论文部分内容阅读
【摘 要】 目的：探索舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外术后镇痛时的最佳药物浓度。方法：拟进行重复测量的二因素四水平正交设计，设计罗哌卡因浓度为4水平，分别是0.125%、0.15%、0.175%、0.20%；舒芬太尼浓度为4水平，分别是0.25μg/ml、0.5μg/ml、0.75μg/ml、1.0μg/ml。采取L8（27）正交设计表。结果 0.5μg/ml舒芬太尼联合0.15%罗哌卡因的镇痛效果、改良Bromage分级评分均明显优于其他各组，而舒芬太尼浓度超过0.5μg/ml组尿潴留发生例数多于其他组,罗哌卡因浓度超过0.15%组患者运动神经阻滞程度重于其他组（P<0.05）。结论：0.5μg/ml舒芬太尼联合0.15%罗哌卡因是术后镇痛的最佳方案镇痛效果确切，副作用发生率低,适合临床应用推广。
【关键词】 舒芬太尼；罗哌卡因；复合；术后镇痛；硬膜外
Different doses of sufentanil joint ROM perospirone postoperative analgesia lignocaine
epidural the concentration-response research
【Abstract】objective to explore sufentanil joint ROM perospirone postoperative analgesia lignocaine epidural the best when drug concentration method of repetitive measure to the two factors four levels orthogonal design, design ROM perospirone for 4 level, lignocaine concentration 0.125% 0.15% 0.175%. 0.20%percent respectively; Sufentanil concentration for four levels, respectively is 0.25 muon g/ml 0.5 muon g/ml 0.75 muon g/ml 1.0 muon g/ml takeL8 (27) orthogonal design table. Results 0.5 muon g/ml of sufentanil joint 0.15% ROM perospirone Bromage lignocaine the analgesic effect of improved scores are much better than other classification, and groups of sufentanil concentration over 0.5 muon g/ml group of urinary retention happened more than the other groups, found Saul lignocaine concentration exceed amisulpiride nerve block 0.15% groups of patients movement is much heavier than other groups (P < 0.05) conclusion 0.5 muon g/ml of sufentanil joint 0.15% ROM perospirone postoperative analgesia lignocaine is the best scheme analgesic effect exactly, low rate of side, suitable for clinical application promotion
【Key words】sufentanil; ROM perospirone lignocaine; Compound; Postoperative analgesia; epidural
