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摘要：目的：了解防冻液中毒的临床特征与治疗体会。方法：对2019年07月10日-2019年08月10日菏泽医学专科学校附属医院救治1例大量防冻液中毒患者。通过给予ICU常规护理，吸氧，持续心电监护，静脉滴注碳酸氢钠纠正酸中毒。采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）联合血液灌流（HP）疗法。结论：防冻液中毒的临床特征复杂多样，肾功能受损、脑功能受损、细胞代谢障碍是防冻液中毒的主要临床特征。
关键词：乙二醇;中毒;救治
【中图分类号】R135.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）09-211-02
防冻液是一种含有特殊添加剂的冷却液，主要用于液冷式发动机冷却系统，国内外目前使用防冻液多为水基型，其95%成分是乙二醇，乙二醇是无色，无臭，有甜味的液体，易造成误服。口服后急性中毒分三个阶段：第一阶段主要为中枢神经系统症状，轻者似乙醇中毒表现，重者迅速产生昏迷抽搐，最后死亡;第二阶段，心肺症状明显，严重病例可有肺水肿，支气管肺炎，心力衰竭;第三阶段主要表现为不同程度肾功能衰竭。乙二醇经口进入消化道后吸收快，1-4小时达到血液峰值，在人体内分布迅速（0.5-0.8L/kg），乙二醇为低毒性，但代谢产物毒性较大。对乙二醇病人早诊断，早治疗，可大幅度降低死亡率，改善预后。菏泽医学专科学校附属医院重症医学科成功救治一例误服300mL防冻液患者，痊愈出院。现报道如下：
1.临床资料
患者男，69岁，2019.7.10日出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，渐出现意识模糊、谵妄，时有躁动，7.11日出现昏迷，呼之不应，伴有少尿（尿量：24h 200mL），在当地医院治疗无明显好转，于2019-07-12入我院重症医学科。询问患者家属病史，该患者既往有脑梗塞病史2年，左侧肢体活动不灵，肢体肌力约4级，日常生活能自理。系因天气炎热，误服房间内放置的汽车防冻液约300mL（用脉动饮料瓶盛装）。入院查体：T：37.5℃、P：115次/分、R：26次/分、BP：105/65mmHg;深昏迷状态，GCS评分6分、睁眼1分、言语1分、肢体活动4分;双侧瞳孔等大等圆、对光反射迟钝、直径3mm;呼吸急促、双肺呼吸音粗、双肺底闻及少量湿罗音;心率115次/分，未闻及杂音，腹软，肠鸣音5次/分，未触及肝脾肿大，双侧病理征（-）。
辅助检查：脑、胸部CT示：陈旧性脑梗塞，双下肺炎症。心电图示：窦性心动过速，心率115次/分。实验室检查：血常规：WBC：19.5×109、RBC：3.7×1012、 Hb：145g/L、血小板：301×109、C反应蛋白：175ng/L。血气分析：PH：7.01、PCO2 ：29mmHg、PO：284mmHg、K+ ：6.1mmol/L、 Na+：133mmol/L、 Glu ：8.2mmol/L 、Ca2+：1.10mmol/L 、cl-：79mmol/L、乳酸：27mmol/L 、HCO3-：23mmol/L。肝功：AST：66U/L 、ALT：73U/L 、ALP：142U/L、 CHE：2570U/L、 ALB：31g/L、 PA ：102.58mg/L。肾功：CYS-C：3.0mg/L、 Cr：298umol/L、UA ：202umol/L。
