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【关键词】缺血性脑卒中；冠心病； 药物依从性
【中图分类号】R55 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0640-02
60岁以上老年脑梗死患者合并冠心病在临床上比较常见，是目前危害我国老年人健康的两大主要疾病。本病是当今严重危害人类健康的主要疾病之一。流行病学资料表明，我国卒中年发病率为116～219万/10万，估计每年有200万例新发卒中，复发性卒中占所有卒中的1/4左右，每年有150万人死于脑血管病，有卒中存活着700万人，2/3的卒中患者遗留不同程度的残疾，这部分患者出院后是否能遵从医嘱规范用药，与病情的稳定与复发直接相关[1]。依从性就是按医嘱服药，按时、按量、按要求服药是治疗成功的关键。本研究通过132例60岁以上老年脑梗死合并冠心病患者出院后用药依从性调查，为二级预防提供依据。
1 对象与方法
1.1 对象 2010-01至2012-01在我院治疗，家住唐山市城郊、路南区、路北区、果园乡、女织寨乡的8个社区脑梗死患者635例，其中合并冠心病者132例入选为研究对象，入选标准：（1）缺血性脑卒中患者符合1995年中华医学会第四届脑血管疾病学术会议制定的诊断标准 [2]；并通过头颅CT和/或MRI扫描确诊；（2）冠心病患者符合WHO和第一届全国内科学术会议诊断标准[3]；（3）年龄40～80岁；（4）出院时神志清醒，生命体征平稳，能够自行服药的患者。排除标准：（1）伴有明显认知功能障碍或精神障碍；（2）伴有严重的肝、肺、肾等脏器疾病；（3）伴有恶性肿瘤。
1.2 方法 采取社区入户问卷调查。调查前对调查员进行统一严格培训，统一规范用语和调查方法。调查时说明调查的目的和意义，由调查员询问并填写。调查表采用自己设计的《脑卒中患者抗栓药及调脂药应用现状调查问卷》。问卷内容：调查对象的一般状况，对二级预防用药的了解情况等，药物包括：阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、单硝酸异山梨酯、他汀类调脂药。每天坚持服药和每周服药4天以上者，为依从性好；对于不规则服药者，平均每周服药时间如小于4 天则认为停药，依从性差。服药过程中，出现脑卒中、心肌梗死等卒中事件视为复发。由于我国的广大患者对中药比较青睐，在住院期间和出院后应用中成药治疗心脑血管病比较普遍，因此，在调查中特别注意了解中成药的使用情况及种类，包括复方丹参滴丸、通心络胶囊、步长脑心通、血栓心脉宁等。调查问卷经过专家论证，并在预调查后做进一步修改。
2 结果
2.1 基本情况 132例中，男72例，女60例，平均（66.96±9.90）岁；病程最长14年，最短12 d；小学及以下文化程度21人，初中文化程度55人，高中及以上文化程度46人；职业：工人29人，农民54人，个体10人，干部、教师27人，其他12人。
2.2 药物依从性 老年脑梗死合并冠心病的患者二级预防知晓率偏低，应用阿司匹林（包括阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫）等抗血小板聚集药物以及他汀类调脂药比例不太乐观；而对应用硝酸酯类药物以及治疗脑梗死和/或冠心病的中成药知晓率较高，依从性较好。口服的中药种类很多，在二级预防中无足够循证医学证据，故未进行卒中事件统计分析。（见表1）。
3 讨论
脑梗死、冠心病发病率高，致死率、致残率高，而且复发率也很高，单一疾病对患者的健康危害很大，如果同一患者同时合并两种以上疾病，对人体健康的危害性就更加严重。因此，做好二级预防尤为重要。脑梗死和冠心病的危险因素，病理基础，发病机制大体相同，均与动脉粥样硬化有关，因此，二级预防的方法也大同小异。循证医学证据表明，在血管性疾病高危患者中（缺血性卒中病史、心肌梗死病史、外周动脉疾病病史、糖尿病病史）抗血小板治疗能够将血管性事件的危险降低四分之一，其中使非致死性的心肌梗死的危险性下降三分之一，使非致死性脑卒中的危险下降四分之一，使血管性死亡的危险下降六分之一[4]。根据我国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack， TIA）二级预防指南[5]及冠心病防治指南要求：所有缺血性卒中TIA及冠心病患者只要没有禁忌证，出院后均应常规服用阿司匹林和他汀类调脂药。国外有关研究显示，社区缺血性卒中和TIA发作患者抗栓药的使用率比例高达72.0%[5，6]；REACH研究中，中国人组患者服用抗血小板药的此例为87.3%[7]；PRESS-china协作组研究显示，国内门诊就诊者服用抗血小板药的此例为75.6%[8]。而本研究显示，唐山地区缺血性脑卒中合并冠心病者服用抗血小板药的此例较低（69.8%）。根据2008年欧洲卒中组织（European Stroke Organisation，ESO）缺血性卒中治疗指南[9]的建议，缺血性卒中或TIA发作患者如胆固醇高，并发冠心病或有源于动脉粥样硬化的证据，应当常规使用他汀类调脂药。由此可见，在二级预防中，他汀类调脂药有着不可替代的地位。而本研究显示，他汀类调脂药应用的依从性仅为33.3%，高达66.7%的患者依从性差，说明在唐山地区对他汀类降脂药物的认识还远远不够。在132例脑梗死合并冠心病的中，服用硝酸酯类扩冠药依从性好的为59.8%，依从性差的为40.2%。而应用治疗缺血性脑卒中及冠心病的中成药患者此例高达78.6%。说明国人对传统医学的认可度明显高于化学药物。