临床上经常使用阿片类药联合局麻药来对患者进行术后硬膜外镇痛。罗哌卡因是一种毒性较低的新型长效酰胺类局麻药,在低浓度时运动神经阻滞与感觉神经阻滞明显分离。舒芬太尼作为强效阿片类镇痛药，与μ-受体的亲和力为芬太尼的7~10倍[1]，已用来治疗各种急慢性疼痛 [2]，其常见副作用有恶心呕吐、呼吸抑制、镇静、瘙痒等，有研究表明舒芬太尼用于术后硬膜外镇痛的最佳浓度为0.5μg/ml[3]。适宜浓度的舒芬太尼联合低浓度的罗哌卡因用于术后硬膜外镇痛，既可有效止痛又可减少阿片类药的副作用。目前舒芬太尼与罗哌卡因复合使用的最佳浓度尚无定论。我们观察了不同浓度舒芬太尼联合罗哌卡因术后硬膜外镇痛的效果及副作用,找到了其最佳用药浓度，现报道如下：
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 2010年1~12月在我院手术治疗，行硬膜外术后镇痛的患者120例，其中男54例，女66例；ASAⅠ~Ⅱ级，年龄22~74岁,平均年龄43.6±12.8岁；体重46~91kg,平均体重63.2±21.3kg；身高155~182cm，平均身高168.3±11.8cm；手术类型：剖宫产术26例，卵巢囊肿切除术9例,子宫切除术4例，胃肠手术共32例，胆囊切除术13例，肾切除术6例，髋关节置换术12例，下肢骨骨折切开复位钢板内固定术18例。
1.2 排除标准 （1）术前合并严重心、肺、肝、肾疾病；（2）血红蛋白含量＜80g/L；（3）对阿片类药物过敏；（4）长期使用阿片类或非阿片类镇痛药；（5）慢性疼痛病史。
1.3 术后镇痛方法 手术均采用硬膜外麻醉,根据手术部位常规麻醉，硬膜外穿刺成功后,置入导管3~4cm,首先注入2%利多卡因3~5ml的试验量，观察10min后排除脊麻，确定硬膜外阻滞有效果,术中用1%利多卡因加0.25%布比卡因混合液维持麻醉。在手术结束前5min缓慢静脉注射恩丹西酮8mg。术后根据患者分组情况采用不同浓度的舒芬太尼联合罗哌卡因施行硬膜外术后镇痛的方法。首次剂量5ml, 持续输注背景剂量设定为2ml/h,自控镇痛量为0.5ml/次,锁定时间15min。
1.3 试验设计方法 根据以往资料，本研究拟进行重复测量的二因素四水平正交设计，设计罗哌卡因浓度为4水平，分别是0.125%、0.15%、0.175%、0.20%；舒芬太尼浓度为4水平，分别是0.25μg/ml、0.5μg/ml、0.75μg/ml、1.0μg/ml。采取L8（27）正交设计表。各组间性别、年龄、手术类型差异无统计学意义（P>0.05）。
表1 各组药物浓度组合
罗哌卡因浓度（A）
0.125% 0.15% 0.175% 0.20%
舒芬太尼浓度（B） 0.25μg/ml A1B1 A2B1 A3B1 A4B1
0.5μg/ml A1B2 A2B2 A3B2 A4B2
0.75μg/ml A1B3 A2B3 A3B3 A4B3
1.0μg/ml A1B4 A2B4 A3B4 A4B4
1.4 疗效评价指标 术后4、8、24、48h对以下指标进行记录。
1.4.1 生命体征 HR、SpO2、RR及MAP。
1.4.2 镇痛效果评价:采用静止视觉模拟评分法(R-VAS)和咳嗽下VAS(C-VAS)评定镇痛效果，得分越低镇痛效果越好。
1.4.3 神经阻滞程度评价 采用改良Bromage分级评分法评定下肢运动阻滞程度,0分：无运动阻滞；1分：不能直腿抬起；2分：不能屈膝；3分：不能曲踝关节。得分越高，下肢运动阻滞程度越重。
1.4.4 副反应 记录患者镇痛期间低血压、恶心（或伴呕吐）、尿潴留和皮肤瘙痒发生例数。
1.5 统计学方法 用SPSS12.0进行统计分析。用正交设计方法进行数据分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组患者术后各时点镇痛效果比较 部分观察组患者各时点R-VAS、C-VAS计分结果见表2。由表2可见，以0.5μg/ml舒芬太尼联合0.15%罗哌卡因的镇痛效果明显优于其他各组（P<0.01）。
表2 患者术后R-VAS、C-VAS计分
VAS 术后
4h 8h 24h 48h
R-VAS
A1B1组 2.8±1.06Δ 2.5±0.9△ 2.1±0.8* 1.9±0.8*
A2B1组 2.7±1.1△ 2.3±0.5* 1.4±0.9 1.2±0.6
A2B2组 1.6±0.9 1.3±0.4 1.2±0.8 1.0±0.4
