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【摘 要】目的：观察慢性心力衰竭病人运动训练对健康状态的影响。方法：采用多中心随机化对照研究设计，2004年1月～2009年12月，2335例病情稳定心力衰竭及左心室射血分數≤35%的门诊病人纳入研究。其中1175例（A组）给予常规干预和有氧运动训练，1160例（B组）仅给予常规干预。结果：平均随访时间2.5年，3个月时，A组KCCQ总分改善（平均5.21，95%CI4.42-6.00）明显优于B组 （3.28； 95%CI2.48-4.09）；A组较B组增加1.93（95%CI0.84-3.01）（P<0.001）。3个月后，各组的KCCQ评分未见进一步显著改善（P=0.85），但A组的KCCQ总分持续优于B组（P<0.001）。KCCQ分量表结果两组相似。结论：运动训练可早期而持续地改善慢性心力衰竭病人的健康状态。
【关键词】慢性心力衰竭；运动训练；健康状态；生活质量
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0562-02
为了进一步了解运动训练对慢性心力衰竭病人健康状态的影响，本研究采用多中心随机化对照研究设计，于2004年1月～2009年12月的2335例病情稳定心力衰竭及左心室射血分数≤35%的门诊病人进行观察。
1 资料和方法
1.1 病人选择 入选标准：年龄≥18岁；性别不限；符合慢性心力衰竭诊断标准；左心室射血分数≤35%；NYHA心力衰竭功能分级II～ IV 级；愿意参与研究并能完成整个研究过程。排除标准：不能参加运动训练；已经进行定期运动；6周前曾经出现过重大心血管事件。所有病人知情同意。
1.2 分组 病人采取1：1随机化分组方法。A组：给予最佳药物治疗和有氧运动训练；B组：给予最佳药物治疗和定期体力活动。运动训练共为36节有氧运动训练（步行、蹬车，等），每周3次，要求达到心率储备的60%～70%，此后给予家庭为主强度相同的训练，每周5次。
1.3 病人自报告式测验 应用KCCQ测验病人的健康状态。KCCQ为23条自管理疾病特有问卷[1]，包括总体评分和分量表评分，分量表分别为生理活动限制，症状，生活质量，社会活动限制等。KCCQ评分为0～100，分值越高表明健康状态越好。分别于入组时、3、6、9、12个月，2、3、4年时进行测验。
1.4 统计学分析 统计学软件为SPSS16.0。取P<0.05。计量资料采用平均值表示，计数资料采用频数或率表示。
2 结果
两组病人的基本特征相似，KCCQ评分基础值组间比较差异无统计学意义。KCCQ症状稳定性量表评分A组为54±18，B组为54±18，提示两组病人入组时病情均相对稳定。随访时间中位值为2.5年（表1）。
2.1 运动训练和病人报告健康状态 经心力衰竭病因校正后，3个月时A组病人的KCCQ总分较基础值改善5.21，B组则为3.28；A组较B组增加1.93 （95% CI， 0.84 -3.01） （ P <0.001）。此现象持续于整个研究期（P<0.001）；3个月后两组的KCCQ评分差异无统计学意义（P=0.85）。而年龄（P=0.44）、性别（P=0.26）、HYNA分级（P=0.61）、心力衰竭病因（P=0.75）、左室射血分数（P=0.06）、血管重建（P=0.84）、心肌梗死病史（P=0.08）、有的（P=0.24）、社会支持（P=0.32）、KCCQ基础值（P=0.25）等则无交互影响。
KCCQ 分量表中，对总分有显著影响的是生理功能限制（P<0.001）、症状（P=0.02）、生活质量（P=0.004）、社会限制（P=0.02）。这4个分量表，A组较B组呈现早期的更显著改善（生理功能限制：A组较B组改善值增大2.30，P<0.001；症状：1.52，P<0.001；生活质量：1.63，P=0.02；社会限制：1.79，P=0.02）；3个月后，两组病人呈现相似的轻微的生理功能评分的减低（A组0.05，B组0.06，P=0.84），生活质量稍有增加（A组0.094，B组0.078，P=0.60）；症状（P=0.91）或社会限制评分则无显著变化。
2.2 运动训练与获益病人比例 事后分析显示，A组54%（n=634，95%CI51%～56%）、B组29%（n=336，95%CI26%～31%）的病人KCCQ总分改善≥5（P<0.001）。12个月时A组 53% （n = 623； 95% CI50%～ 56%） 、B组33% （n = 383， 95% CI30%～ 35%） KCCQ总分改善具有临床意义（P<0.001）。