通过本次调查研究，结合北京安贞医院王力等[10]在2010年所做的二級预防现状调查结果，笔者认为考虑影响用药依从性的因素有以下几点：（1）病程长、用药品种多和每日用药频次高是影响心脑血管病患者用药依从性的共同阻碍因素，对疾病重视，对家庭收入满意是它们共同的促进因素；（2）对疾病了解，对药物治疗效果满意，在婚等有助于提高患者用药依从性，使用药物剂型多，给药途径多，药品广告等影响患者对医嘱的有效执行，可降低其药物治疗的依从性；（3）对医务人员信任，可提高患者用药的依从性；（4）化学药物说明书标示的不良反应，注意事项，禁忌证越详细，患者用药依从性越差。而中成药说明书对不良反应，注意事项，禁忌证标示少，患者应用中成药的依从性高；（5）受教育程度越高，用药依从性也高；（6）在应用药物过程中患者出现不适症状，也是患者自行停药依从性差的主要原因之一。 唐山地区是华北乃至全国经济较发达地区之一，同时也是心脑血管病高发区或重灾区。脑梗死合并冠心病患者用药依从性比较差的现实应该引起广大医务工作和健康教育工作者的高度重视。指导教育心脑血管病患者，坚持应用阿司匹林、他汀类调脂药能够有效地抑制血小板聚集、降低血脂、稳定斑块，降低了心脑血管病的危险因素，从而使缺血性血管病事件复发。作为医师不仅要重视在院患者的治疗，更应重视出院患者的用药指导。可通过电话、短信、通信、预约门诊、在社区举办讲座、入户走访等多种形式指导患者规范应用抗栓药、他汀类调脂药、硝酸酯类扩冠药及治疗缺血性卒中及冠心病的中成药，提高其用药的依从性，从而大大减少心脑血管病的复发率，提高生活质量，同时可以减轻家庭负担和社会负担。
参考文献：
[1] 饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2007：122.
[2] 全国第四届脑血管学术会议各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.
[3] 陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京：人民卫生出版，2006：1467.
[4] 张 茁，张薇薇.缺血性卒中二级预防循证医学证据[M].北京：人民卫生出版社，2007：3-7.
[5] 中华医学会神经内科分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：154-160.
[6] LandiF，CesariM，OnderG， et al.Antithrombotic drugs in second-ary stroke prevention among a community dwelling older popula-tion[J]. J NeurolNeurosurg Psychiatry， 2003， 74（8）： 1100-1104.
[7] Touzé E，Mas J L，R ther J， et al .Impact of carotid endarterectomy on medical secondary prevent] ion after a stroke or a transient ische-mic attack： results from theReduction ofAtherothrombosis forCon-tinuedHealth （REACH） registry[J]. Stroke， 2006， 37（12）： 2880-2885.
[8] PRESS-China協作组.缺血性卒中/TIA患者抗栓药物的使用及影响因素分析：中国七城市门诊连续病例的横断面调查[J].中国卒中杂志， 2007， 2（4）： 301-307.
[9] Adams R J， Albers G， Alberts M J， et al. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients withstroke and transient ischemic attack[J]. Stroke，2008，39（5）：1647-1651.
[10] 王 力，张 茁，何晓芬. 541例复发缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作患者二级预防现状[J].中国神经精神疾病杂志，2010，36（10）：594-597.
