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【摘要】 目的：通过对湖南桑植县结核病患者血清HIV抗体检测来了解本地区肺结核病患者中HIV感染和发病情况以及流行病学特征。方法：对1365例肺结核患者采用ELISA法进行血清HIV抗体筛查，初筛阳性者送湖南疾病预防控制中心HIV检测中心采用免疫蛋白印迹（WB）实验确认。结果1365例患者中男性1018例（74.58%），女性347例（25.42%）其中感染HIV感染8例阳性率0.59%，那7例女性1例；性传播5例、吸毒静脉血缘传播2例、采血感染1例。8例患者中CD4>200/ul 2例、CD4<200/ul 6例；1例为Ⅱ型结核、7例为Ⅲ ，其中5例为一个肺野，肺结核患者感染率为0.59%。结论：结核病防治工作医生要加强对结核病合并人类免疫缺陷病毒感染的危险性要有高度的重视，特别把曾外出务工的具有高危行为的患者作为重点观察对象，为将来在工作中对双重感染患者的诊治提供宝贵的经验。为将来我县艾滋病和并结核病防治提供数据依据参考。
【关键词】 结核病；人类免疫缺陷病毒；合并感染
结核分支杆菌感染是艾滋病最常见的机会性感染之一，其死亡率大约是单纯结核病的四倍。而结核分支杆菌和人类免疫缺陷病毒在人体内的相互作用往往是致命的，二者相互促进，是病情进展迅速，导致快速死亡。据不完全统计全球每年约有400万人死于结核病和艾滋病的双重感染。<1>所以结核分支杆菌和人类免疫缺陷病毒和病感染对全世界人来说是一个严重的公共卫生和社会问题，引起全球广泛关注。对结核病患者的进行人类免疫缺陷病毒感染监测是了解HIV对结核病疫情影响的程度的重要手段。<2>为了了解我县结核病患者感染人类免疫缺陷病毒的情况我们对我县近三年来的结核病防治所的确诊病人1365例进行HIV抗体检测。现报告如下：
1 材料与方法
1.1 对象：2008年1月-2010年12月在我县结核病防治所已确诊的肺结核病人1365例，其中男性1018例（74.58%）、女性347例（25.42%），男女比例为2.93：1。肺结核的诊断标准按照《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008版）标准<3>：（1）痰涂片抗酸杆菌阳性，（2）典型的结核病症状：如咳嗽咳痰、午后低热、消瘦、乏力、夜间盗汗等（3）典型的符合结核病的胸部X片对于可疑的结核病患者进行CT扫描确认（4）对于可疑的结核病进行诊断性治疗有效。
1.2 检测方法：由我县疾病控制中心检验科艾滋病实验室对确诊的肺结核病人的血液进行标本分离血清，采用美联免疫吸附（ELISA）法进行HIV初筛试验，初筛试验阳性者血清标本按照《全国艾滋病检测技术规范》要求抽血复检并送湖南省疾病控制中心艾滋病确认实验室采用免疫蛋白印迹（WB）法进行确认。
1.3 检测试剂和仪器 人类免疫缺陷病毒抗体诊断试剂盒由：珠海丽珠试剂股份有限公司生产 仪器：酶标仪、洗板机、移液器均为Rayto公司生产。
2 结果
2.1 1365例肺结核患者中血清人类免疫缺陷病毒抗体初筛可疑阳性8例，经湖南省疾病控制中心艾滋病确认实验室采用免疫印迹(WB)法进行确认8例均为阳性。阳性率为0.59%。8名患者中男性7例（87.5%）女性1例（12.5%）年龄最大为58岁，最小为28岁，平均年龄为39岁。肺结核合并 人类免疫缺陷病毒阳性患者年龄分布见图表1
2.2 8例HIV阳性的肺结核患者的临床资料：见表2
根据上表可以看出8例HIV阳性肺结核患者均有咳嗽症状、6例有发热（75%）、7例有体重下降消瘦明显（87.5）%，而8例患者中仅仅2例抗酸杆菌染色阳性（25%）；其余均为阴性。胸片显示8例肺结核，有7例为浸润性(87.5%)，1例为弥漫播散性肺结核(12.5%)。8名患者的职业有7例为外出务工人员(87.5%)，仅1例为务农(12.5%)；所有HIV合并结核病的患者诊断为肺结核的时候CD4计数：6例小于200/ul（75%）、仅有2例大于200/ul（25%）。
3 讨论
