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资料与方法
选择膝关节择期手术患者40例，年龄20～55岁，ASAⅠ～Ⅱ，双盲、随机分为B组(布比卡因)和M组(咪唑安定+布比卡因)，每组20例。两组患者年龄、身高、手术时间和麻醉阻滞平面均相似，且两组患者术前MAP、HR和SPO2基础值与术中的值相似(P>0.05)。
排除有椎管内麻醉禁忌证、有长期使用镇痛药物史和对所用药物有过敏史者。手术种类包括膝关节切开韧带修补术、髌骨骨折固定术、膝关节术后手法复位等。
麻醉与监测：所有患者术前未用药，入室后开放肘正中静脉通道，快速输注约300ml乳酸钠林格液，接多功能脑电监测仪，采用标准的F1、F2和FZ三导联监测BIS值，监护仪连续监测血压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)。取L2～3点行硬脊联合麻醉，“针套针”法见脑脊液反流后，15秒内注入腰麻用药，再置硬膜外导管以备用。输液速度调为6～10ml/(kg·小时)，2L/分流量鼻导管给氧。两组腰麻用药由不参与观察的麻醉护士配制，B组用0.5%布比卡因2ml+生理盐水0.4ml配制，M组0.5%布比卡因2ml+5mg/ml咪唑安定0.4ml。
记录项目：患者入手术室后，连续监测MAP、HR、ECG、SPO2的基础值及腰麻后的变化。保持手术室安静，腰麻前观察15分钟并记录Ramsay镇静评分和BIS均值，腰麻后继续观察并记录1小时两值的变化。沿锁骨中线用针刺法测定麻醉阻滞平面，2小时后每隔15分钟记录阻滞平面和运动阻滞程度。腰麻后每1小时记录VAS评分(0=无痛，10=剧痛)。记录麻醉后24小时内出现的一些麻醉相关不良反应，如术中低血压、心动过缓、恶心、呕吐、尿潴留、瘙痒和呼吸抑制等。随访4周，观察有无神经受损征象，包括持续的感觉异常、感觉和运动障碍、膀胱或肠功能紊乱。运动阻滞程度采用改良Bromage评分(1：完全运动阻滞；2：仅可屈踝；3：可以屈膝，但不能抬腿离床面；4：可伸直抬腿，但不能保持；5：可伸直抬腿并保持；6：下肢运动自如。以首次要求加止痛药的时间为有效镇痛时间，以阻滞平面退至L5为感觉阻滞时间，运动阻滞时间为患者达改良Bromage评分4级时所用时间。
统计学方法：采用SPSS11.0统计软件。计量资料用独立样本t检验、配对t检验，计数资料采用Wilcoxon秩和检验比较。
结 果
阻滞效应：两组运动神经阻滞时间无明显延长(P=0.1086)，B、M组感觉神经阻滞时间分别为4.66±0.58小时和5.25±0.83小时(P<0.05)；两组有效镇痛时间分别为5.44±1.17小时和6.76±1.68小时(P<0.01)。腰麻后两组VAS评分在第3、4、5小时差异有显著性(P<0.05)，M组的评分比B组的更低。
镇静情况：腰麻后M组Ramsay镇静效应明显强于B组(P<0.05)，与腰麻前比较差异极为显著(P<0.01)；与B组相比，M组BIS值在腰麻后亦有显著性降低(P<0.01)，与麻醉前相比，两组BIS 值均有显著降低。
不良反应：24小时内观察麻醉相关不良反应，两组出现不良反应的频率无明显差异。随访4周，均未见有神经功能受损的症状出现。
讨 论
蛛网膜下腔(简称鞘内)阻滞是一种作用确切的麻醉方法，临床上为增强其阻滞效应，常加入各种辅助剂。鞘内注射咪唑安定可抗感受伤害，并对动物和人均有镇痛作用，且具有一定的镇静效应。目前临床对咪唑安定鞘内注射还存在不同的观点，尤其是其可能的神经毒性作用，但≤2mg的咪唑安定被认为是安全的。
