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摘要：目的：探讨应用经阴道彩色多普勒超声对剖宫产术后切口瘢痕妊娠的诊断价值。方法：对56例经手术病理及保守治疗证实为剖宫产术后切口瘢痕妊娠的患者的临床资料，根据声像图表现与分型进行回顾性分析。结果：56例剖宫产术后切口瘢痕妊娠患者，经阴道彩色多普勒超声检查超声初诊符合率92.9%。结论经阴道彩色多普勒超声检查能清晰地显示孕囊的着床部位与剖腹产瘢痕的解剖关系，及时发现切口瘢痕妊娠，对临床治疗及预防并发症的发生起着很大的作用。
关键词：经阴道超声诊断；子宫下段切口瘢痕妊娠
子宫下段切口妊娠，见于生育年龄，有剖宫产史的妇女，属于罕见的异位妊娠。近年随着剖宫产率的增加，子宫下段切口瘢痕妊娠发生率呈上升趋势，常误诊正常早孕或先兆流产，在清宫术时发生大出血，延误诊断和治疗，导致子宫切除。因此早期诊断对改善预后减少并发症有重要价值。
现对本院2013-2015年间诊断为剖宫产切口瘢痕妊娠的56例病例进行回顾性分析。其中52例患者在首次行阴超彩色多普勒检查时就高度怀疑子宫下段切口处妊娠，另4例首次经阴超彩色多普勒检查时漏诊，在行人工流产时大出血后复查阴超发现为子宫下段切口处妊娠。此四例病例均为Ⅰ型：妊娠囊边缘与子宫前壁切口相连。初诊符合率92.9%。
1 资料和方法
1.1 资料
2013-2015常州妇幼保健院经阴道彩色多普勒超声诊断为剖宫产切口妊娠的81例病例中选择资料较完整的56例病例。年纪在21-43岁，停经时间5周-9周不等，伴不规则阴道出血者38例，伴腹痛者11例，无明显不适者7例，后均经手术及病理证实。
1.2 方法
仪器采用 GE？log5，PhilipsC8？，探头频率5-9MHZ。患者排空膀胱后，取截石位行阴道超声检查。
常规检查子宫附件，注意观察妊娠囊的位置，大小，形态及与子宫下段切口的关系，并在彩色多普勒模式下，观察病灶周围血流情况。子宫下段切口处妊娠的超声诊断标准：（1）宫腔内无妊娠囊。（2）宫颈管内无妊娠囊。（3）妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块。（4）膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。（5）彩色多普勒超声可显示妊娠物内部及周边血流丰富[1]。
2 结果
本组患者在经阴道彩色多普勒超声检查下可清晰显示孕囊或混合回声的大小，形状，与切口瘢痕的关系以及周边血流情况。根据孕囊与切口的关系可以分为以下几种类型：Ⅰ妊娠囊边缘与子宫前壁切口相连（18例），此型妊娠囊位于宫腔下段，仅边缘部分与前壁切口处相连，彩色多普勒显示，切口处有少量点状血流信号。此型较易误诊为正常妊娠或先兆流产。如图1。Ⅱ：妊娠囊部分位于子宫前壁切口内（19例），此型妊娠囊较大，部分位于宫腔下段，部分进入前壁切口内，可显示子宫前壁切口处肌层较薄，彩色多普勒显示切口内可见血流信号。（如图2）Ⅲ：妊娠囊全部位于子宫前壁切口内（10例），此型妊娠囊大多较小，完全位于前壁切口内，宫腔内未见胚囊，前壁切口处肌层菲薄，彩色多普勒显示切口处可见滋养层血流信号。（如图3）Ⅳ：前壁切口处混合回声团块（9例），此型较特殊，多见于切口处妊娠的自然流产型或人流失败后，出现在子宫前壁切口处及周围宫腔内的不规则混合回声团块，切口处肌层菲薄，彩色多普勒显示团块内可见丰富血流信号，呈高速低阻型。有学者认为此混合物主要為血液、血块及妊娠组织的混合物。[2]（如图4）
3.讨论
3.1子宫下段剖宫产切口处即子宫解剖学的峡部，该部分在非妊娠状态下长约 1cm，峡部组织学特征为缺乏丰富的肌层组织，因此收缩力差，出血后不易止血。随着剖宫产率的不断上升，剖宫产切口瘢痕妊娠的发病率也随之增多，在有剖宫产史的异位妊娠中占6. 1%，发生率0. 45%[3]，作为剖宫产的远期并发症已引起重视。近年来，阴道超声检查的普及及阴道超声检查能清晰显示宫颈结构及剖宫产切口瘢痕结构，因此彩色多普勒经阴道超声检查成为诊断该疾病的主要手段。