本文采用已确诊的肺结核病患者为线索追踪HIV或AIDS方法，对我县结核病防治所确诊的活动性肺结核病人进行HIV抗体检测。结核分支杆菌从感染发展到临床发病的过程中机体的细胞免疫功能大于体液免疫功能，抗结核免疫力主要由淋巴细胞介导其中CD4细胞发挥主要作用，而HIV感染使得机体的CD4细胞进行性耗竭，从而对对结核菌的杀灭力量下降，结核菌得以大量的繁殖而导致发病<4>。同时也有证据表明机体对结核的免疫反应则加剧HIV的复治和感染进程。其机制表现在一下几个方面：①HIV主要攻击的是CD4淋巴细胞也可感染其他单核细胞，而结核人体内的单核细胞对HIV有更强的亲和力而增加易感性。②机体感染结核杆菌后可诱导r-干扰素、白细胞介素-1、白细胞介素-2、肿瘤坏事因子的释放，这些细胞因子均可增加HIV的复治。③结核菌细胞壁的主要成分阿拉伯甘露糖是HIV复治的有力诱导剂也会加速HIVD 的复治。④结核菌本身及纯蛋白衍生物可诱导单核细胞感染的HIV核酸的表达，是机体内的病毒含量迅速增加。HIV和MTB两者相互促进，HIV感染者由于免疫受损容易感染结核菌，感染结核菌后加速HIV的感染进程，结核病感染HIV后更易表现为活动性肺结核，导致结核病人数的增加。<5>中国从1985年到2010年累及报告HIV/AIDS共计379348例死亡72616例，而死亡原因调查除了自杀、吸毒过量、车祸致死外肺结核死亡占首位4.8%< 6>。而据不完全统计截至2010年我国结核菌感染和HIV双重感染人数达31.2万，而AIDS合并结核病患者人数约2.1万并且MTB和HIV合并感染人数逐渐呈一上升趋势，世界卫生组织报道约1/4肺结核死亡病例与HIV有关。2010年中国中国艾滋病疫情分析我国HIV感染人数已经进入快速增长期，已经从特殊人群向普通人群漫延而我国结核病疫情也相当严重依然处于上升趋势，所以结核病合并HIV感染的形式也不容乐观，必然会增加。而结核病和并HIV感染的治疗难度，控制形式越来越严峻。中国疾病控制中心发布发HIV感染率为0.05%，白丽琼对2003年6月-2006年5月在湖南省胸科医院住院的结核病患者3345例进行HIV检测，HIV感染率为0.06%，接近全国平均水平<7>。我县2007年成立了性病艾滋病科，开始调查我县HIV的感染人数，感染途径，同时监测MTB和HIV或AIDS的人群，并分析MTB合并HIV或AIDS的人群特点，经调查我县MTB感染HIV的感染率为0.59%，大大的高于全国平均水平。
本组8例HIV阳性的肺结核患者中平均年龄39岁，男性7例女性1例以男性为主，与陈曦等研究一致：湖南今年来艾滋病疫情以男性为主<8>；本人群的感染途径：血缘及吸毒传播2例（25%），采血感染1例（12.5%），性传播的5例（62.5%）。分析符合现状，因性感染者多为青壮年（20岁～50岁见表1），且大多数常年在外打工，两地分居身体处于性活跃期，而自身文化素质偏低，多不懂得HIV、性病等性传播疾病的防护、自我保护意识贫乏因而经性传播的机遇性大。与张运丽、罗丽研究的肺结核与艾滋病感染以性传播为主相一致。本组病例中CD4检测值大于200/ul 2例，其中1例320/ul ，1例206/ul；6例小于200/ul且有5例小于100/ul，只有1例大于100/ul。本组人群分析符合我们地区特点，我县为国家级贫困县，人均收入低，文化教育素质低，多无固定的职业，常年到外定打工，无定期健康检查的基础和条件，无法早期检测出MTB和HIV也无法早期治疗，待到疾病发展到晚期，或者合并机会性感染时才到医疗机构就诊才被发现。同时也印证了CD4小于200/ul各種机会性感染会打打增加的可能<9>
本组8例病例中均有咳嗽症状，其中7例伴有消瘦（87.5%）、6例伴有发热（75%）、4例有盗汗症状（50%）、2例有胸痛胸闷（25%）、2例有头痛（25%），患者首诊皆是因咳嗽咳痰以及相关症状来就诊的，不具有明显的特异性，都是例行筛查发现的，很容易在诊疗过程中被漏诊或误诊。而8例病例中仅1例查抗酸杆菌阳性（12.5%），其余均为阴性（87.5%）从痰中查抗酸杆菌阳性率低。与艾滋病合并结核病感染的研究分析一致。分析具体原因：不排除患者的咳痰的质量差，查痰次数偏少，也可能与我疾控中心化验室不能做痰检培养从而降低了抗酸杆菌的阳性率。所有病例胸片显示：播散性肺结核1例、浸润性肺结核7例，其中一个肺野5例（71.43%）、三个肺野1例（14.29）、五个肺野1例（14.29%），本组研究病例以浸润性肺结核为主且肺部病变肺野以一个肺野为多数，这与结核病合并HIV和AIDS的研究结果：“病灶肺野多位于多部位或全身播散性肺结核”不一致，皆因本组病例数量较少，不具有统计意义，所以不具有代表性，以后将继续进行观察新的病例。