咪唑安定鞘内用药是近来临床研究的一个热门课题，但尚存争议。Yegin等研究认为，腰麻下肛周手术中鞘内加入咪唑安定2mg，可显著延长有效镇痛时间和降低VAS评分，而对感觉、运动神经阻滞时间无明显影响。Brarti等认为鞘内咪唑安定1mg用于下腹部腰麻手术可明显延长感觉、运动神经阻滞时间和有效镇痛时间，VAS评分也显著降低。本组中咪唑安定2mg鞘内注射用于膝关节患者，结果感觉神经阻滞和有效镇痛时间延长，术后VAS评分低于对照组，但运动神经阻滞时间却无明显延长。
鞘内注药咪唑安定的镇痛机制备受关注，早期认为是由GABA-A 型受体所调节，因为GABA-A受体拮抗剂氟马西尼，荷包牡丹碱可拮抗其作用。且体外放射自显影也证实，脊髓背侧角Ⅱ薄层存在高密度的GABA-A受体位点。后又有研究发现，纳洛酮及选择性δ受体拮抗剂纳曲吲哚可抑制咪唑安定的镇痛效应，从而推导出阿片类κ受体和δ受体可能也介导了镇痛。
本研究发现B组患者腰麻前后Ramsay镇静评分有所升高而BIS值有明显降低，提示腰麻可能有镇静效果。Morley等在不给予镇静药的前提下，与硬膜外麻醉对比发现，麻醉阻滞平面相同时，腰麻患者会出现一种亚临床的镇静效果，即脑电波中β波频率增加。Morley 将这一现象归因为腰麻较硬膜外麻醉感觉阻滞程度更深。本组中腰麻后M组较B组Ramsay评分明显升高而BIS值显著性降低，提示咪唑安定鞘内给药有一定的镇静效应，与Yegin等报道一致。Yegin认为这是咪唑安定向头端扩散造成的，而非其节段性作用；而类似Morley的观点，我们也不排除M组的感觉神经阻滞程度更深的可能性，因为咪唑安定可强化GABA的作用，通过增加氯离子内流而致传入神经末梢超极化，从而减少兴奋性神经递质的释放和动作电位的中枢传导。
鞘内注射咪唑安定最大的风险是其可能的神经毒性作用。有报道认为，其对神经有毒性损害，但有研究认为在这些报道中存在着用10%的盐酸作咪唑安定的溶剂、溶液的低渗性、在鞘内置管给药等方法学问题，而不能认为是咪唑安定本身的神经毒性作用。本组中所有患者随访4周，结果无神经受损的征象出现。
总之，咪唑安定2mg鞘内注射可明显延长腰麻患者感觉神经阻滞和有效镇痛的时间，且有轻度的镇静效应，未见明显不良反應，是临床可以接受的安全剂量。
选择膝关节择期手术患者40例，年龄20～55岁，ASAⅠ～Ⅱ，双盲、随机分为B组(布比卡因)和M组(咪唑安定+布比卡因)，每组20例。两组患者年龄、身高、手术时间和麻醉阻滞平面均相似，且两组患者术前MAP、HR和SPO2基础值与术中的值相似(P>0.05)。
排除有椎管内麻醉禁忌证、有长期使用镇痛药物史和对所用药物有过敏史者。手术种类包括膝关节切开韧带修补术、髌骨骨折固定术、膝关节术后手法复位等。
麻醉与监测：所有患者术前未用药，入室后开放肘正中静脉通道，快速输注约300ml乳酸钠林格液，接多功能脑电监测仪，采用标准的F1、F2和FZ三导联监测BIS值，监护仪连续监测血压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)。取L2～3点行硬脊联合麻醉，“针套针”法见脑脊液反流后，15秒内注入腰麻用药，再置硬膜外导管以备用。输液速度调为6～10ml/(kg·小时)，2L/分流量鼻导管给氧。两组腰麻用药由不参与观察的麻醉护士配制，B组用0.5%布比卡因2ml+生理盐水0.4ml配制，M组0.5%布比卡因2ml+5mg/ml咪唑安定0.4ml。
记录项目：患者入手术室后，连续监测MAP、HR、ECG、SPO2的基础值及腰麻后的变化。保持手术室安静，腰麻前观察15分钟并记录Ramsay镇静评分和BIS均值，腰麻后继续观察并记录1小时两值的变化。沿锁骨中线用针刺法测定麻醉阻滞平面，2小时后每隔15分钟记录阻滞平面和运动阻滞程度。腰麻后每1小时记录VAS评分(0=无痛，10=剧痛)。记录麻醉后24小时内出现的一些麻醉相关不良反应，如术中低血压、心动过缓、恶心、呕吐、尿潴留、瘙痒和呼吸抑制等。随访4周，观察有无神经受损征象，包括持续的感觉异常、感觉和运动障碍、膀胱或肠功能紊乱。运动阻滞程度采用改良Bromage评分(1：完全运动阻滞；2：仅可屈踝；3：可以屈膝，但不能抬腿离床面；4：可伸直抬腿，但不能保持；5：可伸直抬腿并保持；6：下肢运动自如。以首次要求加止痛药的时间为有效镇痛时间，以阻滞平面退至L5为感觉阻滞时间，运动阻滞时间为患者达改良Bromage评分4级时所用时间。
