论文部分内容阅读
【摘要】急性心肌梗塞（AMI）是心肌缺血性坏死、冠状动脉急性闭塞、使相应的心肌严重而持久的急性缺血，引起梗死相关动脉所供血区域的心肌细胞急性坏死的一组综合征。溶栓治疗的获益与发病至溶栓开始的时间密切相关，溶栓越早，溶栓挽救的心肌就越多。我们对尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组链激酶（RSK）及重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）的应用剂量及疗效进行了探索，使AMI病死率明显下降。
【关键词】静脉溶栓；心肌梗塞；效果Intravenous thrombolytic therapy in acute myocardial infarction retrospective effect analysis
Zhou Fan
（The people's Hospital of Xixiang County Shaanxi Province， Shaxi， XiXiang， 723500）
【Abstract】Acute myocardial infarction （ AMI ） is a myocardial ischemic necrosis， acute coronary occlusion， the serious and lasting myocardial acute ischemia， infarct related artery blood supply caused by regional myocardial cells of acute necrosis syndrome in a group. Thrombolytic therapy of benefit and onset to initiation of thrombolysis time closely related， thrombolytic sooner， thrombolysis in myocardial more save. We on urokinase （ UK ）， streptokinase （ SK ）， recombinant streptokinase （ RSK ） and recombinant tissue plasminogen activator （ rt-PA ） of the applied dose and effect are explored， so that the mortality rate of AMI decreased obviously.
【Keywords】Effect of intravenous thrombolysis； myocardial infarction【中图分类号】R542.2【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2013）1-0028-03
急性心肌梗塞（AMI）是心肌缺血性坏死、冠状动脉急性闭塞、使相应的心肌严重而持久的急性缺血，引起梗死相关动脉所供血区域的心肌细胞急性坏死的一组综合征。溶栓治疗的获益与发病至溶栓开始的时间密切相关，溶栓越早，溶栓挽救的心肌就越多。本病在我国的发病率有逐年上升的趋势，故采用积极的治疗措施事在必行。随着医学科学的发展，本病的治疗方法很多，但在县级医院仍首选静脉溶栓治疗。自1984年北京阜外医院首先开展溶栓治疗急性心肌梗塞以来，该治疗方法已在国内普及。近十年中，我们对尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组链激酶（RSK）及重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）的应用剂量及疗效进行了探索，使AMI病死率明显下降。其体会如下：
1一般资料
AMI患者58例，男42例，女16例，年龄42-65岁，平均54岁。全部病例持续性胸痛超过半小时以上，经过休息和含化硝酸甘油症状不能缓解，相邻两个及以上导联ST段抬高大于0.2mv，无宽大Q波；无溶栓和抗凝治疗禁忌症。梗塞部位：前间壁8例，前壁12例，广泛前壁11例，下壁16例，正后壁5例，下壁合并右室梗塞6例。发病至开始溶栓时间：0-2hr3例，2-4hr（不包括2hr）10例，4-6hr25例，6hr以上20例。
2临床分析
2.1溶栓的对象及时间窗的选择
