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摘要：本文就胆道闭锁患儿肝移植术后并发肠穿孔的护理体会进行了研究探讨，并做如下报告。
关键词：胆道闭锁 肝移植 肠穿孔 并发症 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0200-02
先天性胆道闭锁是新生婴幼儿代表性疾病之一，自然死亡率高达100%。肝移植术则是胆道闭锁发展至终末期唯一有效的治疗手段。患儿如进行肝移植，术后1 年生存率超过90%，5 年生存率在85%以上。胆道闭锁（biliary atresia）是指肝外胆管部分或全部发生闭锁，是一种少见的先天性胆系发育异常，常引起新生儿和婴幼儿黄疸，有时危及患儿生命，需早诊断、早治疗。一般认为患儿需2个月内完成Kasai手术或肝脏移植手术，否则会因肝硬化、肝功能衰竭而死亡。所谓肝移植手术，是指通过手术植入一个健康的肝脏到患者体内，使终末期肝病患者肝功能得到良好恢复的一种外科治疗手段。
1 病历介绍
患儿女，9个月，因“先天性胆道闭锁”在全麻下行“劈裂式肝移植术”，术后第11天患儿出现发热，呕吐，转氨酶、胆红素升高，腹部CT提示腹腔内肠道穿孔可能，行急诊剖腹探查术，术中因横结肠正中前壁穿孔达1cm，周围无大网膜覆盖包裹，未形成局限性包块，遂行“横结肠造瘘+肠粘连松解术”，于盆腔及腹腔各置一根引流管。取绿豆大小移植肝标本及横结肠标本送常规病理。手术顺利，术后安返层流监护室。术后予抗感染治疗，营养支持，控制出入量，注意维持水、电解质、酸碱平衡。先后留置胃管、空肠营养管，行肠外、肠内营养，术后加强营养支持护理，肺部护理，加强造口护理，保持皮肤干洁，做好接触隔离。术后病情平稳，26天后转出监护室。
2 护理体会
2.1 环境要求。保持环境的清洁，安静。无菌层流室的空气净化，保持一定的环境温度及湿度（温度22-24度，湿度40-60%），1∶100施康消毒床单位，地面及周围物品一日两次。医护人员均应带口罩帽子，更换隔离衣及专用鞋后进入，限制进入病室的人数，闲杂人员不得进入。患儿的用物如衣服，卫生纸等应经紫外线消毒后使用。注意患儿口腔，鼻腔，肛门等清洁，给予定时的擦洗。护士严格执行无菌操作。
2.2 一般护理。患儿入层流监护室后，行心电血氧监护，机械通气，严密观察生命体征变化。15～ 30 min 监测体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度，并记录在护理重症记录单上。观察患儿精神状态，是否哭闹不安，有无腹胀，造口血运及造口袋内大便颜色的改变，伤口有无渗血及各引流管引流液等情况，如有异常及时报告医生处理。
2.3 输液管理。合理安排好输液计划，根据患儿每天体重、尿量、引流量、电解质、酸碱平衡及相关情况计算输液量，严格监测出入水量，保证出入水量的平衡，维持尿量在1～3ml/kg/h。加强生命体征监测、多巡视观察，根据尿量、呼吸、血压、心率、血糖等适当调整液体量和输液速度。禁食期间，需长时间持续按医嘱输液，输液成分包括抗素、脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等，液体刺激性强、浓度高、具有高渗性、粘稠性，故要注意保护好血管，保持静脉输液通畅，防止药液外渗导致局部组织坏死，条件许可者给予留置中心静脉导管。
2.4 营养支持的护理。①增强营养。术后早期禁食，通常采用肠外营养支持及对症支持治疗。术后早期入住无菌层流室期间，一般采用中心静脉置管，将病人所需药物、营养物质由中心静脉输入。保持静脉通畅，防止导管扭曲或脱落，定时抽回血，防止堵管。注意保持敷料的整洁，每两日更换1次，有渗出或卷边及时更换，并注意无菌操作。每日更换输液器，应用TPN 时，循环输入，按时按量均匀输完。为防止过快或过慢，应用输液泵调节液体速度，控制每小时的最大输液量在40-60ml/H。并密切观察患者血糖波动。②病情稳定，瘘口闭合，肠功能恢复后，即开始肠内营养，由肠外营养逐渐过渡到肠内营养。一般留置空肠营养管，有利于消化，防止误吸。由于空肠营养管管路较长较细，需Q2H温开水冲洗。肠道开通早期一般采用生理盐水或者糖水等低浓度液体，待适应后使用百普利等经过预消化的场内营养液，有利于吸收，减少堵管几率。输注时控制液量输注速度，输注速度从缓慢渐日增加。用营养泵控制输注速度。肠内营养后如出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐等应暂时禁食通知医生对症处理。
