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【摘要】妊娠期糖尿病是以高血糖为标志的高危妊娠，其可导致妊高征等产妇合并症，还可以发展成2型糖尿病，也可导致新生儿的畸形。所以，对妊娠糖尿病确诊后，早期干预，对经饮食控制后血糖不能维持在理想水平者，及时加用胰岛素治疗，以降低对母婴健康的危害。
【关键词】胰岛素；降低；筛查；雌激素
The gestation period diabetes 52 examples clinical analyses
ZHANG Bing
【Abstract】The gestation period diabetes is take the high blood sugar as the symbol high danger pregnancy, its may cause parturient woman merge sickness and so on Gao Zheng, but also may develop 2 diabetes, also may cause newborn’s abnormality. Therefore, diagnoses after the pregnancy diabetes, the early time intervenes, after passes through the diet control the blood sugar not to be able to maintain at the ideal level, prompt Canada with the insulin treatment, reduces to the female infant health harm.
【Key words】Insulin; Reduces; Sieves looks up; Estrin
妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期发生或首次发现的糖尿病，其发生率占孕妇的 1%～5%。本症是以高血糖为其共同标志，是一种高危妊娠。妊娠期复杂的代谢改变使糖尿病的控制更显复杂，一方面可使妇女在妊娠期间出现妊高征等孕产妇合并症，分娩后有可能发展成为 2型糖尿病;另一方面可引起新生儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、胎死宫内、早产率增加等不良妊娠结局，对母婴的健康都有较大的危害。
1 临床资料
1.1 一般资料:2005年1月～2007年1月我院接诊妊娠合并糖尿病 52 例。年龄 24～36 岁，平均30岁;孕周32～40周，平均 36 周;初产妇 35 例，经产妇 17例。
1.2 发现时间:孕中期发现3例，其中2例经过内科系统治疗;孕晚期发现49例，均为尿糖阳性，查空腹血糖>61mmol/L。
1.3 妊娠合并糖尿病的诊断要点:孕妇有下列情况者应考虑有糖尿病的可能: ①有糖尿病家族史(占 20%～80%)，尤以孕妇的母系家族史更为重要; ②有异常分娩史，如原因不明的多次流产、胎死宫内、早产、畸胎等; ③此次妊娠胎儿巨大、羊水过多; ④反复外阴部霉菌感染、湿疹及毛囊炎等,且久治不愈; ⑤出现多食、多饮、多尿三多症状者; ⑥肥胖孕妇; ⑦空腹晨尿尿糖阳性。有上述情况者应进行空腹血糖测定，但轻度糖尿病患者往往空腹血糖正常，必须进行糖耐量试验。亦有学者主张常规筛选28~30孕周的孕妇以及时发现轻度糖尿病患者，其筛选方法为孕妇口服葡萄糖 50 g,不需空腹，1 h后测血糖水平，出现异常时再作葡萄糖耐量试验。
1.4 入院诊疗:监测血糖值。尽量延长孕周，不足 36 周的入内科治疗，达到 36 周的入产科。合理应用胰岛素及控制饮食，并且在分娩前尽量糖皮质激素促胎肺成熟治疗，以预防孕妇低血糖及新生儿呼吸窘迫综合症。
1.5 合并妊娠期高血压:合并妊娠期高血压7例,其中2例出现子痫.
