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摘要：目的： 分析胰胆管十二指肠连接区（PDDU）癌的CT直接和间接表现，探讨螺旋CT的诊断价值。方法： 回顾分析我院25例病理证实的PDDU癌的CT表现。结果：C T主要表现包括软组织肿块，十二指肠肠壁局限性增厚，共同管、胆总管、胰管及肝内胆管扩张等。包括乳头型13例，管腔内型 4例，混合型7例，漏诊1例。结论： 通过观察螺旋CT的直接和间接表现，能够有效诊断PDDU癌。
胰胆管十二指肠连接区（Pancreaticobiliary ductal and duodenal union， PDDU）[1]由胆总管下端、vater氏壶腹及十二指肠乳头及其周围2cm范围构成，因各组织解剖结构关系紧密，肿瘤易相互侵犯累及，所以PDDU区肿瘤临床表现类似，CT表现复杂多样。本文通过回顾性分析我院25例病理证实的PDDU癌的CT表现，旨在探讨螺旋CT在PDDU癌中的诊断价值，提高医生的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析我院2013年1月至2015年4月期间25例经病理证实的PDDU癌患者的CT表现，其中男14例，女11例，年龄41-86（67.8±12.1）岁。主要临床表现为无痛性渐进性黄疸23例，上腹部闷胀不适或胀痛20例，食欲不振18例，乏力、纳差、体重减轻16例，胆囊肿大19例。病史1周至18个月。
1.2 方法
采用西门子Sensation 64排螺旋CT扫描仪。病人于扫描前0.5h常规口服2%～3%的泛影葡胺300ml，扫描前再口服200ml以充盈胃及十二指肠。常规扫描范围由膈顶至十二指肠水平部以下。其中平扫后增强扫描17例，使用造影剂为100ml：30g（I）碘海醇注射液。扫描参数：120kV，220mA，层厚5mm，螺距0.75～1。增强动脉期，实质期及延迟期时间分别为30s、70s及120s。
2 结果
25例PDDU癌病理诊断包括腺癌12例，乳头状腺癌6例，黏液腺癌7例。CT明确诊断24例，1例漏诊，其中包括乳头型13例，管腔内型 4例，混合型7例。漏诊1例病灶较小，而且位于十二指肠乳头偏侧，肝内外胆管扩张相对较 轻，十二指肠内造影剂浓度产生伪影而影响观察致漏诊，后经上腹部MRI及MRCP诊断而行手术治疗。具体CT表现如下：
2.1 肝内外胆管、胰管及胆总管扩张
本组病例均有不同程度的共同管、胆管和胰管扩张，其中总胆管和主胰管同时扩张（双管征）16例，仅胆道系统扩张6例，仅胰管扩张3例。肝内胆管扩张[2]形态分为竹节状（分支稀少、节段状扩张）、蟹足状（节段状和囊状扩张并存）、藤状（肝内胆管明显迂曲扩张）。本组病例竹节状扩张7侧，蟹足状扩张5例，藤状扩张13例。
2.2 软组织肿块
表现为十二指肠乳头增大或呈肿块样改变或扩张的胆管内有软组织肿块影。位于十二指肠乳头部的肿块可突向肠腔内，在有造影剂充盈的降段出现充盈缺损。肿块大多数轮廓不光整，边缘分叶；肿块密度大多数均匀一致，CT值在31～62Hu；当肿块直径 >3.0cm时，密度可不均匀，尤其增强后更明显，肿块有较明显的强化，CT值在 10～97H u。
2.3 十二指肠肠壁局限性增厚
本组病例中4例十二指肠肠壁局限性增厚不伴十二指肠乳头区肿块，见于混合型PDDU癌。
2.4 胰、胆管腔突然中断、官腔内充盈缺损
管腔内充盈缺损8例，管腔突然中斷4例，其中3例显示梗阻而总胆管变形，不规则。
2.5 钩突区低密度病灶4例，其中1例伴腹腔淋巴结和肝内转移。
3 讨论
