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[摘要] 目的 探讨肝脓肿患者的CT误诊原因及图像特点。 方法 选取我院2010年4月～2013年3月收治的发生CT误诊的肝脓肿患者48例，对患者的影像学资料进行回顾性分析，并对误诊原因进行分析。 结果 36例患者误诊为其他肝内病变，12例患者CT图像显示患者病灶周围存在一过性肝段强化。 结论 肝脓肿患者的CT检查图像表现复杂，临床诊断时应结合肝脓肿的重要征象对CT资料进行分析，以提高肝脓肿疾病的诊断率。
[关键词] 肝脓肿；CT；误诊分析
[中图分类号] R575.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）18-134-03
肝脓肿是临床常见的疾病，当前通过CT检查等影像学手段可对典型性肝脓肿进行明确的诊断，但是部分患者由于病灶特征不明显，CT诊断时易发生误诊，给临床诊断及治疗带来不利影响[1]。本研究通过对本院近年来收治的48例肝脓肿CT误诊患者的影像学资料进行分析，旨在对CT误诊原因进行探讨，为临床治疗提供可靠地证据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年4月～2013年3月期间收治的发生CT误诊的肝脓肿患者48例，其中男31例，女17例，年龄16～71岁，平均（36.5±12.1）岁，病程4～33d。就诊时对患者进行常规检查，其中发热36例，上腹痛27例，黄疸12例，血白细胞升高27例，肝功能异常9例及甲胎球蛋白阳性10例。48例患者中8例有肝外恶性肿瘤手术史，36例患者由手术病理或肝穿刺诊断明确。
1.2 CT扫描
采用Somatom Emotion Duo/6型全身CT扫描机，对患者实施常规肝脏平扫和增强扫描，扫描前需禁食12h，开始前30min予800mL 4%泛影葡胺液，扫描设置：层距10mm，层厚10mm，局部5mm，予患者造影剂80mL静脉推注并行增强扫描。
2 结果
患者的诊断结果及CT影像特征见表1。由表1可知，36例患者误诊为其他肝内病变，12例患者CT图像显示患者病灶周围存在一过性肝段强化，诊断结果不明，8例误诊结果为转移性肝肿瘤的患者均存在肝外恶性肿瘤手术史。原发性肝癌CT扫描图像见图1。可见肝左叶类圆形低密度灶，局部边界模糊，增强早期病灶中心及边缘结节状强化，延迟期，周围带强化，与正常肝组织呈等密度，病灶中心未强化低密度区较前略缩小，结节状强化区域呈现持续高密度表现。
3 讨论
由于肝脏受到门静脉和肝动脉的同时供血，并经由胆道同肠道相同，因而易发生感染。在脓肿发展的不同时期其病理改变有所不同，主要表现为肝组织出现局部炎性反应，发生水肿和充血，不同的发展时期其CT表现不同，加之个体差异，常发生误诊[2]。
3.1 分型与分期
按照病情的发展过程将肝脓肿分为以下三个时期：化脓性炎症期、脓肿形成初期及脓肿形成期。由于患者的个体差异及致病菌不同，肝脓肿发展的不同时期会有多种不同的病理改变，因而导致该类患者的CT影像学结果呈现多种表现，为临床鉴别和诊断带来困难[3]。目前临床上根据肝脓肿患者的CT检查表现将肝脓肿划分为典型性肝脓肿和非典型性肝脓肿，其中典型性肝脓肿主要包括：病灶内有气体、边缘存在双靶征及中央液化坏死。典型性肝脓肿患者可按照其CT检查结果的影像学特征做出准确诊断，对于非典型性肝脓肿患者，由于特征不明显，常发生CT误诊等现象[4]。本次研究中48例患者均为非典型性肝脓肿，包括囊肿型、蜂窝型、肉芽肿型及团块型。