在确定的AMI患者中不作为入选对象的是：2周内有活动性出血、已作心肺复苏、有外伤史，控制不满意的高血压（160%/100mmHg以上），有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中，对加压胺无反应的休克，糖网患者，出血疾患或有出血倾向者以及严重的肝肾功障碍者。溶栓时间窗选择：溶栓治疗时机的选择非常重要，冠状动脉堵塞后心肌能存活2-4h，最长可达6h，因此2h内是黄金时间[1]，溶栓治疗的最佳时间在发病后6小时内，有研究察6h内溶栓再通率86.4%[2]；溶栓治疗越早，冠脉再通率越高，并发症越少，死亡率越低。我们将58例急性心肌梗死病人，根据发病后静脉溶栓时间分成≤4h组、4—6h组和6h以上组。比较再通后ST段下降率时间、胸痛缓解时间、再灌注心律失常出现时间及CK—MB酶峰提前时间的变化，同时比较再通率及4周病死率。经统计学处理结果如下：
结论急性心肌梗死静脉溶栓时间越早越好，4h内静脉溶栓效果最好，但对来迟的患者，若无溶栓治疗禁忌证，时间窗可放宽至病后6h。因此AMI一旦确诊没有禁忌症，应争分夺秒，让患者获益更多。
2.2溶栓治疗的药物剂量
现用的药物有UK、SK或RSK及rt-PA，我院使用UK溶栓治疗。将58例患者随机分为A、B两组，在给予吸氧、镇痛、镇静、抗凝等常规治疗的基础上，A组26例用尿激酶（天普洛欣）2万U/kg，B组32例用3万U/kg剂量，均加入生理盐水100ml半小时滴完。两组在性别、年龄、梗塞部位和范围、发病距溶栓开始时间差异均无统计学意义。按照本文中的观察指标给以观察并行统计学处理。再通率：A组26例再通15例（57.6%），B组32例再通28例（87.5%），两者差异有显著性（P<0.025）。溶栓后心力衰竭心源性休克，梗塞延展发生率：A组26例有16例（61.5%），B组32例有7例（21.8%），两者差异有高度显著性（P<0.001）。住院病死率：A组26例有2例（7.6%），B组32例有1例（3.1%），两者差异无显著性。溶栓并发症：A组26例有14例（53.8%），B组32例有18例（56.2%），两者差异无显著性。故考虑尿液酶3万IU/kg为较安全有效的剂量。 2.3在AMI溶栓治疗中应监测的项目及再通的指标
在AMI溶栓治疗中要密切观察患者的症状、体征变化，溶栓前必须做18导联心电图，以后应作12导心电图（3小时内为半小时一次），监测出凝血时间变化及肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的变化情况。冠脉再通的直接指征为行冠脉造影后达TIMI分组法的Ⅱ、Ⅲ级，但基层医院条件限制难以完成，故我们是通过以下指标间接判断再通：①溶栓后2小时内抬高最显著导联的ST段迅速回降≥50%；②胸痛自溶栓后2-3小时内基本消失；③溶栓后2—3小时内出现的加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失；④血清CK-MB峰值提前在发病14小时或CK峰值提前至发病16小时以内。在对58例患者的观察中我们认为，以上四项指标中，单项判定再通的准确性以CK峰值提前最佳，胸痛缓解次之，ST段下降再次之，再灌注心律失常的准确性最差；两项指标组合中，以心电图ST段下降+CK峰值提前及胸痛缓解+酶峰提前有较高的特异性和准确性，此外，溶栓后12小时内T波倒置也有很高的特异性。但是，临床指标判定中仍存在的一些问题：①胸痛缓解不易确切判定；②合并左或右束支阻滞时某些导联ST段变化不易确定；③再灌注心律失常特别是室性早博的特异性不够高；④心肌酶峰时间确定需多次取血，而且大多医院不能立即得到结果；所以，我们的经验是，溶栓后2小时ST段下降≥50%，再结合其他指标，可能是目前对临床最实用、最有参考意义的。
2.4关于溶栓的近期和远期疗效
有关AMI溶栓治疗血管再通组与未通组者死亡率及并发症的比较表可以说明近期的效果：
3总结
急性心肌梗塞（AMI）溶栓治疗的目的使堵塞的冠状动脉再通，尽早再灌注以保存坏死心肌周围尚未至不可逆损伤的心肌，而维护心室功能。冠状动脉堵塞的时间愈长，心脏不可逆损伤的心肌愈广泛。虽然自1989年开始直接PTCA（经皮冠状动脉腔内成形术）用于临床，并应用于AMI并发心源性休克患者的抢救治疗，使病死率降至50%以下，但就AMI再灌注治疗整体而言，静脉溶栓治疗仍然是我国县级医院最主要的治疗手段。普及溶栓知识，使医务人员足够重视，患者尽早到院以缩短发病至溶栓多个环节所需时间，并进行不断研究，解决再灌注治疗中存在的问题，以把AMI的静脉溶栓治疗提高到一个新的水平。综上所述，早期、安全予以静脉溶栓及准确的进行相关指标观测是县级医院治疗急性心肌梗塞患者的一种安全、有效的方法。
参考文献
[1]李棣华，高晓婷.急性心肌梗塞静脉溶栓治疗与经皮延迟冠脉介入治疗疗效观察[J].医学信息，2010，23（10）：1525.
