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【摘 要】 近年来，异位妊娠有明显年轻化和增加的趋势，对于未育妇女和要求保留输卵管功能的年轻女性，保守治疗异位妊娠已显得日趋重要。临床研究表明腹腔镜手术近期效果均优于开腹手术，关于远期效果，范保维等对比分析腹腔镜下保守性手术和输卵管切除术患者的输卵管通畅度、宫内妊娠、重复异位妊娠和持续性异位妊娠情况，结果表明腹腔镜下保守性手术后输卵管通畅率及宫内妊娠率高，但其持续性异位妊娠及重复性异位妊娠率亦增加。
【关键词】 异位妊娠；手术治疗；保守性药物治疗
【中图分类号】R71171 【文献标识码】C 【文章编号】1005-0515（2013）2-001-03
近年来，异位妊娠有明显年轻化和增加的趋势，对于未育妇女和要求保留输卵管功能的年轻女性，保守治疗异位妊娠已显得日趋重要。由于诊疗技术的进步，高敏感度的放射免疫测定血β-HCG与B超尤其是检查水平的提高，使异位妊娠的早期诊断和保留功能性的治疗成为发展趋势。异位妊娠的保守性手术治疗和保守性药物治疗。本文就近年来文献有关异位妊娠的治疗进展，谈以下几点体会。
1 保守性药物治疗
1.1 保守性药物治疗的适应症。一是患者生命体征平稳，无明显腹痛，血液动力学稳定，无明显贫血；二是受累输卵管直径<3 cm，输卵管无明显破裂，无腹腔内活动性内出血体征；三是肝肾功能正常；四是血清β-HCG<15 000 mIU/ml；五是B超中无明显胎心搏动；六是有生育要求。
1.2 应用药物治疗。主要是使药物抑制了滋养细胞的生长，使妊娠产物吸收。目前应用的药物种类比较多，有甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、米菲雌酮、氯化钾、高渗葡萄糖、中药治疗等。
1.2.1 甲氨蝶呤。甲氨蝶呤是异位妊娠的最常用药物，是抗代谢类药物，能抑制二氢叶酸还原酶，干扰DNA 的合成 ，它具有可杀死增生活跃的滋养细胞，使胚胎绒毛的滋养细胞变性分解坏死脱落排出，降低血HCG水平，从而治疗异位妊娠。甲氨蝶呤的给药方法，由早期的、肌肉注射或静脉滴注用药的全身给药法，发展为手术治疗时或腹腔镜下用于病变部位直接注射给药；随着超声技术的发展，可在阴道B超引导下经阴道直接注射到病变部位。对早期输卵管间质部妊娠和宫颈妊娠，药物治疗已成为首选治疗，局部高浓度给药可以提高疗效，不良反应低，为目前临床应用的主要方向。
1.2.2 米非司酮。米菲雌酮的治疗异位妊娠主要是其孕激素拮抗作用，可以抑制滋养层的发育，使蜕膜或绒毛组织发生变性坏死，促使促黄体生成激素（LH）降低，黄体溶解而导致依赖于孕酮的发育的胚囊坏死。张晶等的研究表明，应用米非司酮150 mg可引起早孕蜕膜组织网络平衡状态紊乱，对胚胎发育产生不良影响。可以配合甲氨蝶呤应用，甲氨蝶呤加米非司酮治疗异位妊娠的成功率可达96.7%。且两药联合治疗可以缩短治愈时间，要优于单独用药。
1.2.3 氟尿嘧啶。氟尿嘧啶是对滋养细胞极为敏感的化疗药物通过干扰 DNA的生物合成，阻止滋养细胞的分裂增殖，致滋养细胞死亡。
1.2.4 高渗葡萄糖。在 B超引导下异位妊娠部位注入高渗葡萄糖，高渗葡萄糖可引起局部组织脱水和滋养细胞坏死，进而使输卵管妊娠产物吸收，无不良反应。另外，注入药量的选择也是治疗成功与否的关键。当注入高渗葡萄糖过多时，容易引起输卵管管壁过度扩张而破裂；若注入量过少，不能达到杀胚的目的。因而，对于进一步掌握 B超介入治疗中所需高渗糖的量为影响该方法是否成功的关键。
1.2.5 中药方剂。中药治疗的原则为辨证施治，活血化瘀。中药联合甲氨蝶呤或米非司酮等治疗可杀胚，帮助吸收腹腔包块及妊娠产物，恢复输卵管通畅，提高宫内妊娠率。陈安珍[12]应用甲氨蝶呤作对照，研究米菲雌酮配伍中药治疗治疗异位妊娠的效果，米非司酮配伍中药和氨甲蝶呤治疗成功率分别为92%和76%。两者比较差异有统计学意义。米非司酮配伍中药治疗异位妊娠的效果优于甲氨蝶呤，且甲氨蝶呤有一定的不良反应，而米非司酮配伍中药无1例发生不良反应，给药方便，作为异位妊娠保守治疗的药物，有一定的临床意义和应用前景。
1.2.6 氯化钾。主要作用于胎儿心脏，引起的心脏的收缩不全和胎儿死亡，常用于有心血管搏动的异位妊娠的治疗，对于滋养细胞无不良反应，目前应用此方法较少。
