摘要：本文从一例社工介入住院精神康复者，但终因病房管理人员阻挠社工开展服务而失败的个案出发，反思精神医疗社工在专业医疗机构中开展服务的合法性。笔者将病房管理人员视社工服务为扰乱病房医疗秩序行为称作“搅溢”现象。并具体分析“搅溢”背后的深层原因。最后，就如何促进精神医疗社工更好地开展工作提出了尝试性的探索。
　　关键词：精神医疗社会工作医务社工全控机构
　　中图分类号：C916文献标识码：A文章编号：1009-5349（2017）02-0177-02
　　一、个案回顾
　　“请你们社工以后不要随便找病人聊天。每次你们社工一来与我们病人聊天，病人就发病。”来自病区床位医生的冷漠拒绝，犹如冰水浇灭了刚实习不久的精神医疗社工小王的服务热情，同时也让社工陷入了专业的反思。究竟社工跟案主聊了什么，致使病人“发病”，又何以引得医生对社工如此反感？接下来，笔者将对该个案作简单回顾。
　　小王（化名），上海某高校社会工作在读硕士研究生，2015年年初来上海市某区精神卫生中心实习。案主小孙（化名），女性，26岁，精神分裂症，住院多年，長年无家属探望。社工向案主表明了自己的身份，表达了关怀，并表示将尽己所能帮助案主解决一些需求及困难。作为长期无家属探望的住院病人。小孙最大的需求是家人能够接其出院。社工在征得案主同意的情况下，逐渐了解案主的个人信息及家庭状况。但这个过程却成了床位医生拒绝社工的缘由，“自从你们社工介入后，病人饭不吃，睡不好，心事重重”。无奈的社工不得不中断个案，甚至连同案主作结案的机会都未得到允许。
　　二、“搅溢”现象反思
　　笔者将上文提及的个案现象。即社工介入案主。致使案主“发病”的现象，称为“搅溢”现象。病房管理体系中，在医务社工未介入前，好似一个快盛满水的玻璃杯.社工介入后。好似在杯中放人了一根木棒，在木棒的不断搅动下，杯中的水会随着木棒的搅动而溢出杯口。笔者将在下文作如下反思：
　　（一）“水”刚开始为什么是平静的？
　　病房管理人员包括床位医生、护士等。该精神科病房属于全封闭式的全控机构。完成机构设定的目标是机构管理人员所义不容辞的任务。按照欧文·戈夫曼在其著作《精神病院》中，对全控机构的特征的描述：
　　首先，生活在同一权威之下；第二，全控机构内部的人的日常作息和其他一大群人共同进行：第三，日常活动各阶段有紧凑的时间表；第四，这些强制的活动都被放在单一的理性计划里。目的就是要达成机构所意图的正式目标。
　　稳定的管理机构中的人员被看做是全控机构最基础的也是最重要的目标。如此，便可理解作为病房管理人员的医护人员。把稳定病人的病情。让病房整体有秩序地运转当成其工作目标。“平静”自然成了管理人员最希望看到的病房现象。
　　（二）“水”是否真的平静？
　　“平静”是从病房管理人员的角度观察而言的。医务社工作为异于病房管理人员的角色出现在病房。解决案主及潜在的案主的困难及需求成为了医务社工的工作目标。设若所有的病人都是没有困难及需求的。那即使从社工的角度观察，玻璃杯内的水依然是“平静”的。但这一失败的个案中，案主已经向社工表示，她是有需求的，同她一样有需求的人还有很多，从这一角度出发，社工结合自己的工作经验，就可以断言，杯内的水不是“平静”的。
　　（三）社工为什么不是“水”，而是“木棒”？
　　为何在病房管理人员看来明明“平静”的水。社工要打破这片“平静”？笔者认为，这与当前中国的医务社工整体介入模式——“嵌入式”发展相关。“嵌入式”的社工成长背景决定了社工在融入病房管理体系时。会是“木棒”，而不是“水”，嵌入是因为其不能内生，笔者较为认同王思斌的观点，王认为：“这与当前我国的社会性质、社会结构、社会问题的特征及治理模式、政治体制和社会管理体制、社会福利制度、家庭结构、福利文化传统和新文化的形成等一系列因素有关。”
　　其次。病区的严格科层制管理。导致社工较难融入现有的体制中。分工明确，对上负责是科层制被认为科学管理的要因，一旦社工不能分担现有的科层管理体系中的任务，且不必对病房中的任何人员负责时，社工就很容易被排斥在病房管理体系之外。而社工正是在进入病房后，影响了病房的管理体系，才会将其比喻成搅动的“木棒”。
　　（四）“木棒”放入“水”后，为什么要搅动？
　　导致“搅”的因素如下：首先，社工的角色使命使然。助人作为社会工作的核心，满足案主的需求，解决案主的困难，激发案主的能量，促进案主的成长是社工的工作目标，提供人文关怀、情绪疏导亦是建立专业关系和社工服务过程中必要的技巧。其次，案主的需求使然。看似“平静的水面”。其实透过社工的视角，多数案主在原有的病房管理体系中，需求是难以被实现的，从人文关怀出发，医务社工也有责任满足案主的诉求。如此，“木棒”便在“水”中“搅动”。
