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关键词：甲状腺癌 乳糜漏 护理
中图分类号：R736.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2012）01-0117-02
甲状腺癌是颈部最常见的恶性肿瘤，其中以乳头状腺癌为多见。临床上常以患侧甲状腺腺叶切除加颈淋巴结清扫为主要手术方法。乳糜漏是在颈淋巴结清扫时损伤颈淋巴管或乳糜管导致淋巴液外渗并经切口引流管流出从而并发形成乳糜漏。是颈部手术不常见但有潜在生命危险的并发症。乳糜漏不及时治疗会导致有效循环血量减少、电解质紊乱、低蛋白血症。全颈清扫术后乳糜漏的发生率为1%~2.5[1]。一般发生多在术后3d之内，淋巴瘘引流液多为无色清亮或稍浑浊液体，初始有少许血性成分，进食后为白色乳糜液。术后为持续性的高引流量，约1周后逐渐减少。我科于2010年12月我科发生了1例甲状腺癌术后并发乳糜漏的患者，经过有效的治疗及护理，现已康复。
1 临床资料：
患者男性，33岁，因发现无痛性肿块5年余来院就诊。查体：左侧甲状腺上段可触及1个大小约3*4cm肿块，质硬，光滑，边界清楚，随吞咽上下活动，B超检查示：左甲状腺蜂窝样不匀质占位。与2010年12月17日在颈丛麻醉下左甲状腺次全切除术，术中切除左甲状腺叶，仅保留小部分薄包膜，术中冰冻示：左甲状腺乳头状癌。遂在全麻下行左甲状腺癌改良根治术，切除残余甲状腺后包膜，切断左锁骨上颈前肌，清扫周围组织淋巴结，并于左胸锁乳突肌深面置扁平管一根，接一次性负压引流器引流。术后第1日扁平管引流出100ml乳白色液体，术后第2日引流出135ml乳白色液体，经确诊为术后乳糜漏，医嘱予扁平管接低负压持续吸引，同时加压包扎，并给予患者低脂半流质饮食，术后第5天后引流量逐渐减少，颜色转为淡血性液体，术后第7天停止扁平管接低负压引流，改为接一次性负压引流器引流，术后第11天拔管。
2 护理体会
2.1 心理护理：甲状腺癌术后并发乳糜漏极少见．患者对此不了解，因而产生紧张焦虑等负性心理，影响配合治疗。因此有必要对患者进行心理疏导，提高患者信心及安全感，促进康复。心理护理方法：(1)向患者讲明发生乳糜瘘的原因，减轻患者的恐惧感。(2)用成功治愈的病例作为榜样，帮助患者建立信心，打消顾虑。(3)对患者提出的问题耐心解答，和家属一起做好患者的生活护理，尽可能满足患者的各种要求，使其身心放松，提高患者安全感。
2.2 切口引流的护理
2.2.1 一般护理：护士加强巡视，严密监测患者的生命体征变化，保持呼吸道通畅。观察引流管的位置，引流是否通畅并保持负压恒定，调节吸引负压为-60～-70kPa[2]；严格记录24 h引流量，定时观察引流液的变化，及时评估引流液的颜色、量及性质，必要时记录24 h出入水量，如引流量增多、呈乳白色或透亮的淡黄色，可诊断为乳糜漏。
2.2.2 颈部引流管护理：引流管长度适宜装置应妥善固定，防止受压扭曲及牵拉脱出。定时检查并挤压引流管有无堵塞、打折，避免血凝块、乳糜液堵塞管口,保持引流管通畅。
2.2.3 防止切口感染：严格无菌操作，及时更换敷料，保持敷料清洁干燥，每日更换引流装置，注意管道接口的消毒，遵医嘱合理使用抗生素预防感染。
2.2.4颈部伤口加压包扎的护理:(1)患者取头高斜卧位，保持管道的密闭和引流。（2）颈部活动时，指导患者活动时力度适宜，减少颈部活动。避免后仰或前屈过度，影响正常愈合。待切口愈合后加强颈部活动，可行颈部旋转、伸屈活动。(2)观察伤口敷料包扎是否牢固，防止纱团脱出。(3)包扎压力适当，防止压迫气管致呼吸困难。保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。
