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【摘 要】 目的：探讨影响断指再植术成功的关键因素，总结断指再植的护理经验。方法：做好术前准备，术后进行密切的病情观察和护理，指导患者进行正确的功能锻炼，积极预防血管危象的发生，发现血管危象后及时处理。结果：共再植86例103指，均于伤后20min～65min后入院，再植成活97指，成活率94.2%，失败6例，均由于出现动脉危象后治疗无效失败。结论：断指再植成功与否，与护理有密切关系，给予围手术期精心护理措施，严密观察病情，可以有效提高断指再植术成功率。
【关键词】 断指再植；病情观察；护理
随着机械应用增加和交通创伤的增加,断指的创伤逐渐增加，手指解剖独特，功能重要。近年来，显微外科的技术逐渐成熟，断指再植手术越来越多,需在光学放大镜的助视下，彻底清创，将离断的血管重新吻合，作骨、神经、肌腱及皮肤的整复术，使指体恢复血液循环及功能[1]。但要获得断指再植手术的成功，围手术期正确的观察和护理至关重要。2008年1月～2011年8月，我科行断指再植术86例，取得了满意的效果，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例来自我院2008年1月～2011年8月收治的断指再植患者86例103指。男45例，女41例，年龄5～54岁，平均年龄（31.5±6.8）岁。其中完全性离断68指，部分离断35指。伤后距入院时间20min～65min，平均时间（42.4±12.5）min。其中拇指17例，食指21例，中指14例，环指10例，小指20例，多指21例。致伤原因：刀砍伤22指, 电锯伤20指，切纸机伤13指, 电刨伤9指,玻璃切割伤12指，挤压伤10指，其他伤17指。
1.2 护理方法
1.2.1 术前护理
立即对患者伤口行简单包扎,进行术前准备，留置尿管,遵医嘱输液、输血、止血，协助止痛等。严密观察患者生命体征，与患者家属进行术前沟通，向患者讲解手术目的和方法,缓解其紧张情绪和恐惧心理,鼓励其积极配合手术。
1.2.2 心理护理
手指离断患者多为意外伤，多数难以承受突如其来的打击，担心再植手指能否成功，术后对正常的功能是否影响，还要考虑费用问题，担心影响今后的生活、工作等。从而造成患者情绪低落、焦虑不安，甚至出现情感障碍，以致引起机体生理、心理不同程度的变化。因此，应特别注意患者围手术期的心理调整与心态分析，以周到的服务、熟练的技术、耐心解释、亲切安抚，缓解患者的紧张及悲观情绪，对预防断指再植后血管危象的发生具有积极作用。
1.2.3 术后一般护理
病房环境安静，床铺整洁舒适，通风良好，室温保持22℃～25℃、湿度50～60％，严禁吸烟；室内每日紫外线消毒1～2次，30min／次；绝对卧床休息7-10d，抬高患指肢体高于心脏水平并制动，不能受压，有利于血液循环。局部用60w罩灯照射一周，距离患指3O～35cm，严防烫伤，夏季室温高于30℃停止照射[2]。严密观察生命体征和体温的变化，注意观察记录血压、脉搏、呼吸、伤口及皮肤黏膜出血情况。
1.2.4 术后血运观察
血管危象是断指再植术后最常见的并发症之一，术后24～72h是吻合血管出现循环危象的高发期，术后3天，每半小时观察指端循环1次。其中需严密观察再植指血液循环的指标有：皮肤的颜色、皮温、指腹张力、毛细血管返流、指端侧方切开出血等情况，其中颜色和温度是反映皮下血运的可靠指征。特别是挤压，碾挫伤的断指术后24 h内一定要严密观察血运变化[3]。通过一看二摸三试验的方法观察血运变化，即看再植指体色泽、摸温度及张力、试验毛细血管反应。一般患侧皮温比健侧高1-2℃，若患侧皮温比健侧差3～4℃时，提示有动脉循环受阻，如差别达5～7℃，说明有动脉栓塞，皮温幅度的变动及皮温差增大均应报告医生及时处理。
1.2.5 血管危象的观察