2.3 KCCQ与生理结局之间的关系 KCCQ总分由基础值到12个月变化值与心肺运动试验时间变化 （r = 0.28； P<0.001）、最大氧耗 （r = 0.21； P<0.001）、6-min步行距离（ r = 0.18；P<0.001） 之间相关。基于这些关系，KCCQ总分变化5分的病人其运动时间变化1.7-min，最大氧耗变化1.4-mL/（min×kg），步行距离变化49.7-m。
3 讨论
本研究中以KCCQ改善评价心力衰竭病人健康状态，A组病人3 个月时较B组呈现更显著的改善。这一改善持续整个随访期间，不仅表现在总分，各分量表也呈现相似的变化，包括生理限制、症状、生活质量及社会限制等。本研究病人为心力衰竭NYHA分级II～IV级大样本长期观察，评价运动训练对病人生活质量和健康状态的影响。运动训练的心力衰竭病人早期即显示KCCQ评分的改善，包括生理和症状分量表。这些结果与先前的一些研究[2，3]结果不同，先前的一些研究未发现运动对心力衰竭病人有益。
总之，本研究结果提示心力衰竭病人进行运动训练可显著改善病人健康状态，与运动训练相关的健康状态改善发生于运动训练早期，而持续地家庭运动有助于健康状态改善的维持。
参考文献：
[1] 12. O’Connor CM， Whellan DJ， Lee KL， et al； for the HF-ACTION Investigators. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure：HF-ACTION randomized controlled trial[J]. JAMA . 2009；301（14）：1439-1450.
[2] Gary RA， Sueta CA， Dougherty M， et al. Home-based exercise improves functional performance and quality of life in women with diastolic heart failure[J].Heart Lung . 2004；33（4）：210-218.
[3] Rees K， Taylor RS， Singh S， et al.Exercise based rehabilitation for heart failure[J]. Cochrane Database Syst Rev. 2004；（3）：CD003331.
【关键词】慢性心力衰竭；运动训练；健康状态；生活质量
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0562-02
为了进一步了解运动训练对慢性心力衰竭病人健康状态的影响，本研究采用多中心随机化对照研究设计，于2004年1月～2009年12月的2335例病情稳定心力衰竭及左心室射血分数≤35%的门诊病人进行观察。
1 资料和方法
1.1 病人选择 入选标准：年龄≥18岁；性别不限；符合慢性心力衰竭诊断标准；左心室射血分数≤35%；NYHA心力衰竭功能分级II～ IV 级；愿意参与研究并能完成整个研究过程。排除标准：不能参加运动训练；已经进行定期运动；6周前曾经出现过重大心血管事件。所有病人知情同意。
1.2 分组 病人采取1：1随机化分组方法。A组：给予最佳药物治疗和有氧运动训练；B组：给予最佳药物治疗和定期体力活动。运动训练共为36节有氧运动训练（步行、蹬车，等），每周3次，要求达到心率储备的60%～70%，此后给予家庭为主强度相同的训练，每周5次。
1.3 病人自报告式测验 应用KCCQ测验病人的健康状态。KCCQ为23条自管理疾病特有问卷[1]，包括总体评分和分量表评分，分量表分别为生理活动限制，症状，生活质量，社会活动限制等。KCCQ评分为0～100，分值越高表明健康状态越好。分别于入组时、3、6、9、12个月，2、3、4年时进行测验。
1.4 统计学分析 统计学软件为SPSS16.0。取P<0.05。计量资料采用平均值表示，计数资料采用频数或率表示。
2 结果
两组病人的基本特征相似，KCCQ评分基础值组间比较差异无统计学意义。KCCQ症状稳定性量表评分A组为54±18，B组为54±18，提示两组病人入组时病情均相对稳定。随访时间中位值为2.5年（表1）。