2.3 营养支持：乳糜液的主要成分为脂肪、蛋白质、葡萄糖、电解质等。引流液过多时可致患者营养不良，免疫功能下降而继发感染。而出现乳糜漏的患者须低脂饮食，因高脂肪类饮食，会影响淋巴管的愈合。因此，必须加强支持治疗，从静脉补充液体，给予氨基酸、维生素、抗肿瘤药物等静脉营养支持治疗。
2.4 饮食指导：术后可慢慢由冷流食、 半流食过渡到普食，避免刺激性食物。同时指导患者进食高热量高蛋白的饮食，如豆类食品、坚果类食品及笋类食品等。
3 出院指导：（1）指导患者练习肩关节及颈部运动的方法，防止疤痕挛缩。（2）教会患者自行检查颈部，如发现肿块、结节及时治疗。（3）定期门诊随访复查甲状腺功能复查时间第1年应为3个月复查1次，第2年每半年复查1次，以后每年复查1次。如有异常，随时复查。（4）终身服药。
4小结
颈部术后并发乳糜瘘是一种对生命有潜在威胁的并发症。此例患者通过护士术后严密观察，早期发现乳糜漏，并遵医嘱给予低脂饮食、持续负压吸引、局部压迫等方法处理，抑制淋巴液的生成，配合相应的护理干预措施，促进甲状腺癌术后并发乳糜漏的患者的康复。
参考文献
[1] De Gier H H, Balm A J, Bruning P F, et al. Systematic Approach to the Treatment of Chylous Leakage after Neck Dissection[J]. Head Neck, 1996, 18(4):347～351.
[2] 查春红,饶坚,林兰香. 强负压引流治疗颈淋巴清扫术后乳糜漏的应用[J].江西医药，2008,43（12）：1387～1388.
中图分类号：R736.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2012）01-0117-02
甲状腺癌是颈部最常见的恶性肿瘤，其中以乳头状腺癌为多见。临床上常以患侧甲状腺腺叶切除加颈淋巴结清扫为主要手术方法。乳糜漏是在颈淋巴结清扫时损伤颈淋巴管或乳糜管导致淋巴液外渗并经切口引流管流出从而并发形成乳糜漏。是颈部手术不常见但有潜在生命危险的并发症。乳糜漏不及时治疗会导致有效循环血量减少、电解质紊乱、低蛋白血症。全颈清扫术后乳糜漏的发生率为1%~2.5[1]。一般发生多在术后3d之内，淋巴瘘引流液多为无色清亮或稍浑浊液体，初始有少许血性成分，进食后为白色乳糜液。术后为持续性的高引流量，约1周后逐渐减少。我科于2010年12月我科发生了1例甲状腺癌术后并发乳糜漏的患者，经过有效的治疗及护理，现已康复。
1 临床资料：
患者男性，33岁，因发现无痛性肿块5年余来院就诊。查体：左侧甲状腺上段可触及1个大小约3*4cm肿块，质硬，光滑，边界清楚，随吞咽上下活动，B超检查示：左甲状腺蜂窝样不匀质占位。与2010年12月17日在颈丛麻醉下左甲状腺次全切除术，术中切除左甲状腺叶，仅保留小部分薄包膜，术中冰冻示：左甲状腺乳头状癌。遂在全麻下行左甲状腺癌改良根治术，切除残余甲状腺后包膜，切断左锁骨上颈前肌，清扫周围组织淋巴结，并于左胸锁乳突肌深面置扁平管一根，接一次性负压引流器引流。术后第1日扁平管引流出100ml乳白色液体，术后第2日引流出135ml乳白色液体，经确诊为术后乳糜漏，医嘱予扁平管接低负压持续吸引，同时加压包扎，并给予患者低脂半流质饮食，术后第5天后引流量逐渐减少，颜色转为淡血性液体，术后第7天停止扁平管接低负压引流，改为接一次性负压引流器引流，术后第11天拔管。
