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摘要：目的：探讨泪小管吻合术的有效方法。方法：回顾性分析我院住院治疗的83例（83眼）外伤引起的泪小管断裂，在显微镜下均一次吻合成功，并留置硅胶管，术后随访6-12月。手术方法主要采用直接寻找法，部分采用猪尾针法。结果：经治疗83例患者中直接寻找吻合76例，猪尾巴针法7例，均成功植入环形硅胶引流管。术后3-6月取管，取管后无明显溢泪，治愈达86.75%。轻微溢泪，好转11例，占13.25%。泪小点撕裂8例，占9.64%。睑外翻5例，占6.02%。结论：显微镜下找到泪小管鼻侧断端，并植入环形硅胶管，是一种有效治愈泪小管断裂的方法，疗效确切，并发症小，值得推广。
关键词：泪小管断裂；吻合术；环形硅胶管
外伤性泪小管断裂是常见的眼外伤急症，如不及时吻合断裂泪小管，可导致终身泪溢，对患者生活和工作都带来诸多不便。我们对本院2013年9月至2015年9月期间住院治疗83例外伤性泪小管断裂患者资料进行回顾性分析。我们在显微镜下采用直接寻找法、猪尾探针法寻找泪小管鼻侧断端，用环形硅胶管为支架，吻合断裂的泪小管，操作简便，效果确切，现报告如下：
1 对象和方法
1.1 对象
83例外伤性泪小管断裂患者，上下泪小管断裂的9例，上泪小管断裂的13例，下泪小管断裂61例，其中男性56例，女性27例，年龄3岁～65岁，其中儿童10例，受伤时间2～74小时。
1.2 方法
1.2.1 麻醉：成人均采用2%利多卡因筛前神经及眶下神经阻滞麻醉。儿童采用全麻。
1.2.2 寻找泪小管鼻侧断端（以下泪小管断裂为例）
1.2.2.1 直接寻找法：在手术显微镜下，先用泪道探针从下泪小点进入，从颞侧断端探出，观察颞侧泪小管的长度，推测出鼻侧断端的深度，颞侧越长，鼻侧断端位置越深。然后根据泪小管解剖行径，用泪道探针在泪阜下方鼻侧，用棉签反复擦拭鼻侧断端，寻找粉白色管状光滑粘膜结构，形似压扁的气球口状，插入泪道探针可进入泪囊，抵住骨壁，并进入鼻泪管，再插入泪道冲洗针，用棉签压住鼻侧断端后推入生理盐水，患者会自觉有液体流入咽喉部，确定为鼻侧泪小管断端。
1.2.2.2 猪尾探针法：直接寻找法出现困难时，可用猪尾探针从未损伤的上泪小管进入，经泪总管，泪囊，从下泪小管的鼻侧断端穿出，从鼻侧断端插入泪道冲洗针，推入生理盐水确定为泪小管断端。
1.2.3 植入环形硅胶管：将环形硅胶管一端经下泪小点进针，依次通过颞侧断端，鼻侧断端，泪囊，鼻泪管，最后从下鼻道将硅胶管导出，另一端从上泪道植入达下鼻道，双头打结固定于术眼侧下鼻道。
1.2.4 分层缝合：用6-0可吸收线依次缝合管周组织2-3针，结膜面缝合一针，内眦韧带一针，5-0丝线缝合眼轮匝肌及皮肤，14天后内眦部拆除缝线，3-6月后拔出硅胶管。
1.2.5 疗效评估：治愈：患者自觉无溢泪，泪道冲洗通畅；好转：患者自觉轻度溢泪，泪道冲洗通而不畅；无效：患者有明显溢泪症状，泪道冲洗不通畅。
2 结果：
经治疗的83例患者均能找到泪小管断端，其中在显微镜下直接寻找并成功吻合76例（91.57%），直接寻找困难，改为猪尾探针寻找并成功功吻合7例（8.43%）。术后3-6月取管，所有患者均随访6-12个月。无溢泪，泪道冲洗通畅，无下睑外翻外翻，即治愈共72例，占86.75%。轻微溢泪，冲洗通而不畅或伴随下睑轻度外翻，即好转11例，占13.25%。泪小点撕裂8例，占9.64%。睑外翻5例，占6.02%。
3 讨论：
由于泪小管位于皮肤浅表层，眼睑皮肤又比较单薄，内眦部眼睑外伤常伴有泪小管断裂，尤其是下泪小管断裂为多[1]。随着眼外伤的增多，泪小管断裂的患者也在增多。如不及时吻合泪小管，会导致患者终身溢泪，对患者的影响是不容忽视的。因此伤后尽早恢复泪小管的连续性和通畅非常重要。
