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【摘要】目的：探讨慢性阻塞性肺病合并少量气胸误诊的原因。方法：对11例慢性阻塞性肺病合并少量气胸的患者，分析其临床表现、体征、诊治经过。结果：11例慢性阻塞性肺病合并少量气胸的患者入院时均未诊断自发性气胸，多误诊为急性左心衰竭、重症哮喘、慢支急性加重等。结论：提高认识，了解气胸的不典型表现，是减少误诊的关键。
【关键词】慢性阻塞性肺病；气胸；误诊
【中图分类号】R72 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0232-02
自发性气胸是临床上常见的疾病，发作时有胸痛，胸闷，憋气，临床诊断多不困难，但慢性阻塞性肺病（COPD）多为老年患者，常合并有肺心病，胸膜多有粘连，这类病人发作气胸时，体征多不典型，特别是少量气胸时，两肺呼吸音多能闻及，因而通常诊断为其他疾病。现将我院1998年1月至2005年4月误诊的COPD合并少量气胸患者11例分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：11例患者均为住院病人，全部为男性，均符合慢性阻塞性肺病的诊断标准［1］，所有患者均为第一次发作气胸。年龄60岁-81岁，平均年龄69岁；病程6年-35年；平均15年；10例病人有吸烟史，吸烟指数（年支数）在400-1200，7例已戒3-10年；7例合并肺心病；3例有高血壓病；6例既往做过肺部CT检查，其中５例有多个肺大泡，多位于肺尖和肺底部。
1.2 发病诱因：有5例于轻微活动时突然发作；2例在住院期间发病，发作前已摄胸片未见气胸；3例患者在户外活动时；1例于大便后。
1.3 临床表现：11例患者中1例表现为缓慢发病，仅有胸闷加重，不能平卧，活动后或用力呼吸易诱发咳嗽，持续时间达8月之久；其余10例患者均为急性发病，表现为胸闷，憋气，呼吸困难较平时明显加重，端坐呼吸，大汗淋漓，心悸，部分患者神志恍惚，小便失禁，不敢移动身体或变换体位。体征：7例血压升高，其中5例表现为收缩压升高，2例表现为收缩压、舒张压均升高，最高收缩压达185mmHg，最高舒张压105mmHg（1mmHg=0.133kpa）；1例因左肺癌行左肺全切有气管左移外，其余病人气管无移位；两肺均能闻及呼吸音，9例患者可闻及散在哮鸣音；患侧肺部呼吸音稍低，胸廓隆起不明显，叩诊无明显鼓音；心率均在100次以上，为108-124次/分；4例患者双下肢浮肿。心电图：均有窦性心动过速，房性早搏6例，室性早搏1例。所有患者入院诊断均未诊断自发性气胸，经抗感染、解痉、祛痰、强心、利尿等治疗，症状无好转。
1.4 气胸部位：所有病例均为单侧气胸，左侧4例，右侧7例，肺压缩10%-30%。
1.5 误诊时间：6例误诊1天，4例误诊2天，1例误诊8个月。误诊疾病：5例误诊为急性左心衰竭，1例误诊为重症哮喘，5例误诊为慢支急性加重，其中误诊达8个月者为农村患者，虽然2次摄胸片，但压缩仅10%，医生阅片时忽略有局限气胸的存在。
1.6 11例患者均存在不同程度血氧饱和度下降，CO2潴留等血气分析紊乱，均不适合肺功能测定。
全部病例均经X线胸片检查确诊，误诊8个月者结合胸透确诊。4例患者首先单纯抽气，症状有缓解，但很快又出现胸闷，憋气。最后11例患者全部经胸腔闭式引流后愈合，误诊8个月的患者气胸愈合后即可平卧。
讨论：
COPD患者呈阻塞性通气功能障碍，反复出现肺部感染，发生肺泡破裂融合，形成胸膜下肺大泡，易发生气胸。
COPD急性发作时常出现PCO2升高，导致呼吸性酸中毒，儿茶酚胺释放增加，使体循环血管收缩，心输出增加而使血压升高［2］。