3.2 误诊原因分析
3.2.1 CT影像学特征不明显 15例团块型肝脓肿患者被误诊为肝癌，主要是由于检测到在脓肿内部存在大量纤维组织增生，伴随有小片状坏死及凝固性坏死，同时病灶周边检测到与肝癌扫描结果相似的假包膜，因而误诊为肝癌；6例肉芽肿型患者被误诊为肝血管瘤，其CT扫描结果中可见脓肿内部存在大量的肉芽组织，增强扫描结果显示脓肿内肉芽组织呈现持续性强化，其中纤维性肉芽组织表现出延迟强化，同血管瘤的CT扫描特征极为相似（图1）；3例患者被误诊为肝囊肿，由于脓肿在肝内存在时间较长，发生完全液化坏死，其密度略高于水样，脓肿壁变薄，同肝囊肿的特征相似度较高；4例患者被误诊为肝内胆管细胞癌，在其肝门区检测到病灶，同时发现伴随有肝内胆管扩张。
3.2.2 缺乏对重要CT征象的认识 研究显示，肝脓肿患者中普遍存在一过性肝节段强化，可作为诊断肝脓肿的重要征象，其病理机制主要是炎症引起门静脉血流的减少，导致肝动脉血流增加[5]。本次研究中，12例患者的CT扫描结果均出现一过性肝段强化征象，由于缺乏对该征象重要性的认识，导致无法对患者做出明确诊断。除此之外，部分资料显示产气杆菌感染，及化脓均会导致肝内胆管发生扩张积气，在CT扫描图像中表现为肝脓肿内积气，认为可将此征象作为诊断肝脓肿的依据[6]。但是此征象并非是肝脓肿特有，在鉴别诊断时须对其他病因进行排除。
3.2.3 遗漏重要征象 本次研究中3例患者被误诊为肝囊肿，主要原因在是由于未对病灶进行仔细观察，未发现临近病灶的肝包膜下存在少量积液；本研究中15例患者被误诊为肝癌，主要是由于缺乏对恶性肿瘤特有征象的认识，未将肝包膜无凹陷这一恶性肿瘤重要征象纳入考虑范围。
3.2.4 影响因素 15例误诊为肝癌的患者中6例存在甲胎蛋白阳性及肝硬化症状，诊断时将肝癌作为首要因素，未对影像学结果进行深入分析而导致误诊；8例患者误诊为转移性肝肿瘤，主要诊断时过多考虑患者的肝外恶性肿瘤手术史，导致未对病灶本身引起足够重视。上述情况均是由于在进行影像学分析诊断时过多受基础疾病因素影响，未对CT扫描结果进行深入分析。
3.3 防范措施
（1）加强对肝脓肿CT征象的认识：化脓性炎症期病灶多呈等密度，且存在边界模糊的低密度肿块；脓肿形成初期：呈现多房低密度区，增强扫描可见脓肿壁强化表现；脓肿形成期：圆形低密度环状强化，在脓肿壁外围存在双靶征。本次研究发现多数临床误诊情况的发生多是由于相关人员对该病的特殊征象认识不足，导致发生误诊漏诊[7]。（2）改善CT扫描技术：肝脓肿一般行常规平扫联合增强扫描，若发现患者病灶影响不明，应适时增强扫描后进行延时扫描，以便于病灶内部特征的进一步显露，方便同其他病因进行鉴别[8]。（3）合理考虑临床资料：临床诊断时一方面需要对患者的病史资料进行分析参考，作为诊断的依据[9]，另一方面应注意避免过多依赖临床资料，应以患者的CT扫描结果为主，在无法通过CT扫描结果进行准确判断时可适当参考其病史资料进行辅助分析[10-13]。 综上所述，肝脓肿患者的CT检查图像较为复杂，在临床诊断时应结合肝脓肿的重要征象，对CT影像进行科学分析，以提高肝脓肿疾病的诊断率[14-15]。
[参考文献]
[1] 杨鸿，曹林德.CT表现不典型肝脓肿的诊断与误诊分析[J].四川医学，2010，31（10）：1564-1565.