在泪小管吻合术中，由于外伤后，局部组织肿胀，泪小点外翻外移，给我们寻找鼻侧断端带来了困难。如何快速巧妙的寻找泪小管鼻侧断端是手术成功的关键。在文献的报道中，有直视法[2，3]，猪尾探针法[4]，亚甲蓝注射定位法[5]等。其中，我们同韦敏等[3]一致，采用的是以泪阜为解剖标志直接寻找下泪小管鼻侧断端，由于泪阜位于眼睑内眦部，其解剖位置具有隐蔽性，使其在单纯的下泪小管断裂中一般不会受损移位，其解剖关系上深层与泪小管相临近，因此可作为寻找断端的标志，减少反复翻找组织造成的局部组织水肿。其次，我们还借助泪道探针估测泪小管颞侧段的长度，推测泪小管鼻侧断端的深度，这样多数患者在很短时间内都以找到泪小管断端。而过去一些采用亚甲蓝染色的方法，其步骤繁琐，染色范围也不易控制，延长了手术时间。少部分病人，由于断裂时间长，局部组织粘连水肿，或断端位置较深，直接法查找比较困难，我们采用猪尾探针寻找法，只要动作轻柔，勿造成假道，一般也能找到[3]。
其次，泪小管吻合术后实现泪道再通的关键还在于泪道内支撑物的选择。泪小管支撑物也有多种，如手术丝线，硬膜外麻醉管，静脉留置针及硅胶管等[7-10]，我们均采用环形硅胶管作为支撑物，其硅胶材料具有良好的相容性，刺激性小，保留时间长；管道柔软，对下睑位置影响小，不易造成睑外翻，相对美观，患者舒适感强[9-10]。置管时需要注意：从泪小点植入硅胶管探针后，从颞侧断端全部导出探针，再从鼻侧断端植入鼻腔，这样能有效减少探针对泪小点的牵拉，减少泪小点撕裂的发生率。
此外，在吻合断端时，必须做到分层缝合。颞侧断端必须缝合轮匝肌，鼻侧断端必须缝合到内眦韧带，并使上下泪小点在同一垂直线上，下泪小点必须能贴住眼球，这样能有效降低眼睑外翻的发生率。由于伤口张力大，泪小管周组织及结膜面伤口缝合可使用6-0可吸收缝线，睑缘及皮肤缝合需使用3-0丝线缝合，且拆线时间大于7天，否则伤口易撕裂。术后加压包扎患眼，减轻组织水肿，也减轻伤口的张力。
总之，通过泪阜为解剖标志直接寻找法是寻找泪小管鼻侧断端最简单有效的方法，对少数寻找困难病例，猪尾探针寻找法也能迅速找出泪小管鼻侧断端，缩短手术时间。环形硅胶管对眼周组织刺激小，柔软，不易引起睑外翻，操作得当可减少泪小点撕裂，留置时间长，是较为理想的泪道支撑物。显微镜下找到泪小管鼻侧断端，并植入环形硅胶管，是一种有效治愈泪小管断裂的方法，疗效确切，并发症小，值得推广。
参考文献：
[1]Goldberg RA. A pre-swedged silicone tube to simplify pigtail canaliculoplasty. Ophthalmic Surg Lasers，1998；29（9）：770-771
[2]马文平，王启江，林茂昌.显微镜下直接断端寻找法吻合下泪小管断裂50例.国际眼科杂志，2006；6（1）：217-218
[3]韦敏，武红旗。以泪阜为解剖标志寻找下泪小管鼻侧断端.国际眼科杂志.2013，13（1）：208
[4]黄雄高，邢健强，王康宏等.猪尾探针应用于下泪小管断裂吻合术的疗效观察.眼外伤职业眼病杂志.2009；31（1）：61-63
[5]张勇，乔光，张昊.直接断端寻找与猪尾针辅助法吻合下泪小管断裂的疗效比较.中国医药指南 2010；8（1）：58-59
[6]张玉华.亚甲兰透明质酸钠在下泪小管断裂吻合术中的应用.国际眼科杂志. 2008，8（4）：834-835
[7]马洪珍，静脉留置针软管在外伤性泪小管断裂吻合术中的应用.眼科新进展.2009，29（7）：536-537
