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摘 要：目的 探讨进口钛网钛钉在颅骨缺损修补成形术的临床疗效。方法 运用美国及意大利生产的三维钛网、钛钉进行择期颅骨缺损修补成形术120例。结果 本组98例患者术后恢复良好，17例皮下积液，2例脑内血肿， 2例癫痫，1例1年后因头皮血运差，修补材料外露拆除修补材料，无术后切口感染和植入材料排斥反应现象发生。结论 钛网及钛钉术中塑形方便，不需处理骨窗即可固定，且并发症少，术后不影响CT、MRI、脑电图、X线等检查。易塑形，修补后外形与健侧对称，坚固且易固定，手感良好，均匀美观。
关键词 ：颅骨缺损 颅骨修补材料 钛网钛钉
中图分类号：R651.1 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）6-199-02
随着标准化大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的推广和应用，临床中出现越来越多的大面积颅骨缺损的病例，患者可能出现额颞顶大面积颅骨缺损引起的颅骨缺损综合征、脑组织再损伤及容貌变形等，因此及时修补颅骨缺损是十分必要的。我院神经外科自2007年10月—2012年10月共收治颅骨缺损患者160例，其中120例行三维钛网颅骨成形术，取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共120例，男76例，女44例，年龄7～62岁，平均34岁。缺损原因：去骨瓣减压术后100例，凹陷性粉碎性骨折15例，骨瘤术后5例。颅骨缺损部位：额部10例，额颞部12例，颞顶部16例，额颞顶部60例，双侧额颞顶部10例，枕顶部12例，缺损面积最大12 cm×14 cm，最小3 cm×4 cm。
1.2修补材料 修补材料选自美国或意大利产的三维钛网、钛螺钉，术前常规塑形或电脑三维塑形、高温消毒。
1.3 手术时机 颅骨缺损后3个月～1年，平均4.3个月。骨窗部位压力不高，局部无感染、溃疡、皮肤缺损等。
1.4 手术方法 术前行颅骨CT薄层扫描及三维重建，采用三维钛网数字化成形订制钛网。术前钛网高压消毒后备用。手术均在气管插管静脉复合麻醉下进行，经原手术切口入路，自假膜层游离皮瓣，充分显露骨窗边缘，彻底止血后，用钛网覆盖骨窗，钛钉固定钛网，分层缝合头皮，皮下留置引流管一根，加压包扎。术后常规预防感染治疗，48h内拔除引流管，术后7～9 d拆线。
2 结果
98例患者术后恢复良好，17例皮下积液，2例脑内血肿， 2例癫痫，1例1年后因头皮血运差，修补材料外露拆除修补材料，无术后切口感染和植入材料排斥反应现象发生。
3 讨论
临床上各种原因所致的颅骨缺损十分常见，颅骨缺损修补成形已成为神经外科医生的共识。去骨瓣减压术能够有效降低颅内压，减少对脑干生命中枢的压迫。各国的颅脑创伤救治指南一般推荐以去骨瓣减压术作为治疗恶性高颅压的二线方法中的首选手段[1]，手术仍以传统去骨瓣减压或标准大骨瓣减压为主。尽管去骨瓣减压术后早期能达到降低颅内压的目的，并增加减压侧的脑灌注压和脑血流；但由于失去骨瓣的支撑，大气压的作用使颅内，尤其是去骨瓣侧脑脊液循环动力学紊乱和脑血流灌注压下降，脑组织因体位改变重力作用致脑室扩大变形，导致大脑代谢紊乱造成潜在的脑组织功能损害[2]，造成患者出现trephined综合征。
3.1 手术适应证 对直径在3cm以内的骨缺损一般无需修补。一般直径>3 cm的颅骨缺损都应考虑颅骨修补术，尤其重要功能区的颅骨缺损易引起神经功能障碍，额眶部颅骨缺损严重影响患者的外观均宜施行颅骨成形术。大面积颅骨缺损不仅改变了颅腔内正常压力和颅内血液及脑脊液循环，而且打破了颅内原有的生理平衡，从而形成外伤性脑积水、脑膨出等并发症。颅骨修补术禁忌症：局部头皮有感染者，颅内存在感染灶致颅内压增高者，缺损区头皮薄者，全身状况差者，神经缺损严重、生活不能自理者[3]。