[2] 马秀华，吕富荣，薛鹏，等.多层螺旋CT动态增强扫描对不典型肝脓肿的诊断价值[J].重庆医学，2011，40（22）：2223-2224.
[3] 沙钧平，丁锋，徐文奎.不典型肝脓肿的16层CT诊断[J].中国医学计算机成像杂志，2011，17（4）：335-337.
[4] 谢一婧，赵亚楠.肝脓肿CT诊断26例分析[J].中国现代医生，2012，50（34）：81-83.
[5] 涂金成，周晓红，张启川.肝脓肿的螺旋CT诊断[J].激光杂志，2011，32（5）：63.
[6] 周华平，杨国良，彭建涛，等.双排螺旋CT对肝脓肿的诊断作用[J].中国现代医生，2011，49（6）：6-7.
[7] 李伍星.肝脓肿CT误诊分析[J].中国现代药物应用，2012，6（24）：61-62.
[8] 顾春艳.肝脓肿18例误诊患者CT征象特征分析[J].中国冶金工业医学杂志，2010（3）：356.
[9] 朱玉秀.非典型肝脓肿19例CT误诊原因分析[J].中国误诊学杂志，2012，12（6）：1365.
[10] 曹林德，杨鸿.CT表现不典型肝脓肿的诊断与误诊分析[J].医学信息（下旬刊），2010，23（8）：257.
[11] 史爱道，袁宏浦.64层螺旋CT诊断肝脓肿的临床应用价值[J].医学影像学杂志，2014，24（1）：148-149.
[12] 姜立杰，李慧亭，刘树荣，等.多层螺旋cT动态增强扫描诊断早期细菌性肝脓肿30例分析[J].中国误诊学杂志，2009，9（1）：193-194.
[13] 林晓强，王远，黄建民.不典型肝脓肿螺旋CT动态增强价值分析[J].内蒙古中医药，2013，32（14）：103-104.
[14] 黄德发，林琳.小儿阑尾周围脓肿误诊为肝脓肿[J].临床误诊误治，2012，25（7）：16.
[15] 朱石柱，黄丽雪，吴俊峰，等.非典型肝脓肿CT误诊原因分析[J].疑难病杂志，2012，12（1）：59-61.
（收稿日期：2014-06-26）
[关键词] 肝脓肿；CT；误诊分析
[中图分类号] R575.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）18-134-03
肝脓肿是临床常见的疾病，当前通过CT检查等影像学手段可对典型性肝脓肿进行明确的诊断，但是部分患者由于病灶特征不明显，CT诊断时易发生误诊，给临床诊断及治疗带来不利影响[1]。本研究通过对本院近年来收治的48例肝脓肿CT误诊患者的影像学资料进行分析，旨在对CT误诊原因进行探讨，为临床治疗提供可靠地证据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年4月～2013年3月期间收治的发生CT误诊的肝脓肿患者48例，其中男31例，女17例，年龄16～71岁，平均（36.5±12.1）岁，病程4～33d。就诊时对患者进行常规检查，其中发热36例，上腹痛27例，黄疸12例，血白细胞升高27例，肝功能异常9例及甲胎球蛋白阳性10例。48例患者中8例有肝外恶性肿瘤手术史，36例患者由手术病理或肝穿刺诊断明确。
1.2 CT扫描
采用Somatom Emotion Duo/6型全身CT扫描机，对患者实施常规肝脏平扫和增强扫描，扫描前需禁食12h，开始前30min予800mL 4%泛影葡胺液，扫描设置：层距10mm，层厚10mm，局部5mm，予患者造影剂80mL静脉推注并行增强扫描。