血管危象好发于夜间和凌晨，夜间发生血管痉挛的可能性比白天大，值班护士除了要加强夜间的观察外，还要注重患者断指术后的感觉。（1）动脉危象的观察与处理：当再植指发生动脉危象时，患指一般表现为指体颜色苍白，张力减低，皮纹加深，指温下降3～5℃，毛细血管充盈时间极为缓慢(超过2min～3min)，针刺指端无出血或有少许暗红色血液流出[4]。一旦发现上述情况，立即报告医生，遵医嘱给予药物治疗，同时加强保温措施，30min后危象若无缓解迹象，则行手术探查。（2）静脉危象的观察与处理：主要是3d内静脉发生栓塞者，表现为指端发绀，张力大，皮温下降，毛细血管充盈现象由迅速渐变为消失，针刺指端放血呈暗紫色，临床上称之为“胀死”[5]。护理人员立即解决致压原因，给予换药，松解过紧纱布，皮肤缝合过紧则间断拆开缝线，必要时可指端放血治疗或手术探查。对于手指末节再植的则采取远端侧切放血，外用肝素钠盐水局部处理，维持渗血状态5～7d，期间注意补充病人的血容量，并及时更换伤口周围敷料，以免形成环形血痂压迫血管。
1.2.6 术后健康指导
疼痛与躁动是术后常见的不良反应，疼痛可以诱发血管痉挛，患者在夜间疼痛表现得更为突出，不仅直接影响睡眠，还加重患者的心理负担，影响情绪，严重时甚至影响到手术的效果和成功率。术后应给予有效的镇痛，合理使用镇痛泵，避免过早下床、室外活动。术后进食大量蛋白质以促进伤口愈合，鼓励多吃鸡、鱼、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意补充维生素、钙、铁，纠正贫血，增强抵抗力，多吃新鲜水果、多饮水，禁食刺激性食物，忌饮用咖啡、茶水等含咖啡因的饮料，防止发生血管痉挛。
1.2.7 功能锻炼
康复目的是保证血液循环、减轻肿胀和预防感染及肌肉萎縮，可行超短波电疗、红外线理疗以改善血液循环，促进伤口一期愈合。一般术后3w对再植关节进行功能锻炼，可做再植指的伸曲锻炼，以防止关节的僵硬及肌腱粘连、锻炼手部动作的协调性和再植指的触觉和灵敏度[6]。未制动的关节可作轻微的曲伸活动，被动活动时动作要轻柔，以免二次损伤。术后X光检查骨痂生长良好，离断的再植指肌肉、血管神经断面层已愈合，足以保证抗阻力运动，逐渐加强被动关节活动度练习，同时进行电刺激，减少肌肉的萎缩程度，鼓励并指导患者进行伤肢各关节的主动训练，主动活动应从日常生活需要出发，动作由简单到复杂，逐步增加活动负荷与精确度，使患者早日生活自理。
2 结果
共再植86例103指，均于伤后20min～65min后入院，再植成活97指，成活率94.2%，失败6例，均由于出现动脉危象后治疗无效后失败。
3 小结
断指再植是指失去血液供应的离断指体在尚未引起组织细胞不可逆性病变前通过显微外科技术吻合离断的指体，使其成活并恢复其功能。为保证再植指的成活率，除有良好的设备和精湛的技术外，更重要的是护理支持，做好离断指的保存及应急处理，术后再植指的护理，密切观察指体的血运、皮温、感觉、颜色及指体肿胀程度，有效避免再植指局部缺血坏死，并做好功能锻炼的护理指导，这是提高断指再植成功的保证。通过本组86例(103指)断指再植患者的术前术后及时应用药物、严密的病情观察，细心周到的护理，针对不同患者进行的心理护理，为患者提供了更科学、更优质、高效的护理服务，减少了并发症的发生，提高了再植的成功率，提高了患者的生活质量。
参考文献
[1]沈翠霞.17例断指再植患者的病情观察及护理体会[J]．实用临床医药杂志，2010，14(16)：65-66．
[2]赵爱娟.17例断指再植术患者的术后护理[J]．中国医药导报，2010，7(22)：145-146．
[3]薛兰花，辛秀香，封子秀.断指再植病人围手术期护理[J]．哈尔滨医药，2010，30(3)：82-83．
[4]陈翠竹.断指再植术后40例观察与护理[J]．齐鲁护理杂志，2010，16(8)：151-52．