2.5 保持充分有效的腹腔引流。术后保持引流管的通畅。准确记录引流液的颜色、量、性状。必要时用生理盐水或者稀碘伏冲洗腹腔双套管并持续负压吸引以及时迅速清除含有细菌和具有强腐蚀性的肠内分泌物。同时可采用抑制肠液分泌的药物，如施他宁、善宁等，使用此类药物注意需长期小剂量维持，保持有效的血药浓度。
2.6 皮肤护理。在围手术期，要认真观察造口黏膜的颜色，如果是正常皮肤主要呈现红色或者粉红色，而且表面非常光滑，观察切口处有没有出现液体渗出或者是有无红肿、疼痛等现象。切口的缝合处可以用伤口粉进行外敷，防止出现污染的情况，避免细菌感染。要时常保持造口处的清洁，在为患儿清洗的时候动作一定要轻缓，如果有少量出血现象可以用云南白药进行外敷。切口与造口的距离比较接近，早期由于粪便刺激极容易产生感染，所以，在为患者换药的时候一定要采用无菌处理，换完药以后将皮肤黏膜覆盖好，避免伤口感染。注意观察造口袋内液体的颜色、性质和量。注意袋内排泄物是否带血，若有新鲜血液排出，立即汇报医生。
2.7 出院指导。向患儿家属讲解造瘘口护理的重要性以及其护理不当可造成严重的并发症甚至危及患儿的生命。指导患儿的家属在住院期间亲自更换造瘘袋，直至熟练。并嘱咐清洗造口时动作轻柔，防止损伤造口黏膜致出血。出院时为家长提供造口护理健康小册子并给予指导。出院后坚持扩造瘘口3个月，每天2次，并说明在3个月～6个月后回院再次行关瘘治疗。患儿穿的衣服要宽松柔软，避免衣服摩擦造瘘口，引起肠黏膜出血。避免到公共场所，以防止上呼吸道感染，以致影响2期手术按时进行。如造瘘口周围皮肤出现刺激性皮炎、暗紫、发黑、排泄物渗漏，造瘘口狭窄、造口回缩和脱垂，排便困难及腹泻等现象要及时回院。
参考文献
[1] 顾祖锐.新生儿肠造瘘的护理.全科护理，1674-4748（2013）03C-0821-02
[2] 黎小红.异物致婴儿肠穿孔的护理体会.现代中西医结合杂志，1008- 8849（2010）05- 0617- 01
关键词：胆道闭锁 肝移植 肠穿孔 并发症 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0200-02
先天性胆道闭锁是新生婴幼儿代表性疾病之一，自然死亡率高达100%。肝移植术则是胆道闭锁发展至终末期唯一有效的治疗手段。患儿如进行肝移植，术后1 年生存率超过90%，5 年生存率在85%以上。胆道闭锁（biliary atresia）是指肝外胆管部分或全部发生闭锁，是一种少见的先天性胆系发育异常，常引起新生儿和婴幼儿黄疸，有时危及患儿生命，需早诊断、早治疗。一般认为患儿需2个月内完成Kasai手术或肝脏移植手术，否则会因肝硬化、肝功能衰竭而死亡。所谓肝移植手术，是指通过手术植入一个健康的肝脏到患者体内，使终末期肝病患者肝功能得到良好恢复的一种外科治疗手段。
1 病历介绍
患儿女，9个月，因“先天性胆道闭锁”在全麻下行“劈裂式肝移植术”，术后第11天患儿出现发热，呕吐，转氨酶、胆红素升高，腹部CT提示腹腔内肠道穿孔可能，行急诊剖腹探查术，术中因横结肠正中前壁穿孔达1cm，周围无大网膜覆盖包裹，未形成局限性包块，遂行“横结肠造瘘+肠粘连松解术”，于盆腔及腹腔各置一根引流管。取绿豆大小移植肝标本及横结肠标本送常规病理。手术顺利，术后安返层流监护室。术后予抗感染治疗，营养支持，控制出入量，注意维持水、电解质、酸碱平衡。先后留置胃管、空肠营养管，行肠外、肠内营养，术后加强营养支持护理，肺部护理，加强造口护理，保持皮肤干洁，做好接触隔离。术后病情平稳，26天后转出监护室。
2 护理体会
2.1 环境要求。保持环境的清洁，安静。无菌层流室的空气净化，保持一定的环境温度及湿度（温度22-24度，湿度40-60%），1∶100施康消毒床单位，地面及周围物品一日两次。医护人员均应带口罩帽子，更换隔离衣及专用鞋后进入，限制进入病室的人数，闲杂人员不得进入。患儿的用物如衣服，卫生纸等应经紫外线消毒后使用。注意患儿口腔，鼻腔，肛门等清洁，给予定时的擦洗。护士严格执行无菌操作。