2 结果
患者的诊断结果及CT影像特征见表1。由表1可知，36例患者误诊为其他肝内病变，12例患者CT图像显示患者病灶周围存在一过性肝段强化，诊断结果不明，8例误诊结果为转移性肝肿瘤的患者均存在肝外恶性肿瘤手术史。原发性肝癌CT扫描图像见图1。可见肝左叶类圆形低密度灶，局部边界模糊，增强早期病灶中心及边缘结节状强化，延迟期，周围带强化，与正常肝组织呈等密度，病灶中心未强化低密度区较前略缩小，结节状强化区域呈现持续高密度表现。
3 讨论
由于肝脏受到门静脉和肝动脉的同时供血，并经由胆道同肠道相同，因而易发生感染。在脓肿发展的不同时期其病理改变有所不同，主要表现为肝组织出现局部炎性反应，发生水肿和充血，不同的发展时期其CT表现不同，加之个体差异，常发生误诊[2]。
3.1 分型与分期
按照病情的发展过程将肝脓肿分为以下三个时期：化脓性炎症期、脓肿形成初期及脓肿形成期。由于患者的个体差异及致病菌不同，肝脓肿发展的不同时期会有多种不同的病理改变，因而导致该类患者的CT影像学结果呈现多种表现，为临床鉴别和诊断带来困难[3]。目前临床上根据肝脓肿患者的CT检查表现将肝脓肿划分为典型性肝脓肿和非典型性肝脓肿，其中典型性肝脓肿主要包括：病灶内有气体、边缘存在双靶征及中央液化坏死。典型性肝脓肿患者可按照其CT检查结果的影像学特征做出准确诊断，对于非典型性肝脓肿患者，由于特征不明显，常发生CT误诊等现象[4]。本次研究中48例患者均为非典型性肝脓肿，包括囊肿型、蜂窝型、肉芽肿型及团块型。
3.2 误诊原因分析
3.2.1 CT影像学特征不明显 15例团块型肝脓肿患者被误诊为肝癌，主要是由于检测到在脓肿内部存在大量纤维组织增生，伴随有小片状坏死及凝固性坏死，同时病灶周边检测到与肝癌扫描结果相似的假包膜，因而误诊为肝癌；6例肉芽肿型患者被误诊为肝血管瘤，其CT扫描结果中可见脓肿内部存在大量的肉芽组织，增强扫描结果显示脓肿内肉芽组织呈现持续性强化，其中纤维性肉芽组织表现出延迟强化，同血管瘤的CT扫描特征极为相似（图1）；3例患者被误诊为肝囊肿，由于脓肿在肝内存在时间较长，发生完全液化坏死，其密度略高于水样，脓肿壁变薄，同肝囊肿的特征相似度较高；4例患者被误诊为肝内胆管细胞癌，在其肝门区检测到病灶，同时发现伴随有肝内胆管扩张。
3.2.2 缺乏对重要CT征象的认识 研究显示，肝脓肿患者中普遍存在一过性肝节段强化，可作为诊断肝脓肿的重要征象，其病理机制主要是炎症引起门静脉血流的减少，导致肝动脉血流增加[5]。本次研究中，12例患者的CT扫描结果均出现一过性肝段强化征象，由于缺乏对该征象重要性的认识，导致无法对患者做出明确诊断。除此之外，部分资料显示产气杆菌感染，及化脓均会导致肝内胆管发生扩张积气，在CT扫描图像中表现为肝脓肿内积气，认为可将此征象作为诊断肝脓肿的依据[6]。但是此征象并非是肝脓肿特有，在鉴别诊断时须对其他病因进行排除。
3.2.3 遗漏重要征象 本次研究中3例患者被误诊为肝囊肿，主要原因在是由于未对病灶进行仔细观察，未发现临近病灶的肝包膜下存在少量积液；本研究中15例患者被误诊为肝癌，主要是由于缺乏对恶性肿瘤特有征象的认识，未将肝包膜无凹陷这一恶性肿瘤重要征象纳入考虑范围。