入院后给予ICU护理常规，吸氧，持续心电监护，碳酸氢钠150ml静脉点滴，纠正酸中毒，迅速建立CRRT血管通路，行持续肾脏替代治疗（CRRT），超滤率29.93 ml/kg/h，废液量38.46 ml/kg/h。经CRRT治疗6小时后患者血气分析数值较前稍有好转。在CRRT基础上加用血液灌流（HP）治疗2小时，静脉给予甲呲唑治疗。治疗12小时治疗后患者症状好转，T：36.2℃、P：95次/分、R：18次/分、BP：135/75mmHg、中度昏迷状态，GCS评分9分：睁眼3分、言语1分、肢体活动5分，CRRT更改治疗剂量为超滤率24.49 mL/kg/h，废液量30.77 mL/kg/h。经持续54小时CRRT治疗和2次HP治疗（HP两次间隔8小时）后患者血气分析各项指标恢复正常，尿量及意识均恢复正常。在入院第4天病情平稳转急诊科治疗，共住院14天患者康复出院。14天及40天两次随访，患者神志清楚，精神正常，生活自理，已恢复至发病前，无后遗病症，血气分析及肝肾功能均正常。因患者行CRRT治疗期间，给予枸橼酸钠抗凝剂需每2小时检查血气分析。血气分析PH值与乳酸动态结果见图1;尿量、肌酐变化见图2;血钾变化见图3。
2.讨论
2.1乙二醇的毒性及代谢机制
乙二醇为汽车防冻液的主要成分，因其性状与水相似，易误服。乙二醇本身具有轻微的毒性，乙二醇摄入剂量约80%经肝脏代谢，其他的20%以母体形式经尿排泄。当乙二醇代谢没有被抑制时，呈现出一级代谢动力学，消除半衰期大约为3-8小时。乙二醇通过醇脱氢酶转化到乙醇醛，乙醇醛经醛脱氢酶代谢为乙醇酸。乙醇酸随后转化为乙醛酸是乙二醇消除的限速步骤。乙醇酸是有毒的代谢物，其蓄积是造成代谢性酸中毒的主要原因，其中还包括如乙醇醛、甲酸等，均可抑制氧化磷酰化，抑制葡萄糖代謝和蛋白质合成，并能特异地抑制中枢神经系统。在乙醇酸转化为乙醛酸过程中主要途径是乙醛酸转换为草酸。草酸与钙形成配合物，这导致低血钙症和草酸钙晶体，损伤肾小管，导致肾功能衰竭。成人口服致死量约为1.1-1.7m1/kg。
2.2乙二醇的中毒症状
乙二醇中毒临床表现乙二醇中毒的特征是中枢神经系统抑制、代谢性酸中毒和肾功能衰竭。然而，多个其他器官系统可能会受到影响。临床中毒可分为三个阶段，时间阶段可以变化和重叠：①第一阶段或“神经系统”毒性阶段：通常岀现在擾入后30分钟至12小时，受害者可能会出现醉酒一样的中毒症状。对乙醇的抑制作用耐受患者也可表现出对乙二醇酒醉的耐受。患者经常被描述为出现酒醉（共济失调、混乱和言语不清），但呼吸没有乙醇气味。乙二醇直接刺激胃肠道，可能导致腹部疼痛、恶心和呕吐。毒性代谢物的产生通常需要4-12小时，如果同时摄入乙醇或需要更长时间。乙醇酸和草酸钙结晶对中枢神经系统组织的影响包括脑水肿、基底节出血性梗死和脑膜炎。钙与草酸结合而发生的低钙血症，可能导致癫痫发作。②第阶段或“心肺”毒性阶段：开始于摄入后12～24小时，产生有毒代谢产物后出现代谢性酸中毒，其特征是心动过速和可能的高血压，补偿代谢性酸中毒出现的呼吸急促。乙醇酸和草酸晶体在组织中的沉积导致多器官系统衰竭，包括心脏衰竭、急性肺损伤和肌炎。在任何阶段出现的低钙血症，可能导致QT间期延长，心肌抑制和心律失常。死亡主要发生在这个阶段。③第三阶段或“肾”毒性阶段：往往延迟至摄入后24-72小时。由于草酸钙晶体在近端小管沉积，造成肾功能衰竭，是严重乙二醇中毒的最常见的主要并发症。短期血液透析通常是必需的，肾脏复苏可能需要数周或数月。迟发性神经病变，可能会出现在乙二醇中毒后5-20天。 2.3乙二醇中毒救治