通过本次观察对我县HIV或AIDS合并肺结核感染的情况有了初步的了解：我县HIV病例基本上为输入性（大部分都是在外务工性传播和吸毒传播见表2），發现之初大部分病例已经进入了晚期，HIV和MTB大量的传播为社会带来了无穷的危害，这就要求我们在从事诊疗过程中要详细的询问病史：有无吸毒史和婚外性行为史等容易感染HIV的高危行为，把这一类的患者作为高度敏感观察对象，尽早进行筛查，早发现，早治疗，尽可能延长他们的生命期同时也减少了HIV和MTB传播。由于我们观察时间段较短，病例数少，还有我们疾控中心的检测设备和技术手段还不能和上级医疗部门相比，有些检测还不能做如：不能做痰菌培养、PPD实验，痰菌检验人员的经验水平等等，得出的数据较为局限，还不具有很好的代表性，今后在工作中继续与同事密切配合不断改进工作方法和提高检测手段，以便更详细的收集资料更好的了解我县HIV和结核病合并感染的情况，为我县制定应对双重感染控制策略提供资料。
参考文献
[1] 刘爱梅 440例艾滋病和结核病的临床感染状况分析 中国医科大学报 2010.1. 34-36
[2] 韩桂兰 HIV/AIDS合并结核病的流行和诊疗特点[J]中国艾滋病性病 2008.14（1）87-92
[3] 肖东楼等 《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008版）
[4] Helen Mcshane.Co-infection with HIV and TB:double teouble[J].International Journal of STD&AIDS.200516;95-101
[5] 张运丽 罗丽 肺结核患者合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的调查 实用预防医学 2008.12.15（6）1740-1742
[6] 王路 覃倩倩 2010年中国艾滋病疫情网络直报现状与分析 中国艾滋病性病 2011年17卷3期275-278
[7] 白丽琼 肖水源 某监测哨点人类免疫缺陷病毒(HIV)感染状况[J] 中国防痨杂志 2007.29（6）484-485
[8] 陈炎 陈曦等湖南省艾滋病流行现状与趋势分析[J]实用预防医学2005.12（6）1293-1295
[9] 郜桂菊 毛羽等257例艾滋病人机会性感染情况分析 中国艾滋病性病 2010.16（2）124-137
【关键词】 结核病；人类免疫缺陷病毒；合并感染
结核分支杆菌感染是艾滋病最常见的机会性感染之一，其死亡率大约是单纯结核病的四倍。而结核分支杆菌和人类免疫缺陷病毒在人体内的相互作用往往是致命的，二者相互促进，是病情进展迅速，导致快速死亡。据不完全统计全球每年约有400万人死于结核病和艾滋病的双重感染。<1>所以结核分支杆菌和人类免疫缺陷病毒和病感染对全世界人来说是一个严重的公共卫生和社会问题，引起全球广泛关注。对结核病患者的进行人类免疫缺陷病毒感染监测是了解HIV对结核病疫情影响的程度的重要手段。<2>为了了解我县结核病患者感染人类免疫缺陷病毒的情况我们对我县近三年来的结核病防治所的确诊病人1365例进行HIV抗体检测。现报告如下：
1 材料与方法
1.1 对象：2008年1月-2010年12月在我县结核病防治所已确诊的肺结核病人1365例，其中男性1018例（74.58%）、女性347例（25.42%），男女比例为2.93：1。肺结核的诊断标准按照《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008版）标准<3>：（1）痰涂片抗酸杆菌阳性，（2）典型的结核病症状：如咳嗽咳痰、午后低热、消瘦、乏力、夜间盗汗等（3）典型的符合结核病的胸部X片对于可疑的结核病患者进行CT扫描确认（4）对于可疑的结核病进行诊断性治疗有效。
