．Results Of treatment of fracture—dislocations of the elbow．ClinOrthop，1987，(216)：109～119．
[2] 徐晓峰，沈铁城，刘锦波，等．成人创伤性孤立桡骨头脱位［J］．中华骨科杂志，2000，20(2)：85～87．
[3] 吴其常，张国栋，王春禹，等．前臂完整性与尺桡骨的生物力学变化［J］．中国矫形外科杂志，1999，6(7)：508～511．