[8]张国全，宋俊玲周彩雯.带芯硬膜外管在泪小管断裂吻合术中的应用.四川医学.2008，29（9）：1223-1224
[9]卫承华，郎平，梅立新等.泪小管断裂的3种吻合方法临床分析.国际眼科杂志.2010，10（1）：185-186
[10]陈金卯.泪道植管技术研究进展.国际眼科杂志.2010；10（6）：1112-1114
关键词：泪小管断裂；吻合术；环形硅胶管
外伤性泪小管断裂是常见的眼外伤急症，如不及时吻合断裂泪小管，可导致终身泪溢，对患者生活和工作都带来诸多不便。我们对本院2013年9月至2015年9月期间住院治疗83例外伤性泪小管断裂患者资料进行回顾性分析。我们在显微镜下采用直接寻找法、猪尾探针法寻找泪小管鼻侧断端，用环形硅胶管为支架，吻合断裂的泪小管，操作简便，效果确切，现报告如下：
1 对象和方法
1.1 对象
83例外伤性泪小管断裂患者，上下泪小管断裂的9例，上泪小管断裂的13例，下泪小管断裂61例，其中男性56例，女性27例，年龄3岁～65岁，其中儿童10例，受伤时间2～74小时。
1.2 方法
1.2.1 麻醉：成人均采用2%利多卡因筛前神经及眶下神经阻滞麻醉。儿童采用全麻。
1.2.2 寻找泪小管鼻侧断端（以下泪小管断裂为例）
1.2.2.1 直接寻找法：在手术显微镜下，先用泪道探针从下泪小点进入，从颞侧断端探出，观察颞侧泪小管的长度，推测出鼻侧断端的深度，颞侧越长，鼻侧断端位置越深。然后根据泪小管解剖行径，用泪道探针在泪阜下方鼻侧，用棉签反复擦拭鼻侧断端，寻找粉白色管状光滑粘膜结构，形似压扁的气球口状，插入泪道探针可进入泪囊，抵住骨壁，并进入鼻泪管，再插入泪道冲洗针，用棉签压住鼻侧断端后推入生理盐水，患者会自觉有液体流入咽喉部，确定为鼻侧泪小管断端。
1.2.2.2 猪尾探针法：直接寻找法出现困难时，可用猪尾探针从未损伤的上泪小管进入，经泪总管，泪囊，从下泪小管的鼻侧断端穿出，从鼻侧断端插入泪道冲洗针，推入生理盐水确定为泪小管断端。
1.2.3 植入环形硅胶管：将环形硅胶管一端经下泪小点进针，依次通过颞侧断端，鼻侧断端，泪囊，鼻泪管，最后从下鼻道将硅胶管导出，另一端从上泪道植入达下鼻道，双头打结固定于术眼侧下鼻道。
1.2.4 分层缝合：用6-0可吸收线依次缝合管周组织2-3针，结膜面缝合一针，内眦韧带一针，5-0丝线缝合眼轮匝肌及皮肤，14天后内眦部拆除缝线，3-6月后拔出硅胶管。
1.2.5 疗效评估：治愈：患者自觉无溢泪，泪道冲洗通畅；好转：患者自觉轻度溢泪，泪道冲洗通而不畅；无效：患者有明显溢泪症状，泪道冲洗不通畅。
2 结果：
经治疗的83例患者均能找到泪小管断端，其中在显微镜下直接寻找并成功吻合76例（91.57%），直接寻找困难，改为猪尾探针寻找并成功功吻合7例（8.43%）。术后3-6月取管，所有患者均随访6-12个月。无溢泪，泪道冲洗通畅，无下睑外翻外翻，即治愈共72例，占86.75%。轻微溢泪，冲洗通而不畅或伴随下睑轻度外翻，即好转11例，占13.25%。泪小点撕裂8例，占9.64%。睑外翻5例，占6.02%。
3 讨论：
由于泪小管位于皮肤浅表层，眼睑皮肤又比较单薄，内眦部眼睑外伤常伴有泪小管断裂，尤其是下泪小管断裂为多[1]。随着眼外伤的增多，泪小管断裂的患者也在增多。如不及时吻合泪小管，会导致患者终身溢泪，对患者的影响是不容忽视的。因此伤后尽早恢复泪小管的连续性和通畅非常重要。