统计学方法：采用SPSS11.0统计软件。计量资料用独立样本t检验、配对t检验，计数资料采用Wilcoxon秩和检验比较。
结 果
阻滞效应：两组运动神经阻滞时间无明显延长(P=0.1086)，B、M组感觉神经阻滞时间分别为4.66±0.58小时和5.25±0.83小时(P<0.05)；两组有效镇痛时间分别为5.44±1.17小时和6.76±1.68小时(P<0.01)。腰麻后两组VAS评分在第3、4、5小时差异有显著性(P<0.05)，M组的评分比B组的更低。
镇静情况：腰麻后M组Ramsay镇静效应明显强于B组(P<0.05)，与腰麻前比较差异极为显著(P<0.01)；与B组相比，M组BIS值在腰麻后亦有显著性降低(P<0.01)，与麻醉前相比，两组BIS 值均有显著降低。
不良反应：24小时内观察麻醉相关不良反应，两组出现不良反应的频率无明显差异。随访4周，均未见有神经功能受损的症状出现。
讨 论
蛛网膜下腔(简称鞘内)阻滞是一种作用确切的麻醉方法，临床上为增强其阻滞效应，常加入各种辅助剂。鞘内注射咪唑安定可抗感受伤害，并对动物和人均有镇痛作用，且具有一定的镇静效应。目前临床对咪唑安定鞘内注射还存在不同的观点，尤其是其可能的神经毒性作用，但≤2mg的咪唑安定被认为是安全的。
咪唑安定鞘内用药是近来临床研究的一个热门课题，但尚存争议。Yegin等研究认为，腰麻下肛周手术中鞘内加入咪唑安定2mg，可显著延长有效镇痛时间和降低VAS评分，而对感觉、运动神经阻滞时间无明显影响。Brarti等认为鞘内咪唑安定1mg用于下腹部腰麻手术可明显延长感觉、运动神经阻滞时间和有效镇痛时间，VAS评分也显著降低。本组中咪唑安定2mg鞘内注射用于膝关节患者，结果感觉神经阻滞和有效镇痛时间延长，术后VAS评分低于对照组，但运动神经阻滞时间却无明显延长。
鞘内注药咪唑安定的镇痛机制备受关注，早期认为是由GABA-A 型受体所调节，因为GABA-A受体拮抗剂氟马西尼，荷包牡丹碱可拮抗其作用。且体外放射自显影也证实，脊髓背侧角Ⅱ薄层存在高密度的GABA-A受体位点。后又有研究发现，纳洛酮及选择性δ受体拮抗剂纳曲吲哚可抑制咪唑安定的镇痛效应，从而推导出阿片类κ受体和δ受体可能也介导了镇痛。
本研究发现B组患者腰麻前后Ramsay镇静评分有所升高而BIS值有明显降低，提示腰麻可能有镇静效果。Morley等在不给予镇静药的前提下，与硬膜外麻醉对比发现，麻醉阻滞平面相同时，腰麻患者会出现一种亚临床的镇静效果，即脑电波中β波频率增加。Morley 将这一现象归因为腰麻较硬膜外麻醉感觉阻滞程度更深。本组中腰麻后M组较B组Ramsay评分明显升高而BIS值显著性降低，提示咪唑安定鞘内给药有一定的镇静效应，与Yegin等报道一致。Yegin认为这是咪唑安定向头端扩散造成的，而非其节段性作用；而类似Morley的观点，我们也不排除M组的感觉神经阻滞程度更深的可能性，因为咪唑安定可强化GABA的作用，通过增加氯离子内流而致传入神经末梢超极化，从而减少兴奋性神经递质的释放和动作电位的中枢传导。
鞘内注射咪唑安定最大的风险是其可能的神经毒性作用。有报道认为，其对神经有毒性损害，但有研究认为在这些报道中存在着用10%的盐酸作咪唑安定的溶剂、溶液的低渗性、在鞘内置管给药等方法学问题，而不能认为是咪唑安定本身的神经毒性作用。本组中所有患者随访4周，结果无神经受损的征象出现。
总之，咪唑安定2mg鞘内注射可明显延长腰麻患者感觉神经阻滞和有效镇痛的时间，且有轻度的镇静效应，未见明显不良反應，是临床可以接受的安全剂量。