3.2.4 影响因素 15例误诊为肝癌的患者中6例存在甲胎蛋白阳性及肝硬化症状，诊断时将肝癌作为首要因素，未对影像学结果进行深入分析而导致误诊；8例患者误诊为转移性肝肿瘤，主要诊断时过多考虑患者的肝外恶性肿瘤手术史，导致未对病灶本身引起足够重视。上述情况均是由于在进行影像学分析诊断时过多受基础疾病因素影响，未对CT扫描结果进行深入分析。
3.3 防范措施
（1）加强对肝脓肿CT征象的认识：化脓性炎症期病灶多呈等密度，且存在边界模糊的低密度肿块；脓肿形成初期：呈现多房低密度区，增强扫描可见脓肿壁强化表现；脓肿形成期：圆形低密度环状强化，在脓肿壁外围存在双靶征。本次研究发现多数临床误诊情况的发生多是由于相关人员对该病的特殊征象认识不足，导致发生误诊漏诊[7]。（2）改善CT扫描技术：肝脓肿一般行常规平扫联合增强扫描，若发现患者病灶影响不明，应适时增强扫描后进行延时扫描，以便于病灶内部特征的进一步显露，方便同其他病因进行鉴别[8]。（3）合理考虑临床资料：临床诊断时一方面需要对患者的病史资料进行分析参考，作为诊断的依据[9]，另一方面应注意避免过多依赖临床资料，应以患者的CT扫描结果为主，在无法通过CT扫描结果进行准确判断时可适当参考其病史资料进行辅助分析[10-13]。 综上所述，肝脓肿患者的CT检查图像较为复杂，在临床诊断时应结合肝脓肿的重要征象，对CT影像进行科学分析，以提高肝脓肿疾病的诊断率[14-15]。
[参考文献]
[1] 杨鸿，曹林德.CT表现不典型肝脓肿的诊断与误诊分析[J].四川医学，2010，31（10）：1564-1565.
[2] 马秀华，吕富荣，薛鹏，等.多层螺旋CT动态增强扫描对不典型肝脓肿的诊断价值[J].重庆医学，2011，40（22）：2223-2224.
[3] 沙钧平，丁锋，徐文奎.不典型肝脓肿的16层CT诊断[J].中国医学计算机成像杂志，2011，17（4）：335-337.
[4] 谢一婧，赵亚楠.肝脓肿CT诊断26例分析[J].中国现代医生，2012，50（34）：81-83.
[5] 涂金成，周晓红，张启川.肝脓肿的螺旋CT诊断[J].激光杂志，2011，32（5）：63.
[6] 周华平，杨国良，彭建涛，等.双排螺旋CT对肝脓肿的诊断作用[J].中国现代医生，2011，49（6）：6-7.
[7] 李伍星.肝脓肿CT误诊分析[J].中国现代药物应用，2012，6（24）：61-62.
[8] 顾春艳.肝脓肿18例误诊患者CT征象特征分析[J].中国冶金工业医学杂志，2010（3）：356.
[9] 朱玉秀.非典型肝脓肿19例CT误诊原因分析[J].中国误诊学杂志，2012，12（6）：1365.
[10] 曹林德，杨鸿.CT表现不典型肝脓肿的诊断与误诊分析[J].医学信息（下旬刊），2010，23（8）：257.
[11] 史爱道，袁宏浦.64层螺旋CT诊断肝脓肿的临床应用价值[J].医学影像学杂志，2014，24（1）：148-149.
[12] 姜立杰，李慧亭，刘树荣，等.多层螺旋cT动态增强扫描诊断早期细菌性肝脓肿30例分析[J].中国误诊学杂志，2009，9（1）：193-194.
[13] 林晓强，王远，黄建民.不典型肝脓肿螺旋CT动态增强价值分析[J].内蒙古中医药，2013，32（14）：103-104.
[14] 黄德发，林琳.小儿阑尾周围脓肿误诊为肝脓肿[J].临床误诊误治，2012，25（7）：16.
[15] 朱石柱，黄丽雪，吴俊峰，等.非典型肝脓肿CT误诊原因分析[J].疑难病杂志，2012，12（1）：59-61.
（收稿日期：2014-06-26）