随着现代医学影像技术的快速发展，PDDU癌的检查方法不断更新完善，传统的经纤维十二指肠镜胆道逆行造影（ERCP）[3]一直被认为是最佳的检查方法之一，但由于ERCP属于有创性检查，且该类患者又多为中老年病人，容易出现并发症，更为不足的是ERCP不能了解管腔外病变范围以及向邻近组织、器官浸润和转移的情况。所以一些无创伤性的检查，如螺旋CT、磁共振MRCP都得到了快速发展，但由于磁共振检查时间较长，费用高，且需要患者较好的呼吸配合，因其图像质量相对比较多的依赖患者的配合程度，从而导致螺旋CT成为PDDU癌最常规的检查方法，在PDDU癌的诊治中发挥着重要作用。
PDDU癌的临床表现和CT征象以癌肿发生的部位不同而异，其诊断的难易程度也不一样。例如PDDU癌的临床表现最常见的是黄疽，但发生于主胰管末端和十二指肠乳头偏侧而未造成胆道梗阻，则不出现黄疸，也不易被早期发现，所以肿块常常生长较大[4]。因此CT检查就不会出现双管征或胆管扩张。相反，管腔内型癌容易阻塞胆道较早出现黄疽而引起注意和早期得到诊治；但因肿块小，特别是在没有胆汁衬托的情况下，CT检查不易发现，仅发现胆、胰管扩张或突然中断现象。
PDDU癌根据癌肿发生的部位可以分为三种类型[5]：乳头型，管腔内型和混合型。本组病例中包含乳头型13例，管腔内型 4例，混合型7例。乳头型癌向十二指肠腔内突出，易形成自然对比而被CT检出，其诊断准确率高。混合型癌肿 可致胆、胰管和（或）十二指肠壁增厚，并向周围浸润，使其病灶界限模糊不清；也可以形成肿块，因此通过CT平扫和（或）增强检查，大部分可作出诊断。管腔内型癌少数可见靶征，大多数由于缺乏自然对比肿块不易显示，但由于官腔内型的临床表现显著和胆、胰管严重扩张，会被高度注意。如果此时能及时完善扫描技术，认真观察和分析CT征象（扩张的胰胆管突然消失、胰胆管变形和周围没有肿块等），也可作出诊断。
本组病例CT正确诊断24例（96%），诊断符合率比较高，但仍然有1例发生漏诊，通过回顾性分析，我们发现其主要原因是病灶较小，而且位于十二指肠乳头偏侧，肝内外胆管扩张相对较轻，十二指肠内造影剂浓度产生伪影而影响观察致漏诊。在今后的工作中，要关注此类病人的扫描技术、图像MPR重建后处理等，使得尽可能的避免漏诊、误诊。 螺旋CT是一種无创性检查技术，操作简单安全，只要掌握正确的扫描方法， 借助动态薄层或薄层放大扫描，特别是又可以利用多排螺旋CT的MPR重建技术，对病变的部位、大小、范围及其与邻近组织结构关系、远处转移情况都能清晰显示，为临床医生及时诊断及制定正确的治疗措施提供可靠的依据。当然螺旋CT也有它的不足之处，对于较小的PDDU癌及较早的淋巴结转移，螺旋CT检查仍有一定的局限性，这时就必须结合其他检查方法综合分析，如ERCP和MRCP等。
参考文献：
1. Misra SP， Dwivedi M. Pancreaticobiliary ductal union. Gut， 1990， 31（10）： 1144-1149.
2. 周明友. 胰胆管十二指肠连接区癌的螺旋CT诊断. 中国CT和MRI杂志， 2013， 11（2）： 41-43.
3. Funabiki T， Matsubara T， Miyakawa S， et al. Pancreaticobiliary maljunction and carcinogenesis to biliary and pancreatic malignancy. Langenbecks Arch Surg， 2009， 394（1）： 159-169.
4. Chen JF， Chen WX， Wang XP， et al. Differential diagnosis of pancreaticobiliary ductal and duodenal union carcinomas with MRI 3D-VIBE sequence combined with MRCP. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban， 2009， 40（6）：1110-1114.