（1）乙二醇中毒患者若抢救不及时，可在中毒的早期死于高钾血症和（或）重度代谢性酸中毒，部分患者可于一段时间后死于急性肾衰竭或中枢神经系统衰竭。乙二醇中毒减少毒物的吸收是救治的关键点，明确诊断后要尽早洗胃、导泻，迅速去除胃肠道毒物，应用解毒剂甲呲唑。甲呲唑是一种可逆性乙醇脱氢酶抑制剂，甲呲唑的作用机制是乙二醇代谢由乙醇脱氢酶进行，此酶被乙醇或甲吡唑竞争抑制。乙醇和甲吡唑比乙二醇对醇脱氢酶有更高的亲合力，甚至在早期应用可以避免血夜净化的治疗。甲吡唑的主要优点是不会产生使用乙醇疗法所导致的不良反应，如中枢神经系统抑制、胃肠刺激和低血糖。甲吡唑相对于乙醇也不容易出现剂量评估错误的问题，所以现在很多医院已使用甲吡唑取代乙醇治疗。甲吡唑应用方法为先给负荷剂量15mg/kg，12小时后开始维持剂量给药。维持剂量为10mg/kg，每12小时给药4次。如果治疗周期超过48小时以上，随后剂量需增加至每12小时15mg/kg。维持剂量的增加是因为甲吡唑促进自身代谢。甲吡唑必须用100mL的生理盐水或者5%的葡萄糖进行稀释。所有剂量需通过缓慢静脉滴注30分钟。此患者由于摄入乙二醇量多，症状重，摄入时间较长所以单独使用甲呲唑已不能满足病人的治疗。
（2）血液净化治疗
早期的血液净化可迅速去除乙二醇及其毒性代谢产物以及防冻液中的其他有毒成分，纠正难治性、致死性代谢性酸中毒及严重的电解质紊乱（高钾血症等），稳定机体内环境，减轻心肺脑并发症，防治急性肾衰竭。本例患者口服防冻液量较大，入院时间晚，入院时病情危重。我们及时采用血液净化治疗乳酸酸中毒及排出体内有毒物质，最终患者病情痊愈出院。从本病例看出，血液净化治疗适合重度中毒患者的救治。
参考文献：
[1]陈新宇.血液灌洗联合血夜滤过成功抢救汽车防冻液中毒1例[J].中国血液净化，2017.09：17-18.
[2]孙树森等.临床药师与药物中毒：甲醇、乙二醇和異丙醇[J].药品评价，2016，16：277-278.
[3]唐跃东等.误服汽车防冻液致中毒性脑病1例[J].职业病临床与中毒救治，2018.09：112-116.
作者简介：许镇（1980.01-），男，汉族，山东省菏泽市人，大学本科学历，菏泽医学专科学校附属医院ICU主治医师，主要研究方向：重症医学。
作者单位：
1.菏泽医学专科学校附属医院重症医学科 山东菏泽 274000
2.山东第一医科大学基础医学部 山东济南 250000
关键词：乙二醇;中毒;救治
【中图分类号】R135.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）09-211-02
防冻液是一种含有特殊添加剂的冷却液，主要用于液冷式发动机冷却系统，国内外目前使用防冻液多为水基型，其95%成分是乙二醇，乙二醇是无色，无臭，有甜味的液体，易造成误服。口服后急性中毒分三个阶段：第一阶段主要为中枢神经系统症状，轻者似乙醇中毒表现，重者迅速产生昏迷抽搐，最后死亡;第二阶段，心肺症状明显，严重病例可有肺水肿，支气管肺炎，心力衰竭;第三阶段主要表现为不同程度肾功能衰竭。乙二醇经口进入消化道后吸收快，1-4小时达到血液峰值，在人体内分布迅速（0.5-0.8L/kg），乙二醇为低毒性，但代谢产物毒性较大。对乙二醇病人早诊断，早治疗，可大幅度降低死亡率，改善预后。菏泽医学专科学校附属医院重症医学科成功救治一例误服300mL防冻液患者，痊愈出院。现报道如下：
1.临床资料
患者男，69岁，2019.7.10日出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，渐出现意识模糊、谵妄，时有躁动，7.11日出现昏迷，呼之不应，伴有少尿（尿量：24h 200mL），在当地医院治疗无明显好转，于2019-07-12入我院重症医学科。询问患者家属病史，该患者既往有脑梗塞病史2年，左侧肢体活动不灵，肢体肌力约4级，日常生活能自理。系因天气炎热，误服房间内放置的汽车防冻液约300mL（用脉动饮料瓶盛装）。入院查体：T：37.5℃、P：115次/分、R：26次/分、BP：105/65mmHg;深昏迷状态，GCS评分6分、睁眼1分、言语1分、肢体活动4分;双侧瞳孔等大等圆、对光反射迟钝、直径3mm;呼吸急促、双肺呼吸音粗、双肺底闻及少量湿罗音;心率115次/分，未闻及杂音，腹软，肠鸣音5次/分，未触及肝脾肿大，双侧病理征（-）。