COPD患者因反复发作肺部感染，在胸膜腔的壁层和脏层之间有广泛的胸膜粘连，将胸膜腔分隔成不相通的几个部分，当气胸发作时，可局限于胸膜腔的一处，成为局限性气胸。在气胸侧有基础病变时，空气在胸膜腔内分布取决于病变区内肺的退缩倾向。有些疾病倾向于使肺保持膨胀而阻碍肺的退缩，如阻塞性肺气肿，大泡性疾病，肺实变，肺广泛性间质性疾病等，如这类疾病发生气胸时，将过度压缩肺的正常部分，甚至因肺部广泛病变抵抗其萎缩时，即使少量气胸就可导致胸腔压力明显增高，使纵膈结构移位；同样，有时虽然为中等量气胸，如果大部分肺与壁层胸膜粘连而不能萎陷，也可引起胸腔压力显著增高，虽然心脏和纵膈不移位，但可导致一部分肺疝到对侧胸腔［3］。
有时局限性气胸与正常肺组织相重叠而在常规胸片上不易看出，需要细致地于气胸位置观察才能发现气胸的存在。本组有一误诊8个月的患者，2次摄胸片均存在气胸，但阅片时忽视而长期误诊，后在透视下看到心脏呈扑翼状飘动，提示在心脏边缘有局限性气胸的存在，这是因为该处缺乏邻近肺组织对心脏的稳固作用［3］。
本组11例COPD合并少量气胸误诊原因：（1）大部分患者胸闷，憋气严重，移动身体引起患者呼吸困难加剧，故害怕对患者进行搬运检查，对无床旁X光机的医院便未能及时摄胸片，特别是本组2例入院时已摄胸片，病情加重后易忽略气胸的存在。（2）体征不典型，少量气胸时，两肺呼吸音变化不明显，未能考虑到气胸。（3）COPD合并肺心病晚期常有全心衰，呼吸性酸中毒时，部分患者血压增高，或原有高血压者，往往误认为急性左心衰竭。慢性喘息型支气管炎患者平时亦可闻及两肺哮鸣音，合并气胸时，常出现两肺哮鸣音增加，误认为气道痉挛加重而使用解痉药物。
要减少COPD合并少量气胸的误诊，首先要了解气胸的不典型表现，提高这方面的警惕性，出现下列情况时应考虑到气胸的可能：不能解释的突然呼吸困难，且进行性加重；烦躁不安，大汉淋漓肺部新出现广泛哮鸣音或哮鸣音突然增多，而肺部一侧或局部呼吸音减弱，或双侧呼吸音不一致。这时应尽可能摄胸片，以便及时作出诊断，及时治疗。
参考文献
［1］ 陈灏珠，主编.内科学.第三版：北京：人民出版社，1990；15
［2］ 董声焕，主编.呼吸衰竭基础与临床. 北京：人民军医出版社，1992；87
［3］ 荣独山，主编.X线诊断学.第二版.上海：上海科学技术出版社，1995；195
作者单位：629213 四川省射洪县金华中心卫生院
【关键词】慢性阻塞性肺病；气胸；误诊
【中图分类号】R72 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0232-02
自发性气胸是临床上常见的疾病，发作时有胸痛，胸闷，憋气，临床诊断多不困难，但慢性阻塞性肺病（COPD）多为老年患者，常合并有肺心病，胸膜多有粘连，这类病人发作气胸时，体征多不典型，特别是少量气胸时，两肺呼吸音多能闻及，因而通常诊断为其他疾病。现将我院1998年1月至2005年4月误诊的COPD合并少量气胸患者11例分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：11例患者均为住院病人，全部为男性，均符合慢性阻塞性肺病的诊断标准［1］，所有患者均为第一次发作气胸。年龄60岁-81岁，平均年龄69岁；病程6年-35年；平均15年；10例病人有吸烟史，吸烟指数（年支数）在400-1200，7例已戒3-10年；7例合并肺心病；3例有高血壓病；6例既往做过肺部CT检查，其中５例有多个肺大泡，多位于肺尖和肺底部。
1.2 发病诱因：有5例于轻微活动时突然发作；2例在住院期间发病，发作前已摄胸片未见气胸；3例患者在户外活动时；1例于大便后。