3.2 手术的时机 一般在首次手术后3～6个月进行手术，此时假膜层形成，沿假膜层游离皮瓣可以减少术中出血、避免撕破硬脑膜，降低术后并发症的产生。有创伤感染者，需创伤愈合1年后施行[4]。
3.3 修补材料 三维钛网是目前较好的颅骨修补材料，有良好的生物相容性和强度，不老化、比重轻、磁场内不磁化，术后不影响CT、MRI、脑电图、X线等检查。易塑形，修补后外形与健侧对称，坚固且易固定。通过三维成像建立颅骨缺损的数字化信息，并数码冲床加压成形，能合理解决钛网适合患者的个性化设计及制作、抗压强度、网孔大小选择、如何与骨窗最佳结合等问题，使修补材料最大程度地符合生理解剖形态[5]。
3.4 颅骨修补手术技巧
3.4.1切口选择 如无血供障碍，原则上利用原手术切口下方有颅骨处切开头皮，如果原手术瘢痕位于颅骨缺损区内，通常能将皮肤挤拉到骨缘外再切皮。这种做法可以安全、快速地分辨出组织层次，避免损伤和过多出血。
3.4.2分离皮瓣 皮瓣自帽状腱膜下层及颞肌下分离，应保留一定厚度的皮瓣。硬脑膜完整者分离皮瓣比较容易，如果硬脑膜切开后未作硬脑膜减张缝合，脑表面仅为纤维组织层，操作时应小心，一旦出现脑脊液漏则严密缝合，如有修补困难应用肌膜或骨膜覆盖漏口，边缘用生物胶粘贴固定。在颞区，为了避免损伤脑组织，不必勉强在脑表面分离颞肌，可以将颞肌剖为两层，钛网置于颞肌之间。
3.4.3术区止血 粘连的瘢痕组织中，新生的毛细血管丰富，分离后创面可能广泛出血。首先使用双极电凝器止血，止血时输出功率不宜过大，同时应避免反复电凝，过于灼烧会使软组织坏死，容易感染。而且硬脑膜不完整时，也容易损伤脑表面，后采用压迫、双氧水冲洗、止血纱布贴敷等方法一般能使渗血停止。
3.5并发症防治 颅骨修补术后并发症主要有术后出血、感染、积液、颅骨固定材料松动、癫痫。如何预防其并发症，笔者认为应注意以下几点：（1）术中操作仔细、彻底止血、分离硬膜外与肌肉层的间隙。尽量避免造成硬膜破损，一旦硬膜破漏，有血性液体应立即探查硬膜下是否有脑组织损伤，确认无活动性出血后，立即严密缝合。本组两例脑内血肿患者均与术中分破硬膜有关.（2）手术严格遵循无菌操作，修补材料严格消毒灭菌，围术期合理选择抗生素预防感染。（3）术后切口用弹力绷带适当加压包扎可减少皮下积液的发生。少量皮下积液可自行吸收，积液过多时可予以适当负压吸引或反复多次穿刺抽吸，切口加压包扎即可痊愈。（4）颅骨材料的固定要牢靠。且必要时修补材料下面要悬吊硬脑膜，预防硬膜外积液等。
笔者认为，对颅骨缺损患者应严格掌握手术适应证与禁忌证，采用三维钛网或数字化成形的三维钛网修补颅骨缺损技术，由于手术操作简便，手术创伤少，手术时间缩短，术后并发症发生率低，术后恢复期缩短，该技术具有临床应用和推广价值。
参考文献：
[1] Bullock MR，Chesnut R，Clifton GL，et al. Management and prognosis of severe traumatic brain injury. Part1： Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma，2000，17（6）：451-533.
[2] Schaller B，Graf R，Sanada Y，et al. Hemodynamic and metabolic effects of decompressive hemicraniectomy in normal brain. An experimental PET-study in cats. Brain Res，2003，982（1）：31-37.
[3] 何生玲，潘淳，谭德瑜.颅骨修补术治疗颅骨缺损30例临床分析.右江医学，2009，37（1）：82-83.