辅助检查：脑、胸部CT示：陈旧性脑梗塞，双下肺炎症。心电图示：窦性心动过速，心率115次/分。实验室检查：血常规：WBC：19.5×109、RBC：3.7×1012、 Hb：145g/L、血小板：301×109、C反应蛋白：175ng/L。血气分析：PH：7.01、PCO2 ：29mmHg、PO：284mmHg、K+ ：6.1mmol/L、 Na+：133mmol/L、 Glu ：8.2mmol/L 、Ca2+：1.10mmol/L 、cl-：79mmol/L、乳酸：27mmol/L 、HCO3-：23mmol/L。肝功：AST：66U/L 、ALT：73U/L 、ALP：142U/L、 CHE：2570U/L、 ALB：31g/L、 PA ：102.58mg/L。肾功：CYS-C：3.0mg/L、 Cr：298umol/L、UA ：202umol/L。
入院后给予ICU护理常规，吸氧，持续心电监护，碳酸氢钠150ml静脉点滴，纠正酸中毒，迅速建立CRRT血管通路，行持续肾脏替代治疗（CRRT），超滤率29.93 ml/kg/h，废液量38.46 ml/kg/h。经CRRT治疗6小时后患者血气分析数值较前稍有好转。在CRRT基础上加用血液灌流（HP）治疗2小时，静脉给予甲呲唑治疗。治疗12小时治疗后患者症状好转，T：36.2℃、P：95次/分、R：18次/分、BP：135/75mmHg、中度昏迷状态，GCS评分9分：睁眼3分、言语1分、肢体活动5分，CRRT更改治疗剂量为超滤率24.49 mL/kg/h，废液量30.77 mL/kg/h。经持续54小时CRRT治疗和2次HP治疗（HP两次间隔8小时）后患者血气分析各项指标恢复正常，尿量及意识均恢复正常。在入院第4天病情平稳转急诊科治疗，共住院14天患者康复出院。14天及40天两次随访，患者神志清楚，精神正常，生活自理，已恢复至发病前，无后遗病症，血气分析及肝肾功能均正常。因患者行CRRT治疗期间，给予枸橼酸钠抗凝剂需每2小时检查血气分析。血气分析PH值与乳酸动态结果见图1;尿量、肌酐变化见图2;血钾变化见图3。
2.讨论
2.1乙二醇的毒性及代谢机制
乙二醇为汽车防冻液的主要成分，因其性状与水相似，易误服。乙二醇本身具有轻微的毒性，乙二醇摄入剂量约80%经肝脏代谢，其他的20%以母体形式经尿排泄。当乙二醇代谢没有被抑制时，呈现出一级代谢动力学，消除半衰期大约为3-8小时。乙二醇通过醇脱氢酶转化到乙醇醛，乙醇醛经醛脱氢酶代谢为乙醇酸。乙醇酸随后转化为乙醛酸是乙二醇消除的限速步骤。乙醇酸是有毒的代谢物，其蓄积是造成代谢性酸中毒的主要原因，其中还包括如乙醇醛、甲酸等，均可抑制氧化磷酰化，抑制葡萄糖代謝和蛋白质合成，并能特异地抑制中枢神经系统。在乙醇酸转化为乙醛酸过程中主要途径是乙醛酸转换为草酸。草酸与钙形成配合物，这导致低血钙症和草酸钙晶体，损伤肾小管，导致肾功能衰竭。成人口服致死量约为1.1-1.7m1/kg。
2.2乙二醇的中毒症状
