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摘 要: 目的：探讨膝关节镜监视下治疗胫骨平台骨折的方法，以获得更好的治疗效果。结论：膝关节镜监视下治疗胫骨平台骨折，既可以修复关节面的平整、清除关节内游离体，又可以了解半月板及交叉韧带损伤的程度，便于早期处理, 减少创伤性骨关节炎的发生。
关键词: 胫骨平台骨折 膝关节损伤 关节镜检查
资料与方法
2000年9月以来我科对21例胫骨平台骨折患者在膝关节镜监视下进行手术治疗，男13例，女8例，平均年龄41.5岁，骨折类型按schatzker分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ型8例，Ⅳ型4例。
术前准备：摄膝关节正侧位X线片、膝关节应力位X线片及膝关节CT平扫，必要时行膝关节MRI检查，按schatzker分类，注意有无侧副韧带、腓骨小头骨折、腓总神经损伤及腘动静脉损伤。
手术方法：手术在连续硬膜外麻醉下进行，患者取仰卧位，大腿上段上气囊止血带。患者置于股骨固定架上，关节镜入路采用前外侧(AL)，前内侧(AM)入口，置于关节间隙上方约2cm处，以便能向下看到胫骨平台，然后检查骨折移位及关节内附件损伤情况，全面评估对关节内损伤，术中用滑膜刨刀刨削吸引或蓝钳清除骨折间隙的凝血块和纤维等物质，祛除胫骨平台骨折细小游离骨块及软骨碎片，如果半月板嵌入骨折部位，可用探针将其钩出，通过关节腔外胫骨上端小的皮质骨窗撬拨复位，通过前交叉韧带在胫骨平台骨折的导向作用，镜下定位塌陷的骨折块，以便将1枚克氏针插入移位的骨折块内，然后骨折块可通过带套管的挤压器将其抬高，可经关节镜准确观察到复位情况，所形成的骨缺损可用自体或异体骨填充，用两枚平行骨螺钉或支撑钢板固定。破裂的半月板在关节镜下用刨刀或等离子刀行次全切除、修理成型或全切术，撕裂的半月板若在红区或前后角处可在关节镜下缝合修补。松弛的交叉韧带行紧缩术，生理盐水反复冲洗切口及关节腔至冲洗液清亮。
结 果
关节镜下显示8例骨折位于关节面的外围，有5例骨折区塌陷，3例髁间棘撕脱骨折，6例骨折线通过关节面的中央区，（4关节面塌陷），4例为SchatzkerIV骨折（劈裂移位0.5～1cm，塌陷移位0.8～1.2cm），复位后劈裂移位＜1mm 8例，移位1～2mm有4例，塌陷移位＜1mm 6例，劈裂和塌陷移位＜1mm 7例，1～2mm 2例，均符合复位标准。术中发现半月板前角撕裂5例，后角撕裂2例，体部挫断3例，部分断裂4例，完整7例，前交叉韧带后外侧束部分撕裂5例，后交叉韧带不全松弛2例，其中半月板全切除3例，缝合2例，部分切除修理成型8例，损伤的交叉韧带行紧缩术。
21例中17例获得随访，随访时间6～30个月，平均21.4个月。膝关节疼痛：11例无主诉疼痛，4例膝关节负重及活动时稍有不适，2例负重活动时感疼痛。膝关节活动度以最后随访的检查结果及我院规定为标准，10例完全达到健侧活动度为优，5例＞健侧75%为良，1例＞健侧50%为中，1例＜健侧50%为差，优良率88.2%。X线检查显示骨折对位对线良好，无迟缓愈合或不愈合，无明显畸形或创伤性关节炎表现。患者自我感觉满意15例，不满意1例，满意率94.1%。
讨 论
膝关节镜检查治疗虽然是一种侵袭性检查方法，但与传统切开复位手术相比，仍可称为一种微创技术。它具有切口小，关节内继发损伤小，直接观察关节内骨折复位和固定情况，能清除关节内异物及软骨碎片，检查半月板及交叉韧带损伤情况，并争取在镜下做清理修整，缝合或交叉韧带紧缩。
关节镜能直接观察关节面损伤情况，使关节内骨折块复位，减少创伤性关节炎发生，同时可明确是否伴有交叉韧带、半月板或软骨损伤，给予相应治疗，减少骨折愈合后膝关节功能障碍和膝关节不稳定的发生率。我们认为最佳手术时机为伤后7～10天，过早手术可因骨折端出血而影响关节镜下视野和操作，手术时间太晚，骨折周围血肿机化，膝关节囊及韧带挛缩或瘢痕粘连，将增大复位困难。伤后7～10天，关节内出血基本停止而骨折和韧带的愈合过程尚未开始，正是手术的最佳时机，当然，关节镜监视下复位和固定并不能替代所有的切开复位，而是对其有效的补充。