[4] Matsuno A，Tanaka H，Iwamuro H，et al. Analyses of the factors influencing bone graft infection after delayed cranioplasty. Acta Neurochir（Wien），2006，148（5）：535-540.
[5]Dean D ， Min KJ ， Bond A. Computer aided design of large-format prefabricated cranial plates [J ] . J CraniofacSurg ， 2003 ， 4 （6） ：819-832.
关键词 ：颅骨缺损 颅骨修补材料 钛网钛钉
中图分类号：R651.1 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）6-199-02
随着标准化大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的推广和应用，临床中出现越来越多的大面积颅骨缺损的病例，患者可能出现额颞顶大面积颅骨缺损引起的颅骨缺损综合征、脑组织再损伤及容貌变形等，因此及时修补颅骨缺损是十分必要的。我院神经外科自2007年10月—2012年10月共收治颅骨缺损患者160例，其中120例行三维钛网颅骨成形术，取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共120例，男76例，女44例，年龄7～62岁，平均34岁。缺损原因：去骨瓣减压术后100例，凹陷性粉碎性骨折15例，骨瘤术后5例。颅骨缺损部位：额部10例，额颞部12例，颞顶部16例，额颞顶部60例，双侧额颞顶部10例，枕顶部12例，缺损面积最大12 cm×14 cm，最小3 cm×4 cm。
1.2修补材料 修补材料选自美国或意大利产的三维钛网、钛螺钉，术前常规塑形或电脑三维塑形、高温消毒。
1.3 手术时机 颅骨缺损后3个月～1年，平均4.3个月。骨窗部位压力不高，局部无感染、溃疡、皮肤缺损等。
1.4 手术方法 术前行颅骨CT薄层扫描及三维重建，采用三维钛网数字化成形订制钛网。术前钛网高压消毒后备用。手术均在气管插管静脉复合麻醉下进行，经原手术切口入路，自假膜层游离皮瓣，充分显露骨窗边缘，彻底止血后，用钛网覆盖骨窗，钛钉固定钛网，分层缝合头皮，皮下留置引流管一根，加压包扎。术后常规预防感染治疗，48h内拔除引流管，术后7～9 d拆线。
2 结果
98例患者术后恢复良好，17例皮下积液，2例脑内血肿， 2例癫痫，1例1年后因头皮血运差，修补材料外露拆除修补材料，无术后切口感染和植入材料排斥反应现象发生。
3 讨论
临床上各种原因所致的颅骨缺损十分常见，颅骨缺损修补成形已成为神经外科医生的共识。去骨瓣减压术能够有效降低颅内压，减少对脑干生命中枢的压迫。各国的颅脑创伤救治指南一般推荐以去骨瓣减压术作为治疗恶性高颅压的二线方法中的首选手段[1]，手术仍以传统去骨瓣减压或标准大骨瓣减压为主。尽管去骨瓣减压术后早期能达到降低颅内压的目的，并增加减压侧的脑灌注压和脑血流；但由于失去骨瓣的支撑，大气压的作用使颅内，尤其是去骨瓣侧脑脊液循环动力学紊乱和脑血流灌注压下降，脑组织因体位改变重力作用致脑室扩大变形，导致大脑代谢紊乱造成潜在的脑组织功能损害[2]，造成患者出现trephined综合征。
3.1 手术适应证 对直径在3cm以内的骨缺损一般无需修补。一般直径>3 cm的颅骨缺损都应考虑颅骨修补术，尤其重要功能区的颅骨缺损易引起神经功能障碍，额眶部颅骨缺损严重影响患者的外观均宜施行颅骨成形术。大面积颅骨缺损不仅改变了颅腔内正常压力和颅内血液及脑脊液循环，而且打破了颅内原有的生理平衡，从而形成外伤性脑积水、脑膨出等并发症。颅骨修补术禁忌症：局部头皮有感染者，颅内存在感染灶致颅内压增高者，缺损区头皮薄者，全身状况差者，神经缺损严重、生活不能自理者[3]。
3.2 手术的时机 一般在首次手术后3～6个月进行手术，此时假膜层形成，沿假膜层游离皮瓣可以减少术中出血、避免撕破硬脑膜，降低术后并发症的产生。有创伤感染者，需创伤愈合1年后施行[4]。