1.6 分娩方式:19例经阴道分娩，33例剖宫产(指征:8例巨大儿，12 例产程 >16h，9例引产过程中出现胎儿窘迫,2例出现子痫,2例家属要求剖宫产)。
1.7 产后出院情况:产妇 45例正常出院，5例刀口愈合不良，2例会阴切口愈合不良，延期出院。新生儿死亡 2例，分别为新生儿呼吸窘迫综合症和颅内出血。
2 讨论
2.1 做好孕期糖尿病筛查:妊娠期糖尿病是在妊娠时才出现或发生的糖尿病。妊娠中晚期，孕妇抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素 (HPL)、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低。因此从孕中期，即应开始糖筛查试验，如果对孕妇直接行 75g OGTT检查可使孕妇造成不必要的影响。应首先服 50g葡萄糖，服糖后1小时血糖 ≥7. 8mmol/L为阳性者作糖耐量试验 (OGTT)，OGTT检查是一种简单，易行的方法。口服75g葡萄糖耐量试验中，空腹及服糖后 1、2、3小时的 4次血浆葡萄糖两次达到或超过 5. 6mmol/L,10. 3mmol/L, 8. 6mmol/L,7. 8mmol/L即为异常。我院目前所有孕妇均在妊娠24～28周进行50g糖筛查，有利于GDM的早期发现和治疗。
2.2 妊娠期糖尿病对妊娠的影响:妊娠期糖尿病合并妊高征发生率较高，为正常孕妇的 3~5[1]倍，糖尿病对母亲的影响主要是并发血管病变，使小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，组织供血不足，从而增加高血压和先兆子痫的发生率[2]。一旦并发妊高征，病情较难控制，孕妇及围产儿预后差。妊娠期糖尿病巨大儿发生率高，其原因为孕妇血糖高，通过胎盘转运，而胰岛素不能通过胎盘,使胎儿长期处于高血糖状态，刺激胎儿胰岛 β细胞增生，产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进蛋白脂肪合成和抑制脂解作用，使胎儿全身脂肪聚集，导致胎儿巨大。巨大儿导致头盆不称，宫缩乏力，使产程异常，剖宫产率升高. 妊娠期糖尿病新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高，由于母亲高血糖，使胎儿血糖升高，从而造成高胰岛素血症，而胰岛素则可延迟肺Ⅱ型细胞成熟，从而影响了肺表面活性物质 (PS)的产生，加之剖宫产而易诱发 IRDS[3]。
3.3 一旦诊断,则应在内科医师的协助下积极治疗,严格控制血糖并合理饮食,其中合理饮食是治疗的关键,确保孕前、中、晚期及分娩期血糖值在正常范围内。尽量避免孕妇因胰岛素的用量不合理,出现低血糖和酮症酸中毒,以及新生儿出现低血糖和呼吸窘迫综合症。若分娩时机已成熟,则需要正确选择分娩方式,并非所有的 GDM或糖尿病合并妊娠都要剖宫产,只有具有产科指正或胎儿窘迫、巨大儿以及具有妊娠合并症者,应剖宫产。但不论哪一种分娩,都应严格控制血糖,并合理饮食,其中合理饮食是治疗的关键,确保孕前、中、晚期及分娩期血糖值在正常范围内。尽量延长孕周,不足36周的入内科治疗,达到 36 周的入产科,并且在分娩前尽量糖皮质激素促胎肺成熟治疗,以预防新生儿呼吸窘迫综合症。阴道分娩过程中,应随时监测血糖、尿糖和尿酮体,使血糖值不低于5.6mmol/L，为避免孕妇因胰岛素的用量不合理,出现低血糖和酮症酸中毒,及新生儿出现 低血糖,也可按每 4g糖加1单位胰岛素比例给予补液。
产程中密切监测宫缩、胎心变化,避免产程延长,应在12小时内结束分娩,产程>16 小时易发生酮症酸中毒。则需要剖宫产终止妊娠,产后或术后,应每日检测空腹血糖及三餐前血糖,根据其值调整胰岛素用量,避免剖宫产刀口不愈合或会阴切口不愈合。
3.4 目前临床上已认识到 GDM 对母婴的危害，在妊娠中期筛查，确诊后早期干预，对经饮食控制后血糖不能维持在理想水平者及时加用胰岛素治疗，妊娠期严密监护胎儿的宫内情况，适当放宽剖宫产的手术指征，一旦发现胎盘功能不良及时终止妊娠，可以大大降低 GDM 对围生儿的不良影响。
参考文献
[1] 乐杰主编. 妇产科学. 第 6版. 北京:人民卫生出版社,2004:159
[2] Kjos SL, Bchanan TA. Gestationaldiabetesmellitus. New EnglJ Med, 1999;341(23):1739
[3] 曹泽毅主编. 中华妇产科学. 第 1版. 北京:人民卫生出版社,1999:878
作者单位：117000 辽宁省本溪市平山区本钢总医院
【关键词】胰岛素；降低；筛查；雌激素
The gestation period diabetes 52 examples clinical analyses
ZHANG Bing
【Abstract】The gestation period diabetes is take the high blood sugar as the symbol high danger pregnancy, its may cause parturient woman merge sickness and so on Gao Zheng, but also may develop 2 diabetes, also may cause newborn’s abnormality. Therefore, diagnoses after the pregnancy diabetes, the early time intervenes, after passes through the diet control the blood sugar not to be able to maintain at the ideal level, prompt Canada with the insulin treatment, reduces to the female infant health harm.