2 保守性手术治疗
开腹手术和腹腔镜手术两种方法，是指通过手术剥离妊娠产物，而保留输卵管的治疗方法。
2.1 保守性手术治疗方法。患者均根据妊娠囊着床部位选择手术方式，包括输卵管切开缝合术、输卵管伞端妊娠物取出术、输卵管开窗取胚术。术中患侧输卵管浆肌层注射溶有甲氨蝶呤20 mg的生理盐水2 ml。
2.2 腹腔镜手术治疗方法。腹腔镜手术因其创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快已广泛应用于妇产科领域，已成为生命体征稳定的非休克状态输卵管异位妊娠患者的首选手术方式。因近年来由于术者配合默契，手术操作熟练，即使大量活动性出血甚至休克患者及陈旧性异位妊娠粘连也不必列为禁忌证。但是在腹腔镜手术中，对于宫外孕破裂出血量大的患者，自身血液回输有一定困难，还有待于进一步研究。对于宫角妊娠因宫角部肌层厚，血窦丰富，不宜在腹腔镜下手术，一旦确诊，应直接剖腹手术为好。
3 保守性手术治疗的远期效果的探讨
临床研究表明腹腔镜手术近期效果均优于开腹手术，关于远期效果，范保维等对比分析腹腔镜下保守性手术和输卵管切除术患者的输卵管通畅度、宫内妊娠、重复异位妊娠和持续性异位妊娠情况，结果表明腹腔镜下保守性手术后输卵管通畅率及宫内妊娠率高，但其持续性异位妊娠及重复性异位妊娠率亦增加。在对腹腔镜手术与传统开腹手术患者的对比研究中，无不良病史及输卵管粘连的患者中腹腔镜组较开腹组重复性异位妊娠率低。而在有输卵管不良病史的患者中两种手术方式对术后重复性妊娠及宫内妊娠率的差异不显著，支持手术途径本身对输卵管妊娠后生殖状态的影响次于输卵管不良病史的影响。之所以会出现有的学者认为腹腔镜手术显著提高宫内妊娠率，主要是由于统计分析时，没有排除对生育结局更为重要的影响因素，有待于进一步研究。
参考文献
[1] 李光仪.异位妊娠腹腔镜保守手术[J].实用妇产科杂志，2006，22（4）：198.
[2] 郭建军.异位妊娠评分表在异位妊娠保守治疗病例选择中的作用[J].现代中西医结合杂志，2006，15（24）：3330.
[3] 李燕妮，黄守国.米非司酮联合甲氨喋呤药物治疗异位妊娠80例临床分析[J].海南医学，2007，18（9）：17.
[4] 欧俊，吴效科.异位妊娠治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（5）：309.
【关键词】 异位妊娠；手术治疗；保守性药物治疗
【中图分类号】R71171 【文献标识码】C 【文章编号】1005-0515（2013）2-001-03
近年来，异位妊娠有明显年轻化和增加的趋势，对于未育妇女和要求保留输卵管功能的年轻女性，保守治疗异位妊娠已显得日趋重要。由于诊疗技术的进步，高敏感度的放射免疫测定血β-HCG与B超尤其是检查水平的提高，使异位妊娠的早期诊断和保留功能性的治疗成为发展趋势。异位妊娠的保守性手术治疗和保守性药物治疗。本文就近年来文献有关异位妊娠的治疗进展，谈以下几点体会。
1 保守性药物治疗
1.1 保守性药物治疗的适应症。一是患者生命体征平稳，无明显腹痛，血液动力学稳定，无明显贫血；二是受累输卵管直径<3 cm，输卵管无明显破裂，无腹腔内活动性内出血体征；三是肝肾功能正常；四是血清β-HCG<15 000 mIU/ml；五是B超中无明显胎心搏动；六是有生育要求。
1.2 应用药物治疗。主要是使药物抑制了滋养细胞的生长，使妊娠产物吸收。目前应用的药物种类比较多，有甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、米菲雌酮、氯化钾、高渗葡萄糖、中药治疗等。
1.2.1 甲氨蝶呤。甲氨蝶呤是异位妊娠的最常用药物，是抗代谢类药物，能抑制二氢叶酸还原酶，干扰DNA 的合成 ，它具有可杀死增生活跃的滋养细胞，使胚胎绒毛的滋养细胞变性分解坏死脱落排出，降低血HCG水平，从而治疗异位妊娠。甲氨蝶呤的给药方法，由早期的、肌肉注射或静脉滴注用药的全身给药法，发展为手术治疗时或腹腔镜下用于病变部位直接注射给药；随着超声技术的发展，可在阴道B超引导下经阴道直接注射到病变部位。对早期输卵管间质部妊娠和宫颈妊娠，药物治疗已成为首选治疗，局部高浓度给药可以提高疗效，不良反应低，为目前临床应用的主要方向。