[5]刘风萍，杨文.断指再植术后并发血管危象的预防与护理[J]．内蒙古中医药，2010，7：94-95．
[6]李娅，王欣乐.断指再植术后的早期护理体会[J]．实用骨科杂志，2010，16(4)：319-320．
作者介绍：刘天瑜，女，41岁，1970年12月出生，东莞市长安医院外三科护士长，.职称：主管护师。
【关键词】 断指再植；病情观察；护理
随着机械应用增加和交通创伤的增加,断指的创伤逐渐增加，手指解剖独特，功能重要。近年来，显微外科的技术逐渐成熟，断指再植手术越来越多,需在光学放大镜的助视下，彻底清创，将离断的血管重新吻合，作骨、神经、肌腱及皮肤的整复术，使指体恢复血液循环及功能[1]。但要获得断指再植手术的成功，围手术期正确的观察和护理至关重要。2008年1月～2011年8月，我科行断指再植术86例，取得了满意的效果，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例来自我院2008年1月～2011年8月收治的断指再植患者86例103指。男45例，女41例，年龄5～54岁，平均年龄（31.5±6.8）岁。其中完全性离断68指，部分离断35指。伤后距入院时间20min～65min，平均时间（42.4±12.5）min。其中拇指17例，食指21例，中指14例，环指10例，小指20例，多指21例。致伤原因：刀砍伤22指, 电锯伤20指，切纸机伤13指, 电刨伤9指,玻璃切割伤12指，挤压伤10指，其他伤17指。
1.2 护理方法
1.2.1 术前护理
立即对患者伤口行简单包扎,进行术前准备，留置尿管,遵医嘱输液、输血、止血，协助止痛等。严密观察患者生命体征，与患者家属进行术前沟通，向患者讲解手术目的和方法,缓解其紧张情绪和恐惧心理,鼓励其积极配合手术。
1.2.2 心理护理
手指离断患者多为意外伤，多数难以承受突如其来的打击，担心再植手指能否成功，术后对正常的功能是否影响，还要考虑费用问题，担心影响今后的生活、工作等。从而造成患者情绪低落、焦虑不安，甚至出现情感障碍，以致引起机体生理、心理不同程度的变化。因此，应特别注意患者围手术期的心理调整与心态分析，以周到的服务、熟练的技术、耐心解释、亲切安抚，缓解患者的紧张及悲观情绪，对预防断指再植后血管危象的发生具有积极作用。
1.2.3 术后一般护理
病房环境安静，床铺整洁舒适，通风良好，室温保持22℃～25℃、湿度50～60％，严禁吸烟；室内每日紫外线消毒1～2次，30min／次；绝对卧床休息7-10d，抬高患指肢体高于心脏水平并制动，不能受压，有利于血液循环。局部用60w罩灯照射一周，距离患指3O～35cm，严防烫伤，夏季室温高于30℃停止照射[2]。严密观察生命体征和体温的变化，注意观察记录血压、脉搏、呼吸、伤口及皮肤黏膜出血情况。
1.2.4 术后血运观察
血管危象是断指再植术后最常见的并发症之一，术后24～72h是吻合血管出现循环危象的高发期，术后3天，每半小时观察指端循环1次。其中需严密观察再植指血液循环的指标有：皮肤的颜色、皮温、指腹张力、毛细血管返流、指端侧方切开出血等情况，其中颜色和温度是反映皮下血运的可靠指征。特别是挤压，碾挫伤的断指术后24 h内一定要严密观察血运变化[3]。通过一看二摸三试验的方法观察血运变化，即看再植指体色泽、摸温度及张力、试验毛细血管反应。一般患侧皮温比健侧高1-2℃，若患侧皮温比健侧差3～4℃时，提示有动脉循环受阻，如差别达5～7℃，说明有动脉栓塞，皮温幅度的变动及皮温差增大均应报告医生及时处理。
1.2.5 血管危象的观察