【Key words】Insulin; Reduces; Sieves looks up; Estrin
妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期发生或首次发现的糖尿病，其发生率占孕妇的 1%～5%。本症是以高血糖为其共同标志，是一种高危妊娠。妊娠期复杂的代谢改变使糖尿病的控制更显复杂，一方面可使妇女在妊娠期间出现妊高征等孕产妇合并症，分娩后有可能发展成为 2型糖尿病;另一方面可引起新生儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、胎死宫内、早产率增加等不良妊娠结局，对母婴的健康都有较大的危害。
1 临床资料
1.1 一般资料:2005年1月～2007年1月我院接诊妊娠合并糖尿病 52 例。年龄 24～36 岁，平均30岁;孕周32～40周，平均 36 周;初产妇 35 例，经产妇 17例。
1.2 发现时间:孕中期发现3例，其中2例经过内科系统治疗;孕晚期发现49例，均为尿糖阳性，查空腹血糖>61mmol/L。
1.3 妊娠合并糖尿病的诊断要点:孕妇有下列情况者应考虑有糖尿病的可能: ①有糖尿病家族史(占 20%～80%)，尤以孕妇的母系家族史更为重要; ②有异常分娩史，如原因不明的多次流产、胎死宫内、早产、畸胎等; ③此次妊娠胎儿巨大、羊水过多; ④反复外阴部霉菌感染、湿疹及毛囊炎等,且久治不愈; ⑤出现多食、多饮、多尿三多症状者; ⑥肥胖孕妇; ⑦空腹晨尿尿糖阳性。有上述情况者应进行空腹血糖测定，但轻度糖尿病患者往往空腹血糖正常，必须进行糖耐量试验。亦有学者主张常规筛选28~30孕周的孕妇以及时发现轻度糖尿病患者，其筛选方法为孕妇口服葡萄糖 50 g,不需空腹，1 h后测血糖水平，出现异常时再作葡萄糖耐量试验。
1.4 入院诊疗:监测血糖值。尽量延长孕周，不足 36 周的入内科治疗，达到 36 周的入产科。合理应用胰岛素及控制饮食，并且在分娩前尽量糖皮质激素促胎肺成熟治疗，以预防孕妇低血糖及新生儿呼吸窘迫综合症。
1.5 合并妊娠期高血压:合并妊娠期高血压7例,其中2例出现子痫.