3.2 对上述56例患者临床治疗进行跟踪发现：Ⅰ型患者对其先保守治疗在其血HCG明显下降后于超声引导下小心行人工流产，效果显著；Ⅱ型Ⅲ型患者给予超声引导下MTX胚囊内注射，效果显著；Ⅳ型患者出血过多行DSA栓塞后保守治疗效果显著。以上病例患者均未发生重大并发症，子宫均得以保留。由此可见经阴道超声对子宫切口瘢痕妊娠的分型对临床选择治疗方案起着一定的作用。
3.3长期以来，由于对剖宫产切口瘢痕妊娠认识不足，常误诊为妊娠流产或宫颈妊娠，误诊率高，诊断的延误常导致致命性的子宫破裂与大出血，因此，及时而准确的诊断尤为重要。（1）剖宫产切口瘢痕妊娠与难免流产鉴别的关键是：
难免流产时，妊娠囊常常不规则、塌陷、萎缩、边缘模糊不清，偶见胚芽，多无胎心搏动[4]；妊娠囊不嵌入子宫前壁切口，周边无明显血流信号或于宫腔内妊娠囊着床处可探及少许低阻血流信号；宫颈内口多呈开放状态。（2）剖宫产切口瘢痕妊娠与宫颈妊娠鉴别的关键是：宫颈妊娠则宫颈庞大，内口闭合，外口扩张，宫颈管内见胚囊或杂乱结构。
所以，对有剖宫产史的妇女进行孕期筛查，最好利用经阴道彩色多普勒超声细致观察子宫瘢痕、孕囊着床位置和该处子宫肌层厚度，做到早期正确诊断，为临床治疗提供准确信息，对子宫切口疤痕妊娠的分型更为临床选择治疗方案及预后提供了很大参考价值。
参考文 献：
[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：58.
[2]刘晞，刘芳荪，刘东.腔内彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫下段切口妊娠诊断中的应用[J].上海交通大学学报（医学版），2011，31（8）：1208-1211.
[3]林其德.原因不明复发性流产的基础与临床研究进展.中华妇产科杂志，2003，5：481-483.
[4] 严英榴，杨秀雄，沈理.产前超声诊断学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：77.
关键词：经阴道超声诊断；子宫下段切口瘢痕妊娠
子宫下段切口妊娠，见于生育年龄，有剖宫产史的妇女，属于罕见的异位妊娠。近年随着剖宫产率的增加，子宫下段切口瘢痕妊娠发生率呈上升趋势，常误诊正常早孕或先兆流产，在清宫术时发生大出血，延误诊断和治疗，导致子宫切除。因此早期诊断对改善预后减少并发症有重要价值。
现对本院2013-2015年间诊断为剖宫产切口瘢痕妊娠的56例病例进行回顾性分析。其中52例患者在首次行阴超彩色多普勒检查时就高度怀疑子宫下段切口处妊娠，另4例首次经阴超彩色多普勒检查时漏诊，在行人工流产时大出血后复查阴超发现为子宫下段切口处妊娠。此四例病例均为Ⅰ型：妊娠囊边缘与子宫前壁切口相连。初诊符合率92.9%。
1 资料和方法
1.1 资料
2013-2015常州妇幼保健院经阴道彩色多普勒超声诊断为剖宫产切口妊娠的81例病例中选择资料较完整的56例病例。年纪在21-43岁，停经时间5周-9周不等，伴不规则阴道出血者38例，伴腹痛者11例，无明显不适者7例，后均经手术及病理证实。
1.2 方法
仪器采用 GE？log5，PhilipsC8？，探头频率5-9MHZ。患者排空膀胱后，取截石位行阴道超声检查。
常规检查子宫附件，注意观察妊娠囊的位置，大小，形态及与子宫下段切口的关系，并在彩色多普勒模式下，观察病灶周围血流情况。子宫下段切口处妊娠的超声诊断标准：（1）宫腔内无妊娠囊。（2）宫颈管内无妊娠囊。（3）妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块。（4）膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。（5）彩色多普勒超声可显示妊娠物内部及周边血流丰富[1]。