5. Wang CL， Ding HY， Dai Y， et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography study of pancreaticobiliary maljunction and pancreaticobiliary diseases. World J Gastroenterol， 2014， 20（22）： 7005-7010.
胰胆管十二指肠连接区（Pancreaticobiliary ductal and duodenal union， PDDU）[1]由胆总管下端、vater氏壶腹及十二指肠乳头及其周围2cm范围构成，因各组织解剖结构关系紧密，肿瘤易相互侵犯累及，所以PDDU区肿瘤临床表现类似，CT表现复杂多样。本文通过回顾性分析我院25例病理证实的PDDU癌的CT表现，旨在探讨螺旋CT在PDDU癌中的诊断价值，提高医生的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析我院2013年1月至2015年4月期间25例经病理证实的PDDU癌患者的CT表现，其中男14例，女11例，年龄41-86（67.8±12.1）岁。主要临床表现为无痛性渐进性黄疸23例，上腹部闷胀不适或胀痛20例，食欲不振18例，乏力、纳差、体重减轻16例，胆囊肿大19例。病史1周至18个月。
1.2 方法
采用西门子Sensation 64排螺旋CT扫描仪。病人于扫描前0.5h常规口服2%～3%的泛影葡胺300ml，扫描前再口服200ml以充盈胃及十二指肠。常规扫描范围由膈顶至十二指肠水平部以下。其中平扫后增强扫描17例，使用造影剂为100ml：30g（I）碘海醇注射液。扫描参数：120kV，220mA，层厚5mm，螺距0.75～1。增强动脉期，实质期及延迟期时间分别为30s、70s及120s。
2 结果
25例PDDU癌病理诊断包括腺癌12例，乳头状腺癌6例，黏液腺癌7例。CT明确诊断24例，1例漏诊，其中包括乳头型13例，管腔内型 4例，混合型7例。漏诊1例病灶较小，而且位于十二指肠乳头偏侧，肝内外胆管扩张相对较 轻，十二指肠内造影剂浓度产生伪影而影响观察致漏诊，后经上腹部MRI及MRCP诊断而行手术治疗。具体CT表现如下：
2.1 肝内外胆管、胰管及胆总管扩张
本组病例均有不同程度的共同管、胆管和胰管扩张，其中总胆管和主胰管同时扩张（双管征）16例，仅胆道系统扩张6例，仅胰管扩张3例。肝内胆管扩张[2]形态分为竹节状（分支稀少、节段状扩张）、蟹足状（节段状和囊状扩张并存）、藤状（肝内胆管明显迂曲扩张）。本组病例竹节状扩张7侧，蟹足状扩张5例，藤状扩张13例。
2.2 软组织肿块
表现为十二指肠乳头增大或呈肿块样改变或扩张的胆管内有软组织肿块影。位于十二指肠乳头部的肿块可突向肠腔内，在有造影剂充盈的降段出现充盈缺损。肿块大多数轮廓不光整，边缘分叶；肿块密度大多数均匀一致，CT值在31～62Hu；当肿块直径 >3.0cm时，密度可不均匀，尤其增强后更明显，肿块有较明显的强化，CT值在 10～97H u。
2.3 十二指肠肠壁局限性增厚
本组病例中4例十二指肠肠壁局限性增厚不伴十二指肠乳头区肿块，见于混合型PDDU癌。
2.4 胰、胆管腔突然中断、官腔内充盈缺损
管腔内充盈缺损8例，管腔突然中斷4例，其中3例显示梗阻而总胆管变形，不规则。
2.5 钩突区低密度病灶4例，其中1例伴腹腔淋巴结和肝内转移。
3 讨论
随着现代医学影像技术的快速发展，PDDU癌的检查方法不断更新完善，传统的经纤维十二指肠镜胆道逆行造影（ERCP）[3]一直被认为是最佳的检查方法之一，但由于ERCP属于有创性检查，且该类患者又多为中老年病人，容易出现并发症，更为不足的是ERCP不能了解管腔外病变范围以及向邻近组织、器官浸润和转移的情况。所以一些无创伤性的检查，如螺旋CT、磁共振MRCP都得到了快速发展，但由于磁共振检查时间较长，费用高，且需要患者较好的呼吸配合，因其图像质量相对比较多的依赖患者的配合程度，从而导致螺旋CT成为PDDU癌最常规的检查方法，在PDDU癌的诊治中发挥着重要作用。