2.2 一般护理。患儿入层流监护室后，行心电血氧监护，机械通气，严密观察生命体征变化。15～ 30 min 监测体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度，并记录在护理重症记录单上。观察患儿精神状态，是否哭闹不安，有无腹胀，造口血运及造口袋内大便颜色的改变，伤口有无渗血及各引流管引流液等情况，如有异常及时报告医生处理。
2.3 输液管理。合理安排好输液计划，根据患儿每天体重、尿量、引流量、电解质、酸碱平衡及相关情况计算输液量，严格监测出入水量，保证出入水量的平衡，维持尿量在1～3ml/kg/h。加强生命体征监测、多巡视观察，根据尿量、呼吸、血压、心率、血糖等适当调整液体量和输液速度。禁食期间，需长时间持续按医嘱输液，输液成分包括抗素、脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等，液体刺激性强、浓度高、具有高渗性、粘稠性，故要注意保护好血管，保持静脉输液通畅，防止药液外渗导致局部组织坏死，条件许可者给予留置中心静脉导管。
2.4 营养支持的护理。①增强营养。术后早期禁食，通常采用肠外营养支持及对症支持治疗。术后早期入住无菌层流室期间，一般采用中心静脉置管，将病人所需药物、营养物质由中心静脉输入。保持静脉通畅，防止导管扭曲或脱落，定时抽回血，防止堵管。注意保持敷料的整洁，每两日更换1次，有渗出或卷边及时更换，并注意无菌操作。每日更换输液器，应用TPN 时，循环输入，按时按量均匀输完。为防止过快或过慢，应用输液泵调节液体速度，控制每小时的最大输液量在40-60ml/H。并密切观察患者血糖波动。②病情稳定，瘘口闭合，肠功能恢复后，即开始肠内营养，由肠外营养逐渐过渡到肠内营养。一般留置空肠营养管，有利于消化，防止误吸。由于空肠营养管管路较长较细，需Q2H温开水冲洗。肠道开通早期一般采用生理盐水或者糖水等低浓度液体，待适应后使用百普利等经过预消化的场内营养液，有利于吸收，减少堵管几率。输注时控制液量输注速度，输注速度从缓慢渐日增加。用营养泵控制输注速度。肠内营养后如出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐等应暂时禁食通知医生对症处理。
2.5 保持充分有效的腹腔引流。术后保持引流管的通畅。准确记录引流液的颜色、量、性状。必要时用生理盐水或者稀碘伏冲洗腹腔双套管并持续负压吸引以及时迅速清除含有细菌和具有强腐蚀性的肠内分泌物。同时可采用抑制肠液分泌的药物，如施他宁、善宁等，使用此类药物注意需长期小剂量维持，保持有效的血药浓度。
2.6 皮肤护理。在围手术期，要认真观察造口黏膜的颜色，如果是正常皮肤主要呈现红色或者粉红色，而且表面非常光滑，观察切口处有没有出现液体渗出或者是有无红肿、疼痛等现象。切口的缝合处可以用伤口粉进行外敷，防止出现污染的情况，避免细菌感染。要时常保持造口处的清洁，在为患儿清洗的时候动作一定要轻缓，如果有少量出血现象可以用云南白药进行外敷。切口与造口的距离比较接近，早期由于粪便刺激极容易产生感染，所以，在为患者换药的时候一定要采用无菌处理，换完药以后将皮肤黏膜覆盖好，避免伤口感染。注意观察造口袋内液体的颜色、性质和量。注意袋内排泄物是否带血，若有新鲜血液排出，立即汇报医生。
2.7 出院指导。向患儿家属讲解造瘘口护理的重要性以及其护理不当可造成严重的并发症甚至危及患儿的生命。指导患儿的家属在住院期间亲自更换造瘘袋，直至熟练。并嘱咐清洗造口时动作轻柔，防止损伤造口黏膜致出血。出院时为家长提供造口护理健康小册子并给予指导。出院后坚持扩造瘘口3个月，每天2次，并说明在3个月～6个月后回院再次行关瘘治疗。患儿穿的衣服要宽松柔软，避免衣服摩擦造瘘口，引起肠黏膜出血。避免到公共场所，以防止上呼吸道感染，以致影响2期手术按时进行。如造瘘口周围皮肤出现刺激性皮炎、暗紫、发黑、排泄物渗漏，造瘘口狭窄、造口回缩和脱垂，排便困难及腹泻等现象要及时回院。
参考文献
[1] 顾祖锐.新生儿肠造瘘的护理.全科护理，1674-4748（2013）03C-0821-02
[2] 黎小红.异物致婴儿肠穿孔的护理体会.现代中西医结合杂志，1008- 8849（2010）05- 0617- 01