3.3 修补材料 三维钛网是目前较好的颅骨修补材料，有良好的生物相容性和强度，不老化、比重轻、磁场内不磁化，术后不影响CT、MRI、脑电图、X线等检查。易塑形，修补后外形与健侧对称，坚固且易固定。通过三维成像建立颅骨缺损的数字化信息，并数码冲床加压成形，能合理解决钛网适合患者的个性化设计及制作、抗压强度、网孔大小选择、如何与骨窗最佳结合等问题，使修补材料最大程度地符合生理解剖形态[5]。
3.4 颅骨修补手术技巧
3.4.1切口选择 如无血供障碍，原则上利用原手术切口下方有颅骨处切开头皮，如果原手术瘢痕位于颅骨缺损区内，通常能将皮肤挤拉到骨缘外再切皮。这种做法可以安全、快速地分辨出组织层次，避免损伤和过多出血。
3.4.2分离皮瓣 皮瓣自帽状腱膜下层及颞肌下分离，应保留一定厚度的皮瓣。硬脑膜完整者分离皮瓣比较容易，如果硬脑膜切开后未作硬脑膜减张缝合，脑表面仅为纤维组织层，操作时应小心，一旦出现脑脊液漏则严密缝合，如有修补困难应用肌膜或骨膜覆盖漏口，边缘用生物胶粘贴固定。在颞区，为了避免损伤脑组织，不必勉强在脑表面分离颞肌，可以将颞肌剖为两层，钛网置于颞肌之间。
3.4.3术区止血 粘连的瘢痕组织中，新生的毛细血管丰富，分离后创面可能广泛出血。首先使用双极电凝器止血，止血时输出功率不宜过大，同时应避免反复电凝，过于灼烧会使软组织坏死，容易感染。而且硬脑膜不完整时，也容易损伤脑表面，后采用压迫、双氧水冲洗、止血纱布贴敷等方法一般能使渗血停止。
3.5并发症防治 颅骨修补术后并发症主要有术后出血、感染、积液、颅骨固定材料松动、癫痫。如何预防其并发症，笔者认为应注意以下几点：（1）术中操作仔细、彻底止血、分离硬膜外与肌肉层的间隙。尽量避免造成硬膜破损，一旦硬膜破漏，有血性液体应立即探查硬膜下是否有脑组织损伤，确认无活动性出血后，立即严密缝合。本组两例脑内血肿患者均与术中分破硬膜有关.（2）手术严格遵循无菌操作，修补材料严格消毒灭菌，围术期合理选择抗生素预防感染。（3）术后切口用弹力绷带适当加压包扎可减少皮下积液的发生。少量皮下积液可自行吸收，积液过多时可予以适当负压吸引或反复多次穿刺抽吸，切口加压包扎即可痊愈。（4）颅骨材料的固定要牢靠。且必要时修补材料下面要悬吊硬脑膜，预防硬膜外积液等。
笔者认为，对颅骨缺损患者应严格掌握手术适应证与禁忌证，采用三维钛网或数字化成形的三维钛网修补颅骨缺损技术，由于手术操作简便，手术创伤少，手术时间缩短，术后并发症发生率低，术后恢复期缩短，该技术具有临床应用和推广价值。
参考文献：
[1] Bullock MR，Chesnut R，Clifton GL，et al. Management and prognosis of severe traumatic brain injury. Part1： Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma，2000，17（6）：451-533.
[2] Schaller B，Graf R，Sanada Y，et al. Hemodynamic and metabolic effects of decompressive hemicraniectomy in normal brain. An experimental PET-study in cats. Brain Res，2003，982（1）：31-37.
[3] 何生玲，潘淳，谭德瑜.颅骨修补术治疗颅骨缺损30例临床分析.右江医学，2009，37（1）：82-83.
[4] Matsuno A，Tanaka H，Iwamuro H，et al. Analyses of the factors influencing bone graft infection after delayed cranioplasty. Acta Neurochir（Wien），2006，148（5）：535-540.
[5]Dean D ， Min KJ ， Bond A. Computer aided design of large-format prefabricated cranial plates [J ] . J CraniofacSurg ， 2003 ， 4 （6） ：819-832.