A3B3组 1.5±0.8 1.3±0.6 1.1±0.2 0.9±0.6
A4B4组 1.2±0.6 1.1±0.8 0.9±0.6 0.8±0.7
C-VAS
A1B1组 3.9±0.6△ 3.7±0.7△ 3.2±0.5△ 2.9±0.4△
A2B1组 3.5±0.6△ 3.2±0.5△ 2.8±0.6* 1.7±0.6
A2B2组 2.1±0.7 1.9±0.3 1.8±0.5 1.5±0.6
A3B3组 2.1±0.3 1.8±0.6 1.8±0.9 1.2±0.7
A4B4组 1.9±0.6 1.9±0.8 1.4±0.6 1.4±0.7
注:与A2B2组比较,*P<0.05,△P<0.01。
2.2 各组患者术后各时点Bromage评分比较 部分观察组患者各时点改良Bromage分级评分结果见表3。由表3可见，以0.5μg/ml舒芬太尼联合0.15%罗哌卡因改良Bromage分级评分优于其他各组（P<0.05）。
表3 术后改良Bromage分级评分
组别 术后
4h 8h 24h 48h
A1B1组 1.1±0.5 0.8±0.5 0.4±0.5 0.2±0.3
A2B1组 1.2±0.8 0.9±0.7 0.4±0.7 0.2±0.5
A2B2组 1.2±0.9 0.8±0.6 0.4±0.5 0.3±0.3
A3B3组 2.0±1.0△ 1.2±0.4△ 1.0±0.6* 0.3±0.3
A4B4组 1.7±1.0△ 1.4±0.3△ 1.2±0.7* 0.7±0.4*
注:与A2B2组比较,*P<0.05,△P<0.01。
2.3 各组患者术后生命体征比较 各组患者生命体征平稳,组间各时点SpO2、RR、HR、MAP差异无统计学意义（P均>0.05）。
2.4 不良反应: 舒芬太尼浓度超过0.5μg/ml组尿潴留发生例数多于其他组,罗哌卡因浓度超过0.15%组患者运动神经阻滞程度重于其他组（P<0.05）,其余各组间不良反应差异无统计学意义。
3 讨论
硬膜外单独应用局麻药能缓解术后切口疼痛,但易出现运动神经阻滞,影响患者术后的早期恢复。为减少局麻药用量，Gottschalk等采取阿片类药物复合局麻药用于术后硬膜外镇痛, 由于二药同时阻断了痛觉在脊髓的上行传导通路和脊神经根传导，因此复合用药时既可减少二者单药用量又达到良好的镇痛效果。
龚秀平等[4]采取固定0.125%的罗哌卡因复合不同浓度的舒芬太尼术后镇痛研究发现，0.5μg/ml舒芬太尼用于上腹部手术术后镇痛,效果良好,不良反应小,是理想的镇痛方法。熊响清等[5]采取固定舒芬太尼浓度为0.5μg/ml复合不同浓度的罗哌卡因用于下腹部手术患者术后镇痛发现，0.15%的罗哌卡因是最佳浓度，与舒芬太尼复合时硬膜外术后镇痛效果确切,副作用发生率低。这二项研究均对其中一种药物浓度进行了限定，无法准确筛选出合理搭配浓度。我们采取正交设计，全面进行了浓度组合，发现0.5μg/ml舒芬太尼联合0.15%罗哌卡因的镇痛效果、改良Bromage分级评分均明显优于其他各组，而舒芬太尼浓度超过0.5μg/ml组尿潴留发生例数多于其他组,罗哌卡因浓度超过0.15%组患者运动神经阻滞程度重于其他组（P<0.05），说明0.5μg/ml舒芬太尼联合0.15%罗哌卡因是术后镇痛的最佳方案。
综上所述，0.5μg/ml舒芬太尼联合0.15%罗哌卡因是术后镇痛的最佳方案，镇痛效果确切，副作用发生率低,适合临床应用推广。
参考文献
[1] Poopalalingam R, Chow MY, Wong LT. Patient-controlled epidural analgesia after thoracic and upper abdominal surgery using sufentanil with and without bupivacaine 0.125%[J]. Singapore Med J, 2003,44(3):126-130.
[2] Kampe S，Kienche P,Krombach J，et al.Current practice in postoperative epidural analgesia:a gemran survey.Anesth analg，2002,95(6):1767-1769.