2.1 运动训练和病人报告健康状态 经心力衰竭病因校正后，3个月时A组病人的KCCQ总分较基础值改善5.21，B组则为3.28；A组较B组增加1.93 （95% CI， 0.84 -3.01） （ P <0.001）。此现象持续于整个研究期（P<0.001）；3个月后两组的KCCQ评分差异无统计学意义（P=0.85）。而年龄（P=0.44）、性别（P=0.26）、HYNA分级（P=0.61）、心力衰竭病因（P=0.75）、左室射血分数（P=0.06）、血管重建（P=0.84）、心肌梗死病史（P=0.08）、有的（P=0.24）、社会支持（P=0.32）、KCCQ基础值（P=0.25）等则无交互影响。
KCCQ 分量表中，对总分有显著影响的是生理功能限制（P<0.001）、症状（P=0.02）、生活质量（P=0.004）、社会限制（P=0.02）。这4个分量表，A组较B组呈现早期的更显著改善（生理功能限制：A组较B组改善值增大2.30，P<0.001；症状：1.52，P<0.001；生活质量：1.63，P=0.02；社会限制：1.79，P=0.02）；3个月后，两组病人呈现相似的轻微的生理功能评分的减低（A组0.05，B组0.06，P=0.84），生活质量稍有增加（A组0.094，B组0.078，P=0.60）；症状（P=0.91）或社会限制评分则无显著变化。
2.2 运动训练与获益病人比例 事后分析显示，A组54%（n=634，95%CI51%～56%）、B组29%（n=336，95%CI26%～31%）的病人KCCQ总分改善≥5（P<0.001）。12个月时A组 53% （n = 623； 95% CI50%～ 56%） 、B组33% （n = 383， 95% CI30%～ 35%） KCCQ总分改善具有临床意义（P<0.001）。
2.3 KCCQ与生理结局之间的关系 KCCQ总分由基础值到12个月变化值与心肺运动试验时间变化 （r = 0.28； P<0.001）、最大氧耗 （r = 0.21； P<0.001）、6-min步行距离（ r = 0.18；P<0.001） 之间相关。基于这些关系，KCCQ总分变化5分的病人其运动时间变化1.7-min，最大氧耗变化1.4-mL/（min×kg），步行距离变化49.7-m。
3 讨论
本研究中以KCCQ改善评价心力衰竭病人健康状态，A组病人3 个月时较B组呈现更显著的改善。这一改善持续整个随访期间，不仅表现在总分，各分量表也呈现相似的变化，包括生理限制、症状、生活质量及社会限制等。本研究病人为心力衰竭NYHA分级II～IV级大样本长期观察，评价运动训练对病人生活质量和健康状态的影响。运动训练的心力衰竭病人早期即显示KCCQ评分的改善，包括生理和症状分量表。这些结果与先前的一些研究[2，3]结果不同，先前的一些研究未发现运动对心力衰竭病人有益。
总之，本研究结果提示心力衰竭病人进行运动训练可显著改善病人健康状态，与运动训练相关的健康状态改善发生于运动训练早期，而持续地家庭运动有助于健康状态改善的维持。
参考文献：
[1] 12. O’Connor CM， Whellan DJ， Lee KL， et al； for the HF-ACTION Investigators. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure：HF-ACTION randomized controlled trial[J]. JAMA . 2009；301（14）：1439-1450.
[2] Gary RA， Sueta CA， Dougherty M， et al. Home-based exercise improves functional performance and quality of life in women with diastolic heart failure[J].Heart Lung . 2004；33（4）：210-218.
[3] Rees K， Taylor RS， Singh S， et al.Exercise based rehabilitation for heart failure[J]. Cochrane Database Syst Rev. 2004；（3）：CD003331.