　　（五）溢出来的“水”究竟该不该溢？
　　从病房管理人员角度来看，他们的工作目标就是让一杯水“平静”，当然不希望水溢出；从患者的角度来看，如若社工在搅动的过程中。能够帮助他们实现部分或全部需求。案主当然认为溢出来的“水”是该溢的：从社工的角度来看。如若实现案主的需求必须搅动杯中的水。且必须将其部分搅出才能真正帮助案主的话。社工认为搅出的这部分“水”，本就不应存在于杯中，是必须搅出的。按照刘易斯·科赛的“安全阀”理论，即在压力容器中，如果压力高于能够承受的范围。可以通过安全阀放掉一些气体，保证容器不会爆炸。（孙立平，1989）当前看似“平静”的病房，实则充满了患者对医生，以及患者对家属、患者与患者间的怨恨及矛盾，一旦某种矛盾长期积聚，将对病人的康复十分不利，甚至对病房的管理体系提出挑战。
　　（六）为什么不让再“搅”？
　　首先，无论是病房管理人员还是社工，其服务对象都是患者，服务的目标都是提高患者的福祉，医护从医学的角度稳定患者的病情。但压抑病人部分需求又是医护认为稳定患者病情的重要因素，相反，社工的工作职责是解放病人被压抑的需求。这种看似不可调和的矛盾是病房管理人员拒绝社工“搅”的重要原因。 　　第二，病房管理人员内部，有明确的组织章程及工作目标。科层制下的共同体业已形成，医务社工作为共同体外的“他人”进入病房。且要反其道而行之。自然被病房管理人员所排斥。从床位医生婉拒社工时，用词包含“我们病人”“你们社工”便可知一二。另一重要原因，笔者认为作为全封闭式的全控病房，其间的等级次序、权威大小十分分明，社工的介入无疑挑战了病房的权威，没有事先与床位医生“打招呼”亦可能是导致个案失败的原因。
　　第三，社工的助人专业性遭病房管理人员质疑。社工在国内的发展时间相对较短。导致社会各界对社工的认知度相对较低。在专业性相较于其他领域更强的医务领域。病房管理人员对社工的“聊天”式工作方式不以为然。
　　综上三点，是笔者认为该个案失败。且社工被病房管理人员婉拒的原因。
　　三、途径探索
　　笔者认为医务社工作为全新的角色介入病房管理体系。嵌入是一个阶段性的过程。出现个案失败并不表示社工和病房管理体系不能融合。如何让“木棒”“搅”起来，并让病房管理人员和社工一道“搅动”，是问题解决的突破口。
　　首先，医务社工通过各种渠道积极宣传社工的价值、职责。比如能够促进病人的康复，帮助病人解决現实困境，能够与其当前的工作职责与目标形成契合等，只有让病房管理人员了解社工的专业性和价值所在。病房管理人员才不会排斥社工。
　　其次，医务社工需提高自身的助人能力。笔者总结该个案失败的另一原因是，精神医疗社工实习生在接案后未对案主提出的需求与自身的助人能力作合理性评估。笔者作为精神医疗全控机构的社工。在面对长期住院病人提出出院诉求时，会从病人的疾病康复情况、床位医生意见、家庭支持系统及社区康复资源，以及笔者自身在该个案中是否能够胜任相应的角色而综合考虑。
　　第三，加强对医务社工的督导。该个案的失败可从侧面反映，该实习生缺乏及时有效的督导。助人能力，是基于社工的理论知识掌握程度以及将理论知识运用于实践的技能，社工助人能力的提升是综合因素的导向，其中专业督导是快速提升社工实践能力的要素。当前，我国社工虽然取得了迅猛的发展，但社工督导的队伍却迟迟未能跟上，这必然导致一线助人社工在伦理及助人技巧上时有困惑。如何在现有的实际情况下。加强对医务社工的督导？笔者认为需探索督导模式。诸如。社工机构可聘请高校师资队伍作为督导，机构内或者行业内社工间可互相督导等模式。
　　第四，加强对精神卫生知识的学习。医务社工区别于其他领域的社工，掌握社工自有知识的同时，为了更好地建立专业关系，更专业地服务于病人，提升医学领域的知识至关重要。在本案例中，医务社工缺乏精神医疗知识，缺乏专业的介入技巧是可能导致案例失败的一个原因。
　　最后，积极与病房管理人员沟通，寻找双方工作契合点，建立社工一病房合作机制。医护人员从生理医疗的角度为病人服务，社工从心理社会的角度为病人提供服务，目的同样是为了促进病人的康复。这正与当前所倡导的生理一心理一社会疾病康复模式相契合。重要的是要找到双方工作的契合点，彼此为我所用。甚至到时机成熟时，可以建立社工一病房合作机制，诸如个案转介。
　　总而言之，精神医疗社工在专业发展与实践操作的过程中，难免会碰到现实性、制度性、技巧性甚至是伦理性的困难和阻力。如何让社工嵌入式发展，较快融入到医疗管理体系中。需要社工自身努力。根据当前中国特色的医疗体制，在坚持社工伦理的背景下，变通服务模式，创新工作机制。尽快走出一条适合本土化发展的精神医疗社工模式。