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【中图分类号】R714.46+1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0498-01
产后出血在我国近年来一直是引起孕产妇死亡的第一原因【1】。难治性产后出血指的是经传统的保守治疗无效，需要切除子宫来挽救产妇生命者。我院于2010年6月—2013年6月采用改良B-Lynch缝合法联合介入治疗难治性产后出血，取得了良好效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于2010年6月—2013年6月因各种原因行剖宫产分娩孕妇1838例， 平均剖宫产率为38.5%。有36例术中发生了严重大出血且有9例出现凝血功能障碍。36例患者剖宫产术中胎盘娩出后即发生大出血，继而子宫不收缩，呈“软袋”状改变，所有患者均应用常规综合措施（应用按摩子宫、缩宫素、前列腺素制剂、结扎子宫动脉上行支等），经15～30 min观察，证实无效，实施改良B-Lynch缝合法，仍有缓慢子宫出血不止，急诊进行介入治疗。患者年龄25～40岁，孕周33～41周。初产妇26例，经产妇10例。本组产后出血量为1500～3400 ml。所有患者均采用硬膜外麻醉下子宫下段剖宫产。
1.2 方法
1.2.1 B-Lynch缝合术 将子宫提出腹腔，先试用两手加压子宫前后壁，如出血明显减少，估计B-Lynch缝合术具有潜在成功的可能。用0号可吸收肠线从子宫下段切口右侧中外1/3交界处，距切缘2～3 cm处进针，经过宫腔由切口上缘2～3 cm处出针，绕过右侧子宫底中外1/3处，缝合子宫浆肌层2针，将缝线固定于子宫以防止缝线滑脱，引起其他器官套叠、梗阻，折向子宫后壁右侧宫骶韧带的上方，相当于前壁切口水平进针，从宫腔内出针，又经过宫腔于子宫后壁左侧宫骶韧带上方出针，向上绕经左侧宫底中外1/3处， 缝合子宫浆肌层2针，折向左前壁切口上方2～3 cm处进针，于切口下缘与右侧进针同一水平出针，然后小心缓慢逐渐拉紧可吸收肠线，助手于宫体加压，使子宫呈纵向压缩状打结。观察子宫色泽由灰暗转红润，无出血或出血基本停止， 为有效，常规缝合子宫切口及关腹。如果经过B-Lynch缝合术后，观察子宫仍有缓慢出血不止，急诊行介入治疗。
1.2.2 介入治疗 患者从手术室直接进入放射科，全部行双侧髂内动脉栓塞术。休克患者在积极抗休克的同时，在血管数字减影（DSA）机的引导下，采用seldinger技术，经右侧股动脉插管，经高压注射器注入血管造影剂泛影葡胺行盆腔造影，再行双侧髂内动脉造影，显示出血部位及出血侧子宫动脉，明确出血部位，然后根据具体情况采用髂内动脉栓塞术，以中效明胶海绵颗粒栓塞出血动脉，经DSA造影栓塞成功后，同法栓塞另外一侧髂内动脉。术后处理：穿刺部位加压包扎12h，下肢制动24h，以免出血造成血肿，注意双足背动脉搏动及下肢皮肤的温度、颜色及触觉的改变.
36例患者常规应用抗生素预防感染，继续应用缩宫素加强宫缩，继续输血纠正贫血。注意观察生命体征变化及引道出血情况。
2 结果
36例患者经B-Lynch缝合术后，31例有效止血，血压上升，生命征平稳，尿量增多；1例血压下降，出血不凝，患者生命体征不平稳，急性子宫切除；4例患者仍出血不止，凝血功能提示轻度异常，生命体征尚可，急诊行介入治疗，采用双侧髂内动脉栓塞术止血均一次栓塞成功，患者血压回升，手术时间35-45min。经栓塞治疗后阴道流血明显减少，仅有少量血性分泌物，手术成功率100%。36例所有患者均痊愈出院，平均住院日7-10天。输血量800～4000 mL，冷沉淀400-1500ml.