乙二醇中毒临床表现乙二醇中毒的特征是中枢神经系统抑制、代谢性酸中毒和肾功能衰竭。然而，多个其他器官系统可能会受到影响。临床中毒可分为三个阶段，时间阶段可以变化和重叠：①第一阶段或“神经系统”毒性阶段：通常岀现在擾入后30分钟至12小时，受害者可能会出现醉酒一样的中毒症状。对乙醇的抑制作用耐受患者也可表现出对乙二醇酒醉的耐受。患者经常被描述为出现酒醉（共济失调、混乱和言语不清），但呼吸没有乙醇气味。乙二醇直接刺激胃肠道，可能导致腹部疼痛、恶心和呕吐。毒性代谢物的产生通常需要4-12小时，如果同时摄入乙醇或需要更长时间。乙醇酸和草酸钙结晶对中枢神经系统组织的影响包括脑水肿、基底节出血性梗死和脑膜炎。钙与草酸结合而发生的低钙血症，可能导致癫痫发作。②第阶段或“心肺”毒性阶段：开始于摄入后12～24小时，产生有毒代谢产物后出现代谢性酸中毒，其特征是心动过速和可能的高血压，补偿代谢性酸中毒出现的呼吸急促。乙醇酸和草酸晶体在组织中的沉积导致多器官系统衰竭，包括心脏衰竭、急性肺损伤和肌炎。在任何阶段出现的低钙血症，可能导致QT间期延长，心肌抑制和心律失常。死亡主要发生在这个阶段。③第三阶段或“肾”毒性阶段：往往延迟至摄入后24-72小时。由于草酸钙晶体在近端小管沉积，造成肾功能衰竭，是严重乙二醇中毒的最常见的主要并发症。短期血液透析通常是必需的，肾脏复苏可能需要数周或数月。迟发性神经病变，可能会出现在乙二醇中毒后5-20天。 2.3乙二醇中毒救治
（1）乙二醇中毒患者若抢救不及时，可在中毒的早期死于高钾血症和（或）重度代谢性酸中毒，部分患者可于一段时间后死于急性肾衰竭或中枢神经系统衰竭。乙二醇中毒减少毒物的吸收是救治的关键点，明确诊断后要尽早洗胃、导泻，迅速去除胃肠道毒物，应用解毒剂甲呲唑。甲呲唑是一种可逆性乙醇脱氢酶抑制剂，甲呲唑的作用机制是乙二醇代谢由乙醇脱氢酶进行，此酶被乙醇或甲吡唑竞争抑制。乙醇和甲吡唑比乙二醇对醇脱氢酶有更高的亲合力，甚至在早期应用可以避免血夜净化的治疗。甲吡唑的主要优点是不会产生使用乙醇疗法所导致的不良反应，如中枢神经系统抑制、胃肠刺激和低血糖。甲吡唑相对于乙醇也不容易出现剂量评估错误的问题，所以现在很多医院已使用甲吡唑取代乙醇治疗。甲吡唑应用方法为先给负荷剂量15mg/kg，12小时后开始维持剂量给药。维持剂量为10mg/kg，每12小时给药4次。如果治疗周期超过48小时以上，随后剂量需增加至每12小时15mg/kg。维持剂量的增加是因为甲吡唑促进自身代谢。甲吡唑必须用100mL的生理盐水或者5%的葡萄糖进行稀释。所有剂量需通过缓慢静脉滴注30分钟。此患者由于摄入乙二醇量多，症状重，摄入时间较长所以单独使用甲呲唑已不能满足病人的治疗。
（2）血液净化治疗
早期的血液净化可迅速去除乙二醇及其毒性代谢产物以及防冻液中的其他有毒成分，纠正难治性、致死性代谢性酸中毒及严重的电解质紊乱（高钾血症等），稳定机体内环境，减轻心肺脑并发症，防治急性肾衰竭。本例患者口服防冻液量较大，入院时间晚，入院时病情危重。我们及时采用血液净化治疗乳酸酸中毒及排出体内有毒物质，最终患者病情痊愈出院。从本病例看出，血液净化治疗适合重度中毒患者的救治。
参考文献：
[1]陈新宇.血液灌洗联合血夜滤过成功抢救汽车防冻液中毒1例[J].中国血液净化，2017.09：17-18.
[2]孙树森等.临床药师与药物中毒：甲醇、乙二醇和異丙醇[J].药品评价，2016，16：277-278.
[3]唐跃东等.误服汽车防冻液致中毒性脑病1例[J].职业病临床与中毒救治，2018.09：112-116.
作者简介：许镇（1980.01-），男，汉族，山东省菏泽市人，大学本科学历，菏泽医学专科学校附属医院ICU主治医师，主要研究方向：重症医学。
作者单位：
1.菏泽医学专科学校附属医院重症医学科 山东菏泽 274000
2.山东第一医科大学基础医学部 山东济南 250000