1.3 临床表现：11例患者中1例表现为缓慢发病，仅有胸闷加重，不能平卧，活动后或用力呼吸易诱发咳嗽，持续时间达8月之久；其余10例患者均为急性发病，表现为胸闷，憋气，呼吸困难较平时明显加重，端坐呼吸，大汗淋漓，心悸，部分患者神志恍惚，小便失禁，不敢移动身体或变换体位。体征：7例血压升高，其中5例表现为收缩压升高，2例表现为收缩压、舒张压均升高，最高收缩压达185mmHg，最高舒张压105mmHg（1mmHg=0.133kpa）；1例因左肺癌行左肺全切有气管左移外，其余病人气管无移位；两肺均能闻及呼吸音，9例患者可闻及散在哮鸣音；患侧肺部呼吸音稍低，胸廓隆起不明显，叩诊无明显鼓音；心率均在100次以上，为108-124次/分；4例患者双下肢浮肿。心电图：均有窦性心动过速，房性早搏6例，室性早搏1例。所有患者入院诊断均未诊断自发性气胸，经抗感染、解痉、祛痰、强心、利尿等治疗，症状无好转。
1.4 气胸部位：所有病例均为单侧气胸，左侧4例，右侧7例，肺压缩10%-30%。
1.5 误诊时间：6例误诊1天，4例误诊2天，1例误诊8个月。误诊疾病：5例误诊为急性左心衰竭，1例误诊为重症哮喘，5例误诊为慢支急性加重，其中误诊达8个月者为农村患者，虽然2次摄胸片，但压缩仅10%，医生阅片时忽略有局限气胸的存在。
1.6 11例患者均存在不同程度血氧饱和度下降，CO2潴留等血气分析紊乱，均不适合肺功能测定。
全部病例均经X线胸片检查确诊，误诊8个月者结合胸透确诊。4例患者首先单纯抽气，症状有缓解，但很快又出现胸闷，憋气。最后11例患者全部经胸腔闭式引流后愈合，误诊8个月的患者气胸愈合后即可平卧。
讨论：
COPD患者呈阻塞性通气功能障碍，反复出现肺部感染，发生肺泡破裂融合，形成胸膜下肺大泡，易发生气胸。
COPD急性发作时常出现PCO2升高，导致呼吸性酸中毒，儿茶酚胺释放增加，使体循环血管收缩，心输出增加而使血压升高［2］。
COPD患者因反复发作肺部感染，在胸膜腔的壁层和脏层之间有广泛的胸膜粘连，将胸膜腔分隔成不相通的几个部分，当气胸发作时，可局限于胸膜腔的一处，成为局限性气胸。在气胸侧有基础病变时，空气在胸膜腔内分布取决于病变区内肺的退缩倾向。有些疾病倾向于使肺保持膨胀而阻碍肺的退缩，如阻塞性肺气肿，大泡性疾病，肺实变，肺广泛性间质性疾病等，如这类疾病发生气胸时，将过度压缩肺的正常部分，甚至因肺部广泛病变抵抗其萎缩时，即使少量气胸就可导致胸腔压力明显增高，使纵膈结构移位；同样，有时虽然为中等量气胸，如果大部分肺与壁层胸膜粘连而不能萎陷，也可引起胸腔压力显著增高，虽然心脏和纵膈不移位，但可导致一部分肺疝到对侧胸腔［3］。
有时局限性气胸与正常肺组织相重叠而在常规胸片上不易看出，需要细致地于气胸位置观察才能发现气胸的存在。本组有一误诊8个月的患者，2次摄胸片均存在气胸，但阅片时忽视而长期误诊，后在透视下看到心脏呈扑翼状飘动，提示在心脏边缘有局限性气胸的存在，这是因为该处缺乏邻近肺组织对心脏的稳固作用［3］。
本组11例COPD合并少量气胸误诊原因：（1）大部分患者胸闷，憋气严重，移动身体引起患者呼吸困难加剧，故害怕对患者进行搬运检查，对无床旁X光机的医院便未能及时摄胸片，特别是本组2例入院时已摄胸片，病情加重后易忽略气胸的存在。（2）体征不典型，少量气胸时，两肺呼吸音变化不明显，未能考虑到气胸。（3）COPD合并肺心病晚期常有全心衰，呼吸性酸中毒时，部分患者血压增高，或原有高血压者，往往误认为急性左心衰竭。慢性喘息型支气管炎患者平时亦可闻及两肺哮鸣音，合并气胸时，常出现两肺哮鸣音增加，误认为气道痉挛加重而使用解痉药物。
要减少COPD合并少量气胸的误诊，首先要了解气胸的不典型表现，提高这方面的警惕性，出现下列情况时应考虑到气胸的可能：不能解释的突然呼吸困难，且进行性加重；烦躁不安，大汉淋漓肺部新出现广泛哮鸣音或哮鸣音突然增多，而肺部一侧或局部呼吸音减弱，或双侧呼吸音不一致。这时应尽可能摄胸片，以便及时作出诊断，及时治疗。
参考文献
［1］ 陈灏珠，主编.内科学.第三版：北京：人民出版社，1990；15
［2］ 董声焕，主编.呼吸衰竭基础与临床. 北京：人民军医出版社，1992；87
［3］ 荣独山，主编.X线诊断学.第二版.上海：上海科学技术出版社，1995；195
作者单位：629213 四川省射洪县金华中心卫生院