3 讨论
3.1 产后出血的处理 产后出血常见原因为宫缩乏力、胎盘因素、软产道因素及凝血因素【2】。宫缩乏力是产后出血最常见的原因，占70% ～80%[3]。对于常规处理难以控制的产后出血，往往需要行子宫切除术来挽救患者的生命。但子宫切除使育龄妇女丧失了生育功能，严重影响了妇女的身心健康。
对于子宫收缩乏力宫缩药无法奏效而有可能切除子宫的情况下，B-Lynch缝合术可作为保留生育功能的一种尝试[4]。是近年来使用的一种处理产后出血的新方法[5]。一般患者经过这些处理都会奏效。但仍有一些难治性产后出血须切除子宫来挽救产妇生命。本资料显示经过B-Lynch缝合28例患者出血停止，有效率86%。低于同行张凤荣【6】100%的报道。
介入治疗在妇产科领域应用已有20余年历史【7】，已成为治疗难治性产后出血的一种有效治疗方法，其优势在于【8】造影可以明确出血部位，通过导管准确栓塞达到止血目的；治疗时间短、微创、止血部位准确、见效快、疗效高.本组资料显示有效率100%，与宁远平文献报道【9】一致。作者体会，对于前置胎盘和胎盘植入的剖宫产大出血者，介入治疗能达到满意疗效。
3.2 前景展望
B-Lynch缝合术与介入治疗剖宫产术中宫缩乏力性产后出血优点为治疗简单易行， 创伤小、康复快、可保留生育能力，安全有效。但资料多为近期小样本资料，缺乏系统性和可比性，对其远期疗效尚不能完全定论，还需要加大样本量加以论证此种治疗方法的有效性及可行性。
参考文献：
[1]王泽华.妇产科治疗学.人民卫生出版社，2009：248-252.
[2]乐杰.妇产科学【M].第7版.北京：人民卫生出版社，2003.224.
[3]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社. 1999：802-803.
[4]史常旭.现代妇产科手术与技巧[M].北京：人民军医出版社， 2008： 11.
[5]Wax JR，Chawneu JC，NanderslootJA. Packing of the loweruter-ine segment-new approach to a technique[J]. Int JGynecolOb-stet， 1993， 43： 1.
[6]张凤荣。改良B-Lynch缝合法治疗宫缩乏力性产后出血11例分析【J】。中国实用妇科与产科杂志，2008，24（6）：473。
产后出血在我国近年来一直是引起孕产妇死亡的第一原因【1】。难治性产后出血指的是经传统的保守治疗无效，需要切除子宫来挽救产妇生命者。我院于2010年6月—2013年6月采用改良B-Lynch缝合法联合介入治疗难治性产后出血，取得了良好效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于2010年6月—2013年6月因各种原因行剖宫产分娩孕妇1838例， 平均剖宫产率为38.5%。有36例术中发生了严重大出血且有9例出现凝血功能障碍。36例患者剖宫产术中胎盘娩出后即发生大出血，继而子宫不收缩，呈“软袋”状改变，所有患者均应用常规综合措施（应用按摩子宫、缩宫素、前列腺素制剂、结扎子宫动脉上行支等），经15～30 min观察，证实无效，实施改良B-Lynch缝合法，仍有缓慢子宫出血不止，急诊进行介入治疗。患者年龄25～40岁，孕周33～41周。初产妇26例，经产妇10例。本组产后出血量为1500～3400 ml。所有患者均采用硬膜外麻醉下子宫下段剖宫产。
1.2 方法
1.2.1 B-Lynch缝合术 将子宫提出腹腔，先试用两手加压子宫前后壁，如出血明显减少，估计B-Lynch缝合术具有潜在成功的可能。用0号可吸收肠线从子宫下段切口右侧中外1/3交界处，距切缘2～3 cm处进针，经过宫腔由切口上缘2～3 cm处出针，绕过右侧子宫底中外1/3处，缝合子宫浆肌层2针，将缝线固定于子宫以防止缝线滑脱，引起其他器官套叠、梗阻，折向子宫后壁右侧宫骶韧带的上方，相当于前壁切口水平进针，从宫腔内出针，又经过宫腔于子宫后壁左侧宫骶韧带上方出针，向上绕经左侧宫底中外1/3处， 缝合子宫浆肌层2针，折向左前壁切口上方2～3 cm处进针，于切口下缘与右侧进针同一水平出针，然后小心缓慢逐渐拉紧可吸收肠线，助手于宫体加压，使子宫呈纵向压缩状打结。观察子宫色泽由灰暗转红润，无出血或出血基本停止， 为有效，常规缝合子宫切口及关腹。如果经过B-Lynch缝合术后，观察子宫仍有缓慢出血不止，急诊行介入治疗。
1.2.2 介入治疗 患者从手术室直接进入放射科，全部行双侧髂内动脉栓塞术。休克患者在积极抗休克的同时，在血管数字减影（DSA）机的引导下，采用seldinger技术，经右侧股动脉插管，经高压注射器注入血管造影剂泛影葡胺行盆腔造影，再行双侧髂内动脉造影，显示出血部位及出血侧子宫动脉，明确出血部位，然后根据具体情况采用髂内动脉栓塞术，以中效明胶海绵颗粒栓塞出血动脉，经DSA造影栓塞成功后，同法栓塞另外一侧髂内动脉。术后处理：穿刺部位加压包扎12h，下肢制动24h，以免出血造成血肿，注意双足背动脉搏动及下肢皮肤的温度、颜色及触觉的改变.