1.2 检测方法：由我县疾病控制中心检验科艾滋病实验室对确诊的肺结核病人的血液进行标本分离血清，采用美联免疫吸附（ELISA）法进行HIV初筛试验，初筛试验阳性者血清标本按照《全国艾滋病检测技术规范》要求抽血复检并送湖南省疾病控制中心艾滋病确认实验室采用免疫蛋白印迹（WB）法进行确认。
1.3 检测试剂和仪器 人类免疫缺陷病毒抗体诊断试剂盒由：珠海丽珠试剂股份有限公司生产 仪器：酶标仪、洗板机、移液器均为Rayto公司生产。
2 结果
2.1 1365例肺结核患者中血清人类免疫缺陷病毒抗体初筛可疑阳性8例，经湖南省疾病控制中心艾滋病确认实验室采用免疫印迹(WB)法进行确认8例均为阳性。阳性率为0.59%。8名患者中男性7例（87.5%）女性1例（12.5%）年龄最大为58岁，最小为28岁，平均年龄为39岁。肺结核合并 人类免疫缺陷病毒阳性患者年龄分布见图表1
2.2 8例HIV阳性的肺结核患者的临床资料：见表2
根据上表可以看出8例HIV阳性肺结核患者均有咳嗽症状、6例有发热（75%）、7例有体重下降消瘦明显（87.5）%，而8例患者中仅仅2例抗酸杆菌染色阳性（25%）；其余均为阴性。胸片显示8例肺结核，有7例为浸润性(87.5%)，1例为弥漫播散性肺结核(12.5%)。8名患者的职业有7例为外出务工人员(87.5%)，仅1例为务农(12.5%)；所有HIV合并结核病的患者诊断为肺结核的时候CD4计数：6例小于200/ul（75%）、仅有2例大于200/ul（25%）。
3 讨论
本文采用已确诊的肺结核病患者为线索追踪HIV或AIDS方法，对我县结核病防治所确诊的活动性肺结核病人进行HIV抗体检测。结核分支杆菌从感染发展到临床发病的过程中机体的细胞免疫功能大于体液免疫功能，抗结核免疫力主要由淋巴细胞介导其中CD4细胞发挥主要作用，而HIV感染使得机体的CD4细胞进行性耗竭，从而对对结核菌的杀灭力量下降，结核菌得以大量的繁殖而导致发病<4>。同时也有证据表明机体对结核的免疫反应则加剧HIV的复治和感染进程。其机制表现在一下几个方面：①HIV主要攻击的是CD4淋巴细胞也可感染其他单核细胞，而结核人体内的单核细胞对HIV有更强的亲和力而增加易感性。②机体感染结核杆菌后可诱导r-干扰素、白细胞介素-1、白细胞介素-2、肿瘤坏事因子的释放，这些细胞因子均可增加HIV的复治。③结核菌细胞壁的主要成分阿拉伯甘露糖是HIV复治的有力诱导剂也会加速HIVD 的复治。④结核菌本身及纯蛋白衍生物可诱导单核细胞感染的HIV核酸的表达，是机体内的病毒含量迅速增加。HIV和MTB两者相互促进，HIV感染者由于免疫受损容易感染结核菌，感染结核菌后加速HIV的感染进程，结核病感染HIV后更易表现为活动性肺结核，导致结核病人数的增加。<5>中国从1985年到2010年累及报告HIV/AIDS共计379348例死亡72616例，而死亡原因调查除了自杀、吸毒过量、车祸致死外肺结核死亡占首位4.8%< 6>。而据不完全统计截至2010年我国结核菌感染和HIV双重感染人数达31.2万，而AIDS合并结核病患者人数约2.1万并且MTB和HIV合并感染人数逐渐呈一上升趋势，世界卫生组织报道约1/4肺结核死亡病例与HIV有关。2010年中国中国艾滋病疫情分析我国HIV感染人数已经进入快速增长期，已经从特殊人群向普通人群漫延而我国结核病疫情也相当严重依然处于上升趋势，所以结核病合并HIV感染的形式也不容乐观，必然会增加。而结核病和并HIV感染的治疗难度，控制形式越来越严峻。中国疾病控制中心发布发HIV感染率为0.05%，白丽琼对2003年6月-2006年5月在湖南省胸科医院住院的结核病患者3345例进行HIV检测，HIV感染率为0.06%，接近全国平均水平<7>。我县2007年成立了性病艾滋病科，开始调查我县HIV的感染人数，感染途径，同时监测MTB和HIV或AIDS的人群，并分析MTB合并HIV或AIDS的人群特点，经调查我县MTB感染HIV的感染率为0.59%，大大的高于全国平均水平。