[2]薛伟兵.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗塞50例临床分析[J]. 中国医疗前沿，2008，3（6）：70.
[3]林北耆，戴自英等，实用内科学（九版），人民卫生出版社
【关键词】静脉溶栓；心肌梗塞；效果Intravenous thrombolytic therapy in acute myocardial infarction retrospective effect analysis
Zhou Fan
（The people's Hospital of Xixiang County Shaanxi Province， Shaxi， XiXiang， 723500）
【Abstract】Acute myocardial infarction （ AMI ） is a myocardial ischemic necrosis， acute coronary occlusion， the serious and lasting myocardial acute ischemia， infarct related artery blood supply caused by regional myocardial cells of acute necrosis syndrome in a group. Thrombolytic therapy of benefit and onset to initiation of thrombolysis time closely related， thrombolytic sooner， thrombolysis in myocardial more save. We on urokinase （ UK ）， streptokinase （ SK ）， recombinant streptokinase （ RSK ） and recombinant tissue plasminogen activator （ rt-PA ） of the applied dose and effect are explored， so that the mortality rate of AMI decreased obviously.
【Keywords】Effect of intravenous thrombolysis； myocardial infarction【中图分类号】R542.2【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2013）1-0028-03
急性心肌梗塞（AMI）是心肌缺血性坏死、冠状动脉急性闭塞、使相应的心肌严重而持久的急性缺血，引起梗死相关动脉所供血区域的心肌细胞急性坏死的一组综合征。溶栓治疗的获益与发病至溶栓开始的时间密切相关，溶栓越早，溶栓挽救的心肌就越多。本病在我国的发病率有逐年上升的趋势，故采用积极的治疗措施事在必行。随着医学科学的发展，本病的治疗方法很多，但在县级医院仍首选静脉溶栓治疗。自1984年北京阜外医院首先开展溶栓治疗急性心肌梗塞以来，该治疗方法已在国内普及。近十年中，我们对尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组链激酶（RSK）及重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）的应用剂量及疗效进行了探索，使AMI病死率明显下降。其体会如下：
1一般资料
AMI患者58例，男42例，女16例，年龄42-65岁，平均54岁。全部病例持续性胸痛超过半小时以上，经过休息和含化硝酸甘油症状不能缓解，相邻两个及以上导联ST段抬高大于0.2mv，无宽大Q波；无溶栓和抗凝治疗禁忌症。梗塞部位：前间壁8例，前壁12例，广泛前壁11例，下壁16例，正后壁5例，下壁合并右室梗塞6例。发病至开始溶栓时间：0-2hr3例，2-4hr（不包括2hr）10例，4-6hr25例，6hr以上20例。
2临床分析
2.1溶栓的对象及时间窗的选择
在确定的AMI患者中不作为入选对象的是：2周内有活动性出血、已作心肺复苏、有外伤史，控制不满意的高血压（160%/100mmHg以上），有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中，对加压胺无反应的休克，糖网患者，出血疾患或有出血倾向者以及严重的肝肾功障碍者。溶栓时间窗选择：溶栓治疗时机的选择非常重要，冠状动脉堵塞后心肌能存活2-4h，最长可达6h，因此2h内是黄金时间[1]，溶栓治疗的最佳时间在发病后6小时内，有研究察6h内溶栓再通率86.4%[2]；溶栓治疗越早，冠脉再通率越高，并发症越少，死亡率越低。我们将58例急性心肌梗死病人，根据发病后静脉溶栓时间分成≤4h组、4—6h组和6h以上组。比较再通后ST段下降率时间、胸痛缓解时间、再灌注心律失常出现时间及CK—MB酶峰提前时间的变化，同时比较再通率及4周病死率。经统计学处理结果如下：