36例患者常规应用抗生素预防感染，继续应用缩宫素加强宫缩，继续输血纠正贫血。注意观察生命体征变化及引道出血情况。
2 结果
36例患者经B-Lynch缝合术后，31例有效止血，血压上升，生命征平稳，尿量增多；1例血压下降，出血不凝，患者生命体征不平稳，急性子宫切除；4例患者仍出血不止，凝血功能提示轻度异常，生命体征尚可，急诊行介入治疗，采用双侧髂内动脉栓塞术止血均一次栓塞成功，患者血压回升，手术时间35-45min。经栓塞治疗后阴道流血明显减少，仅有少量血性分泌物，手术成功率100%。36例所有患者均痊愈出院，平均住院日7-10天。输血量800～4000 mL，冷沉淀400-1500ml.
3 讨论
3.1 产后出血的处理 产后出血常见原因为宫缩乏力、胎盘因素、软产道因素及凝血因素【2】。宫缩乏力是产后出血最常见的原因，占70% ～80%[3]。对于常规处理难以控制的产后出血，往往需要行子宫切除术来挽救患者的生命。但子宫切除使育龄妇女丧失了生育功能，严重影响了妇女的身心健康。
对于子宫收缩乏力宫缩药无法奏效而有可能切除子宫的情况下，B-Lynch缝合术可作为保留生育功能的一种尝试[4]。是近年来使用的一种处理产后出血的新方法[5]。一般患者经过这些处理都会奏效。但仍有一些难治性产后出血须切除子宫来挽救产妇生命。本资料显示经过B-Lynch缝合28例患者出血停止，有效率86%。低于同行张凤荣【6】100%的报道。
介入治疗在妇产科领域应用已有20余年历史【7】，已成为治疗难治性产后出血的一种有效治疗方法，其优势在于【8】造影可以明确出血部位，通过导管准确栓塞达到止血目的；治疗时间短、微创、止血部位准确、见效快、疗效高.本组资料显示有效率100%，与宁远平文献报道【9】一致。作者体会，对于前置胎盘和胎盘植入的剖宫产大出血者，介入治疗能达到满意疗效。
3.2 前景展望
B-Lynch缝合术与介入治疗剖宫产术中宫缩乏力性产后出血优点为治疗简单易行， 创伤小、康复快、可保留生育能力，安全有效。但资料多为近期小样本资料，缺乏系统性和可比性，对其远期疗效尚不能完全定论，还需要加大样本量加以论证此种治疗方法的有效性及可行性。
参考文献：
[1]王泽华.妇产科治疗学.人民卫生出版社，2009：248-252.
[2]乐杰.妇产科学【M].第7版.北京：人民卫生出版社，2003.224.
[3]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社. 1999：802-803.
[4]史常旭.现代妇产科手术与技巧[M].北京：人民军医出版社， 2008： 11.
[5]Wax JR，Chawneu JC，NanderslootJA. Packing of the loweruter-ine segment-new approach to a technique[J]. Int JGynecolOb-stet， 1993， 43： 1.
[6]张凤荣。改良B-Lynch缝合法治疗宫缩乏力性产后出血11例分析【J】。中国实用妇科与产科杂志，2008，24（6）：473。