1.6 分娩方式:19例经阴道分娩，33例剖宫产(指征:8例巨大儿，12 例产程 >16h，9例引产过程中出现胎儿窘迫,2例出现子痫,2例家属要求剖宫产)。
1.7 产后出院情况:产妇 45例正常出院，5例刀口愈合不良，2例会阴切口愈合不良，延期出院。新生儿死亡 2例，分别为新生儿呼吸窘迫综合症和颅内出血。
2 讨论
2.1 做好孕期糖尿病筛查:妊娠期糖尿病是在妊娠时才出现或发生的糖尿病。妊娠中晚期，孕妇抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素 (HPL)、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而降低。因此从孕中期，即应开始糖筛查试验，如果对孕妇直接行 75g OGTT检查可使孕妇造成不必要的影响。应首先服 50g葡萄糖，服糖后1小时血糖 ≥7. 8mmol/L为阳性者作糖耐量试验 (OGTT)，OGTT检查是一种简单，易行的方法。口服75g葡萄糖耐量试验中，空腹及服糖后 1、2、3小时的 4次血浆葡萄糖两次达到或超过 5. 6mmol/L,10. 3mmol/L, 8. 6mmol/L,7. 8mmol/L即为异常。我院目前所有孕妇均在妊娠24～28周进行50g糖筛查，有利于GDM的早期发现和治疗。
2.2 妊娠期糖尿病对妊娠的影响:妊娠期糖尿病合并妊高征发生率较高，为正常孕妇的 3~5[1]倍，糖尿病对母亲的影响主要是并发血管病变，使小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，组织供血不足，从而增加高血压和先兆子痫的发生率[2]。一旦并发妊高征，病情较难控制，孕妇及围产儿预后差。妊娠期糖尿病巨大儿发生率高，其原因为孕妇血糖高，通过胎盘转运，而胰岛素不能通过胎盘,使胎儿长期处于高血糖状态，刺激胎儿胰岛 β细胞增生，产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进蛋白脂肪合成和抑制脂解作用，使胎儿全身脂肪聚集，导致胎儿巨大。巨大儿导致头盆不称，宫缩乏力，使产程异常，剖宫产率升高. 妊娠期糖尿病新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高，由于母亲高血糖，使胎儿血糖升高，从而造成高胰岛素血症，而胰岛素则可延迟肺Ⅱ型细胞成熟，从而影响了肺表面活性物质 (PS)的产生，加之剖宫产而易诱发 IRDS[3]。
3.3 一旦诊断,则应在内科医师的协助下积极治疗,严格控制血糖并合理饮食,其中合理饮食是治疗的关键,确保孕前、中、晚期及分娩期血糖值在正常范围内。尽量避免孕妇因胰岛素的用量不合理,出现低血糖和酮症酸中毒,以及新生儿出现低血糖和呼吸窘迫综合症。若分娩时机已成熟,则需要正确选择分娩方式,并非所有的 GDM或糖尿病合并妊娠都要剖宫产,只有具有产科指正或胎儿窘迫、巨大儿以及具有妊娠合并症者,应剖宫产。但不论哪一种分娩,都应严格控制血糖,并合理饮食,其中合理饮食是治疗的关键,确保孕前、中、晚期及分娩期血糖值在正常范围内。尽量延长孕周,不足36周的入内科治疗,达到 36 周的入产科,并且在分娩前尽量糖皮质激素促胎肺成熟治疗,以预防新生儿呼吸窘迫综合症。阴道分娩过程中,应随时监测血糖、尿糖和尿酮体,使血糖值不低于5.6mmol/L，为避免孕妇因胰岛素的用量不合理,出现低血糖和酮症酸中毒,及新生儿出现 低血糖,也可按每 4g糖加1单位胰岛素比例给予补液。
产程中密切监测宫缩、胎心变化,避免产程延长,应在12小时内结束分娩,产程>16 小时易发生酮症酸中毒。则需要剖宫产终止妊娠,产后或术后,应每日检测空腹血糖及三餐前血糖,根据其值调整胰岛素用量,避免剖宫产刀口不愈合或会阴切口不愈合。
3.4 目前临床上已认识到 GDM 对母婴的危害，在妊娠中期筛查，确诊后早期干预，对经饮食控制后血糖不能维持在理想水平者及时加用胰岛素治疗，妊娠期严密监护胎儿的宫内情况，适当放宽剖宫产的手术指征，一旦发现胎盘功能不良及时终止妊娠，可以大大降低 GDM 对围生儿的不良影响。
参考文献
[1] 乐杰主编. 妇产科学. 第 6版. 北京:人民卫生出版社,2004:159
[2] Kjos SL, Bchanan TA. Gestationaldiabetesmellitus. New EnglJ Med, 1999;341(23):1739
[3] 曹泽毅主编. 中华妇产科学. 第 1版. 北京:人民卫生出版社,1999:878
作者单位：117000 辽宁省本溪市平山区本钢总医院