PDDU癌的临床表现和CT征象以癌肿发生的部位不同而异，其诊断的难易程度也不一样。例如PDDU癌的临床表现最常见的是黄疽，但发生于主胰管末端和十二指肠乳头偏侧而未造成胆道梗阻，则不出现黄疸，也不易被早期发现，所以肿块常常生长较大[4]。因此CT检查就不会出现双管征或胆管扩张。相反，管腔内型癌容易阻塞胆道较早出现黄疽而引起注意和早期得到诊治；但因肿块小，特别是在没有胆汁衬托的情况下，CT检查不易发现，仅发现胆、胰管扩张或突然中断现象。
PDDU癌根据癌肿发生的部位可以分为三种类型[5]：乳头型，管腔内型和混合型。本组病例中包含乳头型13例，管腔内型 4例，混合型7例。乳头型癌向十二指肠腔内突出，易形成自然对比而被CT检出，其诊断准确率高。混合型癌肿 可致胆、胰管和（或）十二指肠壁增厚，并向周围浸润，使其病灶界限模糊不清；也可以形成肿块，因此通过CT平扫和（或）增强检查，大部分可作出诊断。管腔内型癌少数可见靶征，大多数由于缺乏自然对比肿块不易显示，但由于官腔内型的临床表现显著和胆、胰管严重扩张，会被高度注意。如果此时能及时完善扫描技术，认真观察和分析CT征象（扩张的胰胆管突然消失、胰胆管变形和周围没有肿块等），也可作出诊断。
本组病例CT正确诊断24例（96%），诊断符合率比较高，但仍然有1例发生漏诊，通过回顾性分析，我们发现其主要原因是病灶较小，而且位于十二指肠乳头偏侧，肝内外胆管扩张相对较轻，十二指肠内造影剂浓度产生伪影而影响观察致漏诊。在今后的工作中，要关注此类病人的扫描技术、图像MPR重建后处理等，使得尽可能的避免漏诊、误诊。 螺旋CT是一種无创性检查技术，操作简单安全，只要掌握正确的扫描方法， 借助动态薄层或薄层放大扫描，特别是又可以利用多排螺旋CT的MPR重建技术，对病变的部位、大小、范围及其与邻近组织结构关系、远处转移情况都能清晰显示，为临床医生及时诊断及制定正确的治疗措施提供可靠的依据。当然螺旋CT也有它的不足之处，对于较小的PDDU癌及较早的淋巴结转移，螺旋CT检查仍有一定的局限性，这时就必须结合其他检查方法综合分析，如ERCP和MRCP等。
参考文献：
1. Misra SP， Dwivedi M. Pancreaticobiliary ductal union. Gut， 1990， 31（10）： 1144-1149.
2. 周明友. 胰胆管十二指肠连接区癌的螺旋CT诊断. 中国CT和MRI杂志， 2013， 11（2）： 41-43.
3. Funabiki T， Matsubara T， Miyakawa S， et al. Pancreaticobiliary maljunction and carcinogenesis to biliary and pancreatic malignancy. Langenbecks Arch Surg， 2009， 394（1）： 159-169.
4. Chen JF， Chen WX， Wang XP， et al. Differential diagnosis of pancreaticobiliary ductal and duodenal union carcinomas with MRI 3D-VIBE sequence combined with MRCP. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban， 2009， 40（6）：1110-1114.
5. Wang CL， Ding HY， Dai Y， et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography study of pancreaticobiliary maljunction and pancreaticobiliary diseases. World J Gastroenterol， 2014， 20（22）： 7005-7010.