本组8例HIV阳性的肺结核患者中平均年龄39岁，男性7例女性1例以男性为主，与陈曦等研究一致：湖南今年来艾滋病疫情以男性为主<8>；本人群的感染途径：血缘及吸毒传播2例（25%），采血感染1例（12.5%），性传播的5例（62.5%）。分析符合现状，因性感染者多为青壮年（20岁～50岁见表1），且大多数常年在外打工，两地分居身体处于性活跃期，而自身文化素质偏低，多不懂得HIV、性病等性传播疾病的防护、自我保护意识贫乏因而经性传播的机遇性大。与张运丽、罗丽研究的肺结核与艾滋病感染以性传播为主相一致。本组病例中CD4检测值大于200/ul 2例，其中1例320/ul ，1例206/ul；6例小于200/ul且有5例小于100/ul，只有1例大于100/ul。本组人群分析符合我们地区特点，我县为国家级贫困县，人均收入低，文化教育素质低，多无固定的职业，常年到外定打工，无定期健康检查的基础和条件，无法早期检测出MTB和HIV也无法早期治疗，待到疾病发展到晚期，或者合并机会性感染时才到医疗机构就诊才被发现。同时也印证了CD4小于200/ul各種机会性感染会打打增加的可能<9>
本组8例病例中均有咳嗽症状，其中7例伴有消瘦（87.5%）、6例伴有发热（75%）、4例有盗汗症状（50%）、2例有胸痛胸闷（25%）、2例有头痛（25%），患者首诊皆是因咳嗽咳痰以及相关症状来就诊的，不具有明显的特异性，都是例行筛查发现的，很容易在诊疗过程中被漏诊或误诊。而8例病例中仅1例查抗酸杆菌阳性（12.5%），其余均为阴性（87.5%）从痰中查抗酸杆菌阳性率低。与艾滋病合并结核病感染的研究分析一致。分析具体原因：不排除患者的咳痰的质量差，查痰次数偏少，也可能与我疾控中心化验室不能做痰检培养从而降低了抗酸杆菌的阳性率。所有病例胸片显示：播散性肺结核1例、浸润性肺结核7例，其中一个肺野5例（71.43%）、三个肺野1例（14.29）、五个肺野1例（14.29%），本组研究病例以浸润性肺结核为主且肺部病变肺野以一个肺野为多数，这与结核病合并HIV和AIDS的研究结果：“病灶肺野多位于多部位或全身播散性肺结核”不一致，皆因本组病例数量较少，不具有统计意义，所以不具有代表性，以后将继续进行观察新的病例。
通过本次观察对我县HIV或AIDS合并肺结核感染的情况有了初步的了解：我县HIV病例基本上为输入性（大部分都是在外务工性传播和吸毒传播见表2），發现之初大部分病例已经进入了晚期，HIV和MTB大量的传播为社会带来了无穷的危害，这就要求我们在从事诊疗过程中要详细的询问病史：有无吸毒史和婚外性行为史等容易感染HIV的高危行为，把这一类的患者作为高度敏感观察对象，尽早进行筛查，早发现，早治疗，尽可能延长他们的生命期同时也减少了HIV和MTB传播。由于我们观察时间段较短，病例数少，还有我们疾控中心的检测设备和技术手段还不能和上级医疗部门相比，有些检测还不能做如：不能做痰菌培养、PPD实验，痰菌检验人员的经验水平等等，得出的数据较为局限，还不具有很好的代表性，今后在工作中继续与同事密切配合不断改进工作方法和提高检测手段，以便更详细的收集资料更好的了解我县HIV和结核病合并感染的情况，为我县制定应对双重感染控制策略提供资料。
参考文献
[1] 刘爱梅 440例艾滋病和结核病的临床感染状况分析 中国医科大学报 2010.1. 34-36
[2] 韩桂兰 HIV/AIDS合并结核病的流行和诊疗特点[J]中国艾滋病性病 2008.14（1）87-92
[3] 肖东楼等 《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008版）
[4] Helen Mcshane.Co-infection with HIV and TB:double teouble[J].International Journal of STD&AIDS.200516;95-101
[5] 张运丽 罗丽 肺结核患者合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的调查 实用预防医学 2008.12.15（6）1740-1742
[6] 王路 覃倩倩 2010年中国艾滋病疫情网络直报现状与分析 中国艾滋病性病 2011年17卷3期275-278
[7] 白丽琼 肖水源 某监测哨点人类免疫缺陷病毒(HIV)感染状况[J] 中国防痨杂志 2007.29（6）484-485
[8] 陈炎 陈曦等湖南省艾滋病流行现状与趋势分析[J]实用预防医学2005.12（6）1293-1295
[9] 郜桂菊 毛羽等257例艾滋病人机会性感染情况分析 中国艾滋病性病 2010.16（2）124-137