[3] 姚丹,吴新民,应舜伟.舒芬太尼复合罗派卡因用于术后硬膜外患者自控镇痛[J].中国疼痛医学杂志,2005,11(3):157-160.
[4] 龚秀平，谭占斌，蒋影.不同剂量舒芬太尼复合罗哌卡因用于术后硬膜外镇痛效应比较.现代生物医学进展，2006，3（6）：22-24.
[5] 熊响清,陈菲菲,杨涛. 不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼用于术后硬膜外镇痛效果比较.山东医药2006， 46（11）：45-46.
【关键词】 舒芬太尼；罗哌卡因；复合；术后镇痛；硬膜外
Different doses of sufentanil joint ROM perospirone postoperative analgesia lignocaine
epidural the concentration-response research
【Abstract】objective to explore sufentanil joint ROM perospirone postoperative analgesia lignocaine epidural the best when drug concentration method of repetitive measure to the two factors four levels orthogonal design, design ROM perospirone for 4 level, lignocaine concentration 0.125% 0.15% 0.175%. 0.20%percent respectively; Sufentanil concentration for four levels, respectively is 0.25 muon g/ml 0.5 muon g/ml 0.75 muon g/ml 1.0 muon g/ml takeL8 (27) orthogonal design table. Results 0.5 muon g/ml of sufentanil joint 0.15% ROM perospirone Bromage lignocaine the analgesic effect of improved scores are much better than other classification, and groups of sufentanil concentration over 0.5 muon g/ml group of urinary retention happened more than the other groups, found Saul lignocaine concentration exceed amisulpiride nerve block 0.15% groups of patients movement is much heavier than other groups (P < 0.05) conclusion 0.5 muon g/ml of sufentanil joint 0.15% ROM perospirone postoperative analgesia lignocaine is the best scheme analgesic effect exactly, low rate of side, suitable for clinical application promotion
【Key words】sufentanil; ROM perospirone lignocaine; Compound; Postoperative analgesia; epidural
临床上经常使用阿片类药联合局麻药来对患者进行术后硬膜外镇痛。罗哌卡因是一种毒性较低的新型长效酰胺类局麻药,在低浓度时运动神经阻滞与感觉神经阻滞明显分离。舒芬太尼作为强效阿片类镇痛药，与μ-受体的亲和力为芬太尼的7~10倍[1]，已用来治疗各种急慢性疼痛 [2]，其常见副作用有恶心呕吐、呼吸抑制、镇静、瘙痒等，有研究表明舒芬太尼用于术后硬膜外镇痛的最佳浓度为0.5μg/ml[3]。适宜浓度的舒芬太尼联合低浓度的罗哌卡因用于术后硬膜外镇痛，既可有效止痛又可减少阿片类药的副作用。目前舒芬太尼与罗哌卡因复合使用的最佳浓度尚无定论。我们观察了不同浓度舒芬太尼联合罗哌卡因术后硬膜外镇痛的效果及副作用,找到了其最佳用药浓度，现报道如下：