2 结果
本组患者在经阴道彩色多普勒超声检查下可清晰显示孕囊或混合回声的大小，形状，与切口瘢痕的关系以及周边血流情况。根据孕囊与切口的关系可以分为以下几种类型：Ⅰ妊娠囊边缘与子宫前壁切口相连（18例），此型妊娠囊位于宫腔下段，仅边缘部分与前壁切口处相连，彩色多普勒显示，切口处有少量点状血流信号。此型较易误诊为正常妊娠或先兆流产。如图1。Ⅱ：妊娠囊部分位于子宫前壁切口内（19例），此型妊娠囊较大，部分位于宫腔下段，部分进入前壁切口内，可显示子宫前壁切口处肌层较薄，彩色多普勒显示切口内可见血流信号。（如图2）Ⅲ：妊娠囊全部位于子宫前壁切口内（10例），此型妊娠囊大多较小，完全位于前壁切口内，宫腔内未见胚囊，前壁切口处肌层菲薄，彩色多普勒显示切口处可见滋养层血流信号。（如图3）Ⅳ：前壁切口处混合回声团块（9例），此型较特殊，多见于切口处妊娠的自然流产型或人流失败后，出现在子宫前壁切口处及周围宫腔内的不规则混合回声团块，切口处肌层菲薄，彩色多普勒显示团块内可见丰富血流信号，呈高速低阻型。有学者认为此混合物主要為血液、血块及妊娠组织的混合物。[2]（如图4）
3.讨论
3.1子宫下段剖宫产切口处即子宫解剖学的峡部，该部分在非妊娠状态下长约 1cm，峡部组织学特征为缺乏丰富的肌层组织，因此收缩力差，出血后不易止血。随着剖宫产率的不断上升，剖宫产切口瘢痕妊娠的发病率也随之增多，在有剖宫产史的异位妊娠中占6. 1%，发生率0. 45%[3]，作为剖宫产的远期并发症已引起重视。近年来，阴道超声检查的普及及阴道超声检查能清晰显示宫颈结构及剖宫产切口瘢痕结构，因此彩色多普勒经阴道超声检查成为诊断该疾病的主要手段。
3.2 对上述56例患者临床治疗进行跟踪发现：Ⅰ型患者对其先保守治疗在其血HCG明显下降后于超声引导下小心行人工流产，效果显著；Ⅱ型Ⅲ型患者给予超声引导下MTX胚囊内注射，效果显著；Ⅳ型患者出血过多行DSA栓塞后保守治疗效果显著。以上病例患者均未发生重大并发症，子宫均得以保留。由此可见经阴道超声对子宫切口瘢痕妊娠的分型对临床选择治疗方案起着一定的作用。
3.3长期以来，由于对剖宫产切口瘢痕妊娠认识不足，常误诊为妊娠流产或宫颈妊娠，误诊率高，诊断的延误常导致致命性的子宫破裂与大出血，因此，及时而准确的诊断尤为重要。（1）剖宫产切口瘢痕妊娠与难免流产鉴别的关键是：
难免流产时，妊娠囊常常不规则、塌陷、萎缩、边缘模糊不清，偶见胚芽，多无胎心搏动[4]；妊娠囊不嵌入子宫前壁切口，周边无明显血流信号或于宫腔内妊娠囊着床处可探及少许低阻血流信号；宫颈内口多呈开放状态。（2）剖宫产切口瘢痕妊娠与宫颈妊娠鉴别的关键是：宫颈妊娠则宫颈庞大，内口闭合，外口扩张，宫颈管内见胚囊或杂乱结构。
所以，对有剖宫产史的妇女进行孕期筛查，最好利用经阴道彩色多普勒超声细致观察子宫瘢痕、孕囊着床位置和该处子宫肌层厚度，做到早期正确诊断，为临床治疗提供准确信息，对子宫切口疤痕妊娠的分型更为临床选择治疗方案及预后提供了很大参考价值。
参考文 献：
[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：58.
[2]刘晞，刘芳荪，刘东.腔内彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫下段切口妊娠诊断中的应用[J].上海交通大学学报（医学版），2011，31（8）：1208-1211.
[3]林其德.原因不明复发性流产的基础与临床研究进展.中华妇产科杂志，2003，5：481-483.
[4] 严英榴，杨秀雄，沈理.产前超声诊断学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：77.