血管危象好发于夜间和凌晨，夜间发生血管痉挛的可能性比白天大，值班护士除了要加强夜间的观察外，还要注重患者断指术后的感觉。（1）动脉危象的观察与处理：当再植指发生动脉危象时，患指一般表现为指体颜色苍白，张力减低，皮纹加深，指温下降3～5℃，毛细血管充盈时间极为缓慢(超过2min～3min)，针刺指端无出血或有少许暗红色血液流出[4]。一旦发现上述情况，立即报告医生，遵医嘱给予药物治疗，同时加强保温措施，30min后危象若无缓解迹象，则行手术探查。（2）静脉危象的观察与处理：主要是3d内静脉发生栓塞者，表现为指端发绀，张力大，皮温下降，毛细血管充盈现象由迅速渐变为消失，针刺指端放血呈暗紫色，临床上称之为“胀死”[5]。护理人员立即解决致压原因，给予换药，松解过紧纱布，皮肤缝合过紧则间断拆开缝线，必要时可指端放血治疗或手术探查。对于手指末节再植的则采取远端侧切放血，外用肝素钠盐水局部处理，维持渗血状态5～7d，期间注意补充病人的血容量，并及时更换伤口周围敷料，以免形成环形血痂压迫血管。
1.2.6 术后健康指导
疼痛与躁动是术后常见的不良反应，疼痛可以诱发血管痉挛，患者在夜间疼痛表现得更为突出，不仅直接影响睡眠，还加重患者的心理负担，影响情绪，严重时甚至影响到手术的效果和成功率。术后应给予有效的镇痛，合理使用镇痛泵，避免过早下床、室外活动。术后进食大量蛋白质以促进伤口愈合，鼓励多吃鸡、鱼、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意补充维生素、钙、铁，纠正贫血，增强抵抗力，多吃新鲜水果、多饮水，禁食刺激性食物，忌饮用咖啡、茶水等含咖啡因的饮料，防止发生血管痉挛。
1.2.7 功能锻炼
康复目的是保证血液循环、减轻肿胀和预防感染及肌肉萎縮，可行超短波电疗、红外线理疗以改善血液循环，促进伤口一期愈合。一般术后3w对再植关节进行功能锻炼，可做再植指的伸曲锻炼，以防止关节的僵硬及肌腱粘连、锻炼手部动作的协调性和再植指的触觉和灵敏度[6]。未制动的关节可作轻微的曲伸活动，被动活动时动作要轻柔，以免二次损伤。术后X光检查骨痂生长良好，离断的再植指肌肉、血管神经断面层已愈合，足以保证抗阻力运动，逐渐加强被动关节活动度练习，同时进行电刺激，减少肌肉的萎缩程度，鼓励并指导患者进行伤肢各关节的主动训练，主动活动应从日常生活需要出发，动作由简单到复杂，逐步增加活动负荷与精确度，使患者早日生活自理。
2 结果
共再植86例103指，均于伤后20min～65min后入院，再植成活97指，成活率94.2%，失败6例，均由于出现动脉危象后治疗无效后失败。
3 小结
断指再植是指失去血液供应的离断指体在尚未引起组织细胞不可逆性病变前通过显微外科技术吻合离断的指体，使其成活并恢复其功能。为保证再植指的成活率，除有良好的设备和精湛的技术外，更重要的是护理支持，做好离断指的保存及应急处理，术后再植指的护理，密切观察指体的血运、皮温、感觉、颜色及指体肿胀程度，有效避免再植指局部缺血坏死，并做好功能锻炼的护理指导，这是提高断指再植成功的保证。通过本组86例(103指)断指再植患者的术前术后及时应用药物、严密的病情观察，细心周到的护理，针对不同患者进行的心理护理，为患者提供了更科学、更优质、高效的护理服务，减少了并发症的发生，提高了再植的成功率，提高了患者的生活质量。
参考文献
[1]沈翠霞.17例断指再植患者的病情观察及护理体会[J]．实用临床医药杂志，2010，14(16)：65-66．
[2]赵爱娟.17例断指再植术患者的术后护理[J]．中国医药导报，2010，7(22)：145-146．
[3]薛兰花，辛秀香，封子秀.断指再植病人围手术期护理[J]．哈尔滨医药，2010，30(3)：82-83．
[4]陈翠竹.断指再植术后40例观察与护理[J]．齐鲁护理杂志，2010，16(8)：151-52．
[5]刘风萍，杨文.断指再植术后并发血管危象的预防与护理[J]．内蒙古中医药，2010，7：94-95．
[6]李娅，王欣乐.断指再植术后的早期护理体会[J]．实用骨科杂志，2010，16(4)：319-320．
作者介绍：刘天瑜，女，41岁，1970年12月出生，东莞市长安医院外三科护士长，.职称：主管护师。