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 2010年1~12月在我院手术治疗，行硬膜外术后镇痛的患者120例，其中男54例，女66例；ASAⅠ~Ⅱ级，年龄22~74岁,平均年龄43.6±12.8岁；体重46~91kg,平均体重63.2±21.3kg；身高155~182cm，平均身高168.3±11.8cm；手术类型：剖宫产术26例，卵巢囊肿切除术9例,子宫切除术4例，胃肠手术共32例，胆囊切除术13例，肾切除术6例，髋关节置换术12例，下肢骨骨折切开复位钢板内固定术18例。
1.2 排除标准 （1）术前合并严重心、肺、肝、肾疾病；（2）血红蛋白含量＜80g/L；（3）对阿片类药物过敏；（4）长期使用阿片类或非阿片类镇痛药；（5）慢性疼痛病史。
1.3 术后镇痛方法 手术均采用硬膜外麻醉,根据手术部位常规麻醉，硬膜外穿刺成功后,置入导管3~4cm,首先注入2%利多卡因3~5ml的试验量，观察10min后排除脊麻，确定硬膜外阻滞有效果,术中用1%利多卡因加0.25%布比卡因混合液维持麻醉。在手术结束前5min缓慢静脉注射恩丹西酮8mg。术后根据患者分组情况采用不同浓度的舒芬太尼联合罗哌卡因施行硬膜外术后镇痛的方法。首次剂量5ml, 持续输注背景剂量设定为2ml/h,自控镇痛量为0.5ml/次,锁定时间15min。
1.3 试验设计方法 根据以往资料，本研究拟进行重复测量的二因素四水平正交设计，设计罗哌卡因浓度为4水平，分别是0.125%、0.15%、0.175%、0.20%；舒芬太尼浓度为4水平，分别是0.25μg/ml、0.5μg/ml、0.75μg/ml、1.0μg/ml。采取L8（27）正交设计表。各组间性别、年龄、手术类型差异无统计学意义（P>0.05）。
表1 各组药物浓度组合
罗哌卡因浓度（A）
0.125% 0.15% 0.175% 0.20%
舒芬太尼浓度（B） 0.25μg/ml A1B1 A2B1 A3B1 A4B1
0.5μg/ml A1B2 A2B2 A3B2 A4B2
0.75μg/ml A1B3 A2B3 A3B3 A4B3
1.0μg/ml A1B4 A2B4 A3B4 A4B4
1.4 疗效评价指标 术后4、8、24、48h对以下指标进行记录。
1.4.1 生命体征 HR、SpO2、RR及MAP。
1.4.2 镇痛效果评价:采用静止视觉模拟评分法(R-VAS)和咳嗽下VAS(C-VAS)评定镇痛效果，得分越低镇痛效果越好。
1.4.3 神经阻滞程度评价 采用改良Bromage分级评分法评定下肢运动阻滞程度,0分：无运动阻滞；1分：不能直腿抬起；2分：不能屈膝；3分：不能曲踝关节。得分越高，下肢运动阻滞程度越重。
1.4.4 副反应 记录患者镇痛期间低血压、恶心（或伴呕吐）、尿潴留和皮肤瘙痒发生例数。
1.5 统计学方法 用SPSS12.0进行统计分析。用正交设计方法进行数据分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组患者术后各时点镇痛效果比较 部分观察组患者各时点R-VAS、C-VAS计分结果见表2。由表2可见，以0.5μg/ml舒芬太尼联合0.15%罗哌卡因的镇痛效果明显优于其他各组（P<0.01）。
表2 患者术后R-VAS、C-VAS计分
VAS 术后
4h 8h 24h 48h
R-VAS
A1B1组 2.8±1.06Δ 2.5±0.9△ 2.1±0.8* 1.9±0.8*
A2B1组 2.7±1.1△ 2.3±0.5* 1.4±0.9 1.2±0.6
A2B2组 1.6±0.9 1.3±0.4 1.2±0.8 1.0±0.4
A3B3组 1.5±0.8 1.3±0.6 1.1±0.2 0.9±0.6
A4B4组 1.2±0.6 1.1±0.8 0.9±0.6 0.8±0.7
C-VAS
A1B1组 3.9±0.6△ 3.7±0.7△ 3.2±0.5△ 2.9±0.4△
A2B1组 3.5±0.6△ 3.2±0.5△ 2.8±0.6* 1.7±0.6
A2B2组 2.1±0.7 1.9±0.3 1.8±0.5 1.5±0.6