关键词: 胫骨平台骨折 膝关节损伤 关节镜检查
资料与方法
2000年9月以来我科对21例胫骨平台骨折患者在膝关节镜监视下进行手术治疗，男13例，女8例，平均年龄41.5岁，骨折类型按schatzker分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型5例，Ⅲ型8例，Ⅳ型4例。
术前准备：摄膝关节正侧位X线片、膝关节应力位X线片及膝关节CT平扫，必要时行膝关节MRI检查，按schatzker分类，注意有无侧副韧带、腓骨小头骨折、腓总神经损伤及腘动静脉损伤。
手术方法：手术在连续硬膜外麻醉下进行，患者取仰卧位，大腿上段上气囊止血带。患者置于股骨固定架上，关节镜入路采用前外侧(AL)，前内侧(AM)入口，置于关节间隙上方约2cm处，以便能向下看到胫骨平台，然后检查骨折移位及关节内附件损伤情况，全面评估对关节内损伤，术中用滑膜刨刀刨削吸引或蓝钳清除骨折间隙的凝血块和纤维等物质，祛除胫骨平台骨折细小游离骨块及软骨碎片，如果半月板嵌入骨折部位，可用探针将其钩出，通过关节腔外胫骨上端小的皮质骨窗撬拨复位，通过前交叉韧带在胫骨平台骨折的导向作用，镜下定位塌陷的骨折块，以便将1枚克氏针插入移位的骨折块内，然后骨折块可通过带套管的挤压器将其抬高，可经关节镜准确观察到复位情况，所形成的骨缺损可用自体或异体骨填充，用两枚平行骨螺钉或支撑钢板固定。破裂的半月板在关节镜下用刨刀或等离子刀行次全切除、修理成型或全切术，撕裂的半月板若在红区或前后角处可在关节镜下缝合修补。松弛的交叉韧带行紧缩术，生理盐水反复冲洗切口及关节腔至冲洗液清亮。
结 果
关节镜下显示8例骨折位于关节面的外围，有5例骨折区塌陷，3例髁间棘撕脱骨折，6例骨折线通过关节面的中央区，（4关节面塌陷），4例为SchatzkerIV骨折（劈裂移位0.5～1cm，塌陷移位0.8～1.2cm），复位后劈裂移位＜1mm 8例，移位1～2mm有4例，塌陷移位＜1mm 6例，劈裂和塌陷移位＜1mm 7例，1～2mm 2例，均符合复位标准。术中发现半月板前角撕裂5例，后角撕裂2例，体部挫断3例，部分断裂4例，完整7例，前交叉韧带后外侧束部分撕裂5例，后交叉韧带不全松弛2例，其中半月板全切除3例，缝合2例，部分切除修理成型8例，损伤的交叉韧带行紧缩术。
21例中17例获得随访，随访时间6～30个月，平均21.4个月。膝关节疼痛：11例无主诉疼痛，4例膝关节负重及活动时稍有不适，2例负重活动时感疼痛。膝关节活动度以最后随访的检查结果及我院规定为标准，10例完全达到健侧活动度为优，5例＞健侧75%为良，1例＞健侧50%为中，1例＜健侧50%为差，优良率88.2%。X线检查显示骨折对位对线良好，无迟缓愈合或不愈合，无明显畸形或创伤性关节炎表现。患者自我感觉满意15例，不满意1例，满意率94.1%。
讨 论
膝关节镜检查治疗虽然是一种侵袭性检查方法，但与传统切开复位手术相比，仍可称为一种微创技术。它具有切口小，关节内继发损伤小，直接观察关节内骨折复位和固定情况，能清除关节内异物及软骨碎片，检查半月板及交叉韧带损伤情况，并争取在镜下做清理修整，缝合或交叉韧带紧缩。
关节镜能直接观察关节面损伤情况，使关节内骨折块复位，减少创伤性关节炎发生，同时可明确是否伴有交叉韧带、半月板或软骨损伤，给予相应治疗，减少骨折愈合后膝关节功能障碍和膝关节不稳定的发生率。我们认为最佳手术时机为伤后7～10天，过早手术可因骨折端出血而影响关节镜下视野和操作，手术时间太晚，骨折周围血肿机化，膝关节囊及韧带挛缩或瘢痕粘连，将增大复位困难。伤后7～10天，关节内出血基本停止而骨折和韧带的愈合过程尚未开始，正是手术的最佳时机，当然，关节镜监视下复位和固定并不能替代所有的切开复位，而是对其有效的补充。