在泪小管吻合术中，由于外伤后，局部组织肿胀，泪小点外翻外移，给我们寻找鼻侧断端带来了困难。如何快速巧妙的寻找泪小管鼻侧断端是手术成功的关键。在文献的报道中，有直视法[2，3]，猪尾探针法[4]，亚甲蓝注射定位法[5]等。其中，我们同韦敏等[3]一致，采用的是以泪阜为解剖标志直接寻找下泪小管鼻侧断端，由于泪阜位于眼睑内眦部，其解剖位置具有隐蔽性，使其在单纯的下泪小管断裂中一般不会受损移位，其解剖关系上深层与泪小管相临近，因此可作为寻找断端的标志，减少反复翻找组织造成的局部组织水肿。其次，我们还借助泪道探针估测泪小管颞侧段的长度，推测泪小管鼻侧断端的深度，这样多数患者在很短时间内都以找到泪小管断端。而过去一些采用亚甲蓝染色的方法，其步骤繁琐，染色范围也不易控制，延长了手术时间。少部分病人，由于断裂时间长，局部组织粘连水肿，或断端位置较深，直接法查找比较困难，我们采用猪尾探针寻找法，只要动作轻柔，勿造成假道，一般也能找到[3]。
其次，泪小管吻合术后实现泪道再通的关键还在于泪道内支撑物的选择。泪小管支撑物也有多种，如手术丝线，硬膜外麻醉管，静脉留置针及硅胶管等[7-10]，我们均采用环形硅胶管作为支撑物，其硅胶材料具有良好的相容性，刺激性小，保留时间长；管道柔软，对下睑位置影响小，不易造成睑外翻，相对美观，患者舒适感强[9-10]。置管时需要注意：从泪小点植入硅胶管探针后，从颞侧断端全部导出探针，再从鼻侧断端植入鼻腔，这样能有效减少探针对泪小点的牵拉，减少泪小点撕裂的发生率。
此外，在吻合断端时，必须做到分层缝合。颞侧断端必须缝合轮匝肌，鼻侧断端必须缝合到内眦韧带，并使上下泪小点在同一垂直线上，下泪小点必须能贴住眼球，这样能有效降低眼睑外翻的发生率。由于伤口张力大，泪小管周组织及结膜面伤口缝合可使用6-0可吸收缝线，睑缘及皮肤缝合需使用3-0丝线缝合，且拆线时间大于7天，否则伤口易撕裂。术后加压包扎患眼，减轻组织水肿，也减轻伤口的张力。
总之，通过泪阜为解剖标志直接寻找法是寻找泪小管鼻侧断端最简单有效的方法，对少数寻找困难病例，猪尾探针寻找法也能迅速找出泪小管鼻侧断端，缩短手术时间。环形硅胶管对眼周组织刺激小，柔软，不易引起睑外翻，操作得当可减少泪小点撕裂，留置时间长，是较为理想的泪道支撑物。显微镜下找到泪小管鼻侧断端，并植入环形硅胶管，是一种有效治愈泪小管断裂的方法，疗效确切，并发症小，值得推广。
参考文献：
[1]Goldberg RA. A pre-swedged silicone tube to simplify pigtail canaliculoplasty. Ophthalmic Surg Lasers，1998；29（9）：770-771
[2]马文平，王启江，林茂昌.显微镜下直接断端寻找法吻合下泪小管断裂50例.国际眼科杂志，2006；6（1）：217-218
[3]韦敏，武红旗。以泪阜为解剖标志寻找下泪小管鼻侧断端.国际眼科杂志.2013，13（1）：208
[4]黄雄高，邢健强，王康宏等.猪尾探针应用于下泪小管断裂吻合术的疗效观察.眼外伤职业眼病杂志.2009；31（1）：61-63
[5]张勇，乔光，张昊.直接断端寻找与猪尾针辅助法吻合下泪小管断裂的疗效比较.中国医药指南 2010；8（1）：58-59
[6]张玉华.亚甲兰透明质酸钠在下泪小管断裂吻合术中的应用.国际眼科杂志. 2008，8（4）：834-835
[7]马洪珍，静脉留置针软管在外伤性泪小管断裂吻合术中的应用.眼科新进展.2009，29（7）：536-537
[8]张国全，宋俊玲周彩雯.带芯硬膜外管在泪小管断裂吻合术中的应用.四川医学.2008，29（9）：1223-1224
[9]卫承华，郎平，梅立新等.泪小管断裂的3种吻合方法临床分析.国际眼科杂志.2010，10（1）：185-186
[10]陈金卯.泪道植管技术研究进展.国际眼科杂志.2010；10（6）：1112-1114