1.2.2 米非司酮。米菲雌酮的治疗异位妊娠主要是其孕激素拮抗作用，可以抑制滋养层的发育，使蜕膜或绒毛组织发生变性坏死，促使促黄体生成激素（LH）降低，黄体溶解而导致依赖于孕酮的发育的胚囊坏死。张晶等的研究表明，应用米非司酮150 mg可引起早孕蜕膜组织网络平衡状态紊乱，对胚胎发育产生不良影响。可以配合甲氨蝶呤应用，甲氨蝶呤加米非司酮治疗异位妊娠的成功率可达96.7%。且两药联合治疗可以缩短治愈时间，要优于单独用药。
1.2.3 氟尿嘧啶。氟尿嘧啶是对滋养细胞极为敏感的化疗药物通过干扰 DNA的生物合成，阻止滋养细胞的分裂增殖，致滋养细胞死亡。
1.2.4 高渗葡萄糖。在 B超引导下异位妊娠部位注入高渗葡萄糖，高渗葡萄糖可引起局部组织脱水和滋养细胞坏死，进而使输卵管妊娠产物吸收，无不良反应。另外，注入药量的选择也是治疗成功与否的关键。当注入高渗葡萄糖过多时，容易引起输卵管管壁过度扩张而破裂；若注入量过少，不能达到杀胚的目的。因而，对于进一步掌握 B超介入治疗中所需高渗糖的量为影响该方法是否成功的关键。
1.2.5 中药方剂。中药治疗的原则为辨证施治，活血化瘀。中药联合甲氨蝶呤或米非司酮等治疗可杀胚，帮助吸收腹腔包块及妊娠产物，恢复输卵管通畅，提高宫内妊娠率。陈安珍[12]应用甲氨蝶呤作对照，研究米菲雌酮配伍中药治疗治疗异位妊娠的效果，米非司酮配伍中药和氨甲蝶呤治疗成功率分别为92%和76%。两者比较差异有统计学意义。米非司酮配伍中药治疗异位妊娠的效果优于甲氨蝶呤，且甲氨蝶呤有一定的不良反应，而米非司酮配伍中药无1例发生不良反应，给药方便，作为异位妊娠保守治疗的药物，有一定的临床意义和应用前景。
1.2.6 氯化钾。主要作用于胎儿心脏，引起的心脏的收缩不全和胎儿死亡，常用于有心血管搏动的异位妊娠的治疗，对于滋养细胞无不良反应，目前应用此方法较少。
2 保守性手术治疗
开腹手术和腹腔镜手术两种方法，是指通过手术剥离妊娠产物，而保留输卵管的治疗方法。
2.1 保守性手术治疗方法。患者均根据妊娠囊着床部位选择手术方式，包括输卵管切开缝合术、输卵管伞端妊娠物取出术、输卵管开窗取胚术。术中患侧输卵管浆肌层注射溶有甲氨蝶呤20 mg的生理盐水2 ml。
2.2 腹腔镜手术治疗方法。腹腔镜手术因其创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快已广泛应用于妇产科领域，已成为生命体征稳定的非休克状态输卵管异位妊娠患者的首选手术方式。因近年来由于术者配合默契，手术操作熟练，即使大量活动性出血甚至休克患者及陈旧性异位妊娠粘连也不必列为禁忌证。但是在腹腔镜手术中，对于宫外孕破裂出血量大的患者，自身血液回输有一定困难，还有待于进一步研究。对于宫角妊娠因宫角部肌层厚，血窦丰富，不宜在腹腔镜下手术，一旦确诊，应直接剖腹手术为好。
3 保守性手术治疗的远期效果的探讨
临床研究表明腹腔镜手术近期效果均优于开腹手术，关于远期效果，范保维等对比分析腹腔镜下保守性手术和输卵管切除术患者的输卵管通畅度、宫内妊娠、重复异位妊娠和持续性异位妊娠情况，结果表明腹腔镜下保守性手术后输卵管通畅率及宫内妊娠率高，但其持续性异位妊娠及重复性异位妊娠率亦增加。在对腹腔镜手术与传统开腹手术患者的对比研究中，无不良病史及输卵管粘连的患者中腹腔镜组较开腹组重复性异位妊娠率低。而在有输卵管不良病史的患者中两种手术方式对术后重复性妊娠及宫内妊娠率的差异不显著，支持手术途径本身对输卵管妊娠后生殖状态的影响次于输卵管不良病史的影响。之所以会出现有的学者认为腹腔镜手术显著提高宫内妊娠率，主要是由于统计分析时，没有排除对生育结局更为重要的影响因素，有待于进一步研究。
参考文献
[1] 李光仪.异位妊娠腹腔镜保守手术[J].实用妇产科杂志，2006，22（4）：198.
[2] 郭建军.异位妊娠评分表在异位妊娠保守治疗病例选择中的作用[J].现代中西医结合杂志，2006，15（24）：3330.
[3] 李燕妮，黄守国.米非司酮联合甲氨喋呤药物治疗异位妊娠80例临床分析[J].海南医学，2007，18（9）：17.
[4] 欧俊，吴效科.异位妊娠治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（5）：309.