结论急性心肌梗死静脉溶栓时间越早越好，4h内静脉溶栓效果最好，但对来迟的患者，若无溶栓治疗禁忌证，时间窗可放宽至病后6h。因此AMI一旦确诊没有禁忌症，应争分夺秒，让患者获益更多。
2.2溶栓治疗的药物剂量
现用的药物有UK、SK或RSK及rt-PA，我院使用UK溶栓治疗。将58例患者随机分为A、B两组，在给予吸氧、镇痛、镇静、抗凝等常规治疗的基础上，A组26例用尿激酶（天普洛欣）2万U/kg，B组32例用3万U/kg剂量，均加入生理盐水100ml半小时滴完。两组在性别、年龄、梗塞部位和范围、发病距溶栓开始时间差异均无统计学意义。按照本文中的观察指标给以观察并行统计学处理。再通率：A组26例再通15例（57.6%），B组32例再通28例（87.5%），两者差异有显著性（P<0.025）。溶栓后心力衰竭心源性休克，梗塞延展发生率：A组26例有16例（61.5%），B组32例有7例（21.8%），两者差异有高度显著性（P<0.001）。住院病死率：A组26例有2例（7.6%），B组32例有1例（3.1%），两者差异无显著性。溶栓并发症：A组26例有14例（53.8%），B组32例有18例（56.2%），两者差异无显著性。故考虑尿液酶3万IU/kg为较安全有效的剂量。 2.3在AMI溶栓治疗中应监测的项目及再通的指标
在AMI溶栓治疗中要密切观察患者的症状、体征变化，溶栓前必须做18导联心电图，以后应作12导心电图（3小时内为半小时一次），监测出凝血时间变化及肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的变化情况。冠脉再通的直接指征为行冠脉造影后达TIMI分组法的Ⅱ、Ⅲ级，但基层医院条件限制难以完成，故我们是通过以下指标间接判断再通：①溶栓后2小时内抬高最显著导联的ST段迅速回降≥50%；②胸痛自溶栓后2-3小时内基本消失；③溶栓后2—3小时内出现的加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失；④血清CK-MB峰值提前在发病14小时或CK峰值提前至发病16小时以内。在对58例患者的观察中我们认为，以上四项指标中，单项判定再通的准确性以CK峰值提前最佳，胸痛缓解次之，ST段下降再次之，再灌注心律失常的准确性最差；两项指标组合中，以心电图ST段下降+CK峰值提前及胸痛缓解+酶峰提前有较高的特异性和准确性，此外，溶栓后12小时内T波倒置也有很高的特异性。但是，临床指标判定中仍存在的一些问题：①胸痛缓解不易确切判定；②合并左或右束支阻滞时某些导联ST段变化不易确定；③再灌注心律失常特别是室性早博的特异性不够高；④心肌酶峰时间确定需多次取血，而且大多医院不能立即得到结果；所以，我们的经验是，溶栓后2小时ST段下降≥50%，再结合其他指标，可能是目前对临床最实用、最有参考意义的。
2.4关于溶栓的近期和远期疗效
有关AMI溶栓治疗血管再通组与未通组者死亡率及并发症的比较表可以说明近期的效果：
3总结
急性心肌梗塞（AMI）溶栓治疗的目的使堵塞的冠状动脉再通，尽早再灌注以保存坏死心肌周围尚未至不可逆损伤的心肌，而维护心室功能。冠状动脉堵塞的时间愈长，心脏不可逆损伤的心肌愈广泛。虽然自1989年开始直接PTCA（经皮冠状动脉腔内成形术）用于临床，并应用于AMI并发心源性休克患者的抢救治疗，使病死率降至50%以下，但就AMI再灌注治疗整体而言，静脉溶栓治疗仍然是我国县级医院最主要的治疗手段。普及溶栓知识，使医务人员足够重视，患者尽早到院以缩短发病至溶栓多个环节所需时间，并进行不断研究，解决再灌注治疗中存在的问题，以把AMI的静脉溶栓治疗提高到一个新的水平。综上所述，早期、安全予以静脉溶栓及准确的进行相关指标观测是县级医院治疗急性心肌梗塞患者的一种安全、有效的方法。
参考文献
[1]李棣华，高晓婷.急性心肌梗塞静脉溶栓治疗与经皮延迟冠脉介入治疗疗效观察[J].医学信息，2010，23（10）：1525.
[2]薛伟兵.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗塞50例临床分析[J]. 中国医疗前沿，2008，3（6）：70.
[3]林北耆，戴自英等，实用内科学（九版），人民卫生出版社