2 护理体会
2.1 心理护理：甲状腺癌术后并发乳糜漏极少见．患者对此不了解，因而产生紧张焦虑等负性心理，影响配合治疗。因此有必要对患者进行心理疏导，提高患者信心及安全感，促进康复。心理护理方法：(1)向患者讲明发生乳糜瘘的原因，减轻患者的恐惧感。(2)用成功治愈的病例作为榜样，帮助患者建立信心，打消顾虑。(3)对患者提出的问题耐心解答，和家属一起做好患者的生活护理，尽可能满足患者的各种要求，使其身心放松，提高患者安全感。
2.2 切口引流的护理
2.2.1 一般护理：护士加强巡视，严密监测患者的生命体征变化，保持呼吸道通畅。观察引流管的位置，引流是否通畅并保持负压恒定，调节吸引负压为-60～-70kPa[2]；严格记录24 h引流量，定时观察引流液的变化，及时评估引流液的颜色、量及性质，必要时记录24 h出入水量，如引流量增多、呈乳白色或透亮的淡黄色，可诊断为乳糜漏。
2.2.2 颈部引流管护理：引流管长度适宜装置应妥善固定，防止受压扭曲及牵拉脱出。定时检查并挤压引流管有无堵塞、打折，避免血凝块、乳糜液堵塞管口,保持引流管通畅。
2.2.3 防止切口感染：严格无菌操作，及时更换敷料，保持敷料清洁干燥，每日更换引流装置，注意管道接口的消毒，遵医嘱合理使用抗生素预防感染。
2.2.4颈部伤口加压包扎的护理:(1)患者取头高斜卧位，保持管道的密闭和引流。（2）颈部活动时，指导患者活动时力度适宜，减少颈部活动。避免后仰或前屈过度，影响正常愈合。待切口愈合后加强颈部活动，可行颈部旋转、伸屈活动。(2)观察伤口敷料包扎是否牢固，防止纱团脱出。(3)包扎压力适当，防止压迫气管致呼吸困难。保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。
2.3 营养支持：乳糜液的主要成分为脂肪、蛋白质、葡萄糖、电解质等。引流液过多时可致患者营养不良，免疫功能下降而继发感染。而出现乳糜漏的患者须低脂饮食，因高脂肪类饮食，会影响淋巴管的愈合。因此，必须加强支持治疗，从静脉补充液体，给予氨基酸、维生素、抗肿瘤药物等静脉营养支持治疗。
2.4 饮食指导：术后可慢慢由冷流食、 半流食过渡到普食，避免刺激性食物。同时指导患者进食高热量高蛋白的饮食，如豆类食品、坚果类食品及笋类食品等。
3 出院指导：（1）指导患者练习肩关节及颈部运动的方法，防止疤痕挛缩。（2）教会患者自行检查颈部，如发现肿块、结节及时治疗。（3）定期门诊随访复查甲状腺功能复查时间第1年应为3个月复查1次，第2年每半年复查1次，以后每年复查1次。如有异常，随时复查。（4）终身服药。
4小结
颈部术后并发乳糜瘘是一种对生命有潜在威胁的并发症。此例患者通过护士术后严密观察，早期发现乳糜漏，并遵医嘱给予低脂饮食、持续负压吸引、局部压迫等方法处理，抑制淋巴液的生成，配合相应的护理干预措施，促进甲状腺癌术后并发乳糜漏的患者的康复。
参考文献
[1] De Gier H H, Balm A J, Bruning P F, et al. Systematic Approach to the Treatment of Chylous Leakage after Neck Dissection[J]. Head Neck, 1996, 18(4):347～351.
[2] 查春红,饶坚,林兰香. 强负压引流治疗颈淋巴清扫术后乳糜漏的应用[J].江西医药，2008,43（12）：1387～1388.