A3B3组 2.1±0.3 1.8±0.6 1.8±0.9 1.2±0.7
A4B4组 1.9±0.6 1.9±0.8 1.4±0.6 1.4±0.7
注:与A2B2组比较,*P<0.05,△P<0.01。
2.2 各组患者术后各时点Bromage评分比较 部分观察组患者各时点改良Bromage分级评分结果见表3。由表3可见，以0.5μg/ml舒芬太尼联合0.15%罗哌卡因改良Bromage分级评分优于其他各组（P<0.05）。
表3 术后改良Bromage分级评分
组别 术后
4h 8h 24h 48h
A1B1组 1.1±0.5 0.8±0.5 0.4±0.5 0.2±0.3
A2B1组 1.2±0.8 0.9±0.7 0.4±0.7 0.2±0.5
A2B2组 1.2±0.9 0.8±0.6 0.4±0.5 0.3±0.3
A3B3组 2.0±1.0△ 1.2±0.4△ 1.0±0.6* 0.3±0.3
A4B4组 1.7±1.0△ 1.4±0.3△ 1.2±0.7* 0.7±0.4*
注:与A2B2组比较,*P<0.05,△P<0.01。
2.3 各组患者术后生命体征比较 各组患者生命体征平稳,组间各时点SpO2、RR、HR、MAP差异无统计学意义（P均>0.05）。
2.4 不良反应: 舒芬太尼浓度超过0.5μg/ml组尿潴留发生例数多于其他组,罗哌卡因浓度超过0.15%组患者运动神经阻滞程度重于其他组（P<0.05）,其余各组间不良反应差异无统计学意义。
3 讨论
硬膜外单独应用局麻药能缓解术后切口疼痛,但易出现运动神经阻滞,影响患者术后的早期恢复。为减少局麻药用量，Gottschalk等采取阿片类药物复合局麻药用于术后硬膜外镇痛, 由于二药同时阻断了痛觉在脊髓的上行传导通路和脊神经根传导，因此复合用药时既可减少二者单药用量又达到良好的镇痛效果。
龚秀平等[4]采取固定0.125%的罗哌卡因复合不同浓度的舒芬太尼术后镇痛研究发现，0.5μg/ml舒芬太尼用于上腹部手术术后镇痛,效果良好,不良反应小,是理想的镇痛方法。熊响清等[5]采取固定舒芬太尼浓度为0.5μg/ml复合不同浓度的罗哌卡因用于下腹部手术患者术后镇痛发现，0.15%的罗哌卡因是最佳浓度，与舒芬太尼复合时硬膜外术后镇痛效果确切,副作用发生率低。这二项研究均对其中一种药物浓度进行了限定，无法准确筛选出合理搭配浓度。我们采取正交设计，全面进行了浓度组合，发现0.5μg/ml舒芬太尼联合0.15%罗哌卡因的镇痛效果、改良Bromage分级评分均明显优于其他各组，而舒芬太尼浓度超过0.5μg/ml组尿潴留发生例数多于其他组,罗哌卡因浓度超过0.15%组患者运动神经阻滞程度重于其他组（P<0.05），说明0.5μg/ml舒芬太尼联合0.15%罗哌卡因是术后镇痛的最佳方案。
综上所述，0.5μg/ml舒芬太尼联合0.15%罗哌卡因是术后镇痛的最佳方案，镇痛效果确切，副作用发生率低,适合临床应用推广。
参考文献
[1] Poopalalingam R, Chow MY, Wong LT. Patient-controlled epidural analgesia after thoracic and upper abdominal surgery using sufentanil with and without bupivacaine 0.125%[J]. Singapore Med J, 2003,44(3):126-130.
[2] Kampe S，Kienche P,Krombach J，et al.Current practice in postoperative epidural analgesia:a gemran survey.Anesth analg，2002,95(6):1767-1769.
[3] 姚丹,吴新民,应舜伟.舒芬太尼复合罗派卡因用于术后硬膜外患者自控镇痛[J].中国疼痛医学杂志,2005,11(3):157-160.
[4] 龚秀平，谭占斌，蒋影.不同剂量舒芬太尼复合罗哌卡因用于术后硬膜外镇痛效应比较.现代生物医学进展，2006，3（6）：22-24.
[5] 熊响清,陈菲菲,杨涛. 不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼用于术后硬膜外镇痛效果比较.山东医药2006， 46（11）：45-46.