【中图分类号】R55 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0640-02
60岁以上老年脑梗死患者合并冠心病在临床上比较常见，是目前危害我国老年人健康的两大主要疾病。本病是当今严重危害人类健康的主要疾病之一。流行病学资料表明，我国卒中年发病率为116～219万/10万，估计每年有200万例新发卒中，复发性卒中占所有卒中的1/4左右，每年有150万人死于脑血管病，有卒中存活着700万人，2/3的卒中患者遗留不同程度的残疾，这部分患者出院后是否能遵从医嘱规范用药，与病情的稳定与复发直接相关[1]。依从性就是按医嘱服药，按时、按量、按要求服药是治疗成功的关键。本研究通过132例60岁以上老年脑梗死合并冠心病患者出院后用药依从性调查，为二级预防提供依据。
1 对象与方法
1.1 对象 2010-01至2012-01在我院治疗，家住唐山市城郊、路南区、路北区、果园乡、女织寨乡的8个社区脑梗死患者635例，其中合并冠心病者132例入选为研究对象，入选标准：（1）缺血性脑卒中患者符合1995年中华医学会第四届脑血管疾病学术会议制定的诊断标准 [2]；并通过头颅CT和/或MRI扫描确诊；（2）冠心病患者符合WHO和第一届全国内科学术会议诊断标准[3]；（3）年龄40～80岁；（4）出院时神志清醒，生命体征平稳，能够自行服药的患者。排除标准：（1）伴有明显认知功能障碍或精神障碍；（2）伴有严重的肝、肺、肾等脏器疾病；（3）伴有恶性肿瘤。
1.2 方法 采取社区入户问卷调查。调查前对调查员进行统一严格培训，统一规范用语和调查方法。调查时说明调查的目的和意义，由调查员询问并填写。调查表采用自己设计的《脑卒中患者抗栓药及调脂药应用现状调查问卷》。问卷内容：调查对象的一般状况，对二级预防用药的了解情况等，药物包括：阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、单硝酸异山梨酯、他汀类调脂药。每天坚持服药和每周服药4天以上者，为依从性好；对于不规则服药者，平均每周服药时间如小于4 天则认为停药，依从性差。服药过程中，出现脑卒中、心肌梗死等卒中事件视为复发。由于我国的广大患者对中药比较青睐，在住院期间和出院后应用中成药治疗心脑血管病比较普遍，因此，在调查中特别注意了解中成药的使用情况及种类，包括复方丹参滴丸、通心络胶囊、步长脑心通、血栓心脉宁等。调查问卷经过专家论证，并在预调查后做进一步修改。
2 结果
2.1 基本情况 132例中，男72例，女60例，平均（66.96±9.90）岁；病程最长14年，最短12 d；小学及以下文化程度21人，初中文化程度55人，高中及以上文化程度46人；职业：工人29人，农民54人，个体10人，干部、教师27人，其他12人。
2.2 药物依从性 老年脑梗死合并冠心病的患者二级预防知晓率偏低，应用阿司匹林（包括阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫）等抗血小板聚集药物以及他汀类调脂药比例不太乐观；而对应用硝酸酯类药物以及治疗脑梗死和/或冠心病的中成药知晓率较高，依从性较好。口服的中药种类很多，在二级预防中无足够循证医学证据，故未进行卒中事件统计分析。（见表1）。
3 讨论
脑梗死、冠心病发病率高，致死率、致残率高，而且复发率也很高，单一疾病对患者的健康危害很大，如果同一患者同时合并两种以上疾病，对人体健康的危害性就更加严重。因此，做好二级预防尤为重要。脑梗死和冠心病的危险因素，病理基础，发病机制大体相同，均与动脉粥样硬化有关，因此，二级预防的方法也大同小异。循证医学证据表明，在血管性疾病高危患者中（缺血性卒中病史、心肌梗死病史、外周动脉疾病病史、糖尿病病史）抗血小板治疗能够将血管性事件的危险降低四分之一，其中使非致死性的心肌梗死的危险性下降三分之一，使非致死性脑卒中的危险下降四分之一，使血管性死亡的危险下降六分之一[4]。根据我国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack， TIA）二级预防指南[5]及冠心病防治指南要求：所有缺血性卒中TIA及冠心病患者只要没有禁忌证，出院后均应常规服用阿司匹林和他汀类调脂药。国外有关研究显示，社区缺血性卒中和TIA发作患者抗栓药的使用率比例高达72.0%[5，6]；REACH研究中，中国人组患者服用抗血小板药的此例为87.3%[7]；PRESS-china协作组研究显示，国内门诊就诊者服用抗血小板药的此例为75.6%[8]。而本研究显示，唐山地区缺血性脑卒中合并冠心病者服用抗血小板药的此例较低（69.8%）。根据2008年欧洲卒中组织（European Stroke Organisation，ESO）缺血性卒中治疗指南[9]的建议，缺血性卒中或TIA发作患者如胆固醇高，并发冠心病或有源于动脉粥样硬化的证据，应当常规使用他汀类调脂药。由此可见，在二级预防中，他汀类调脂药有着不可替代的地位。而本研究显示，他汀类调脂药应用的依从性仅为33.3%，高达66.7%的患者依从性差，说明在唐山地区对他汀类降脂药物的认识还远远不够。在132例脑梗死合并冠心病的中，服用硝酸酯类扩冠药依从性好的为59.8%，依从性差的为40.2%。而应用治疗缺血性脑卒中及冠心病的中成药患者此例高达78.6%。说明国人对传统医学的认可度明显高于化学药物。
通过本次调查研究，结合北京安贞医院王力等[10]在2010年所做的二級预防现状调查结果，笔者认为考虑影响用药依从性的因素有以下几点：（1）病程长、用药品种多和每日用药频次高是影响心脑血管病患者用药依从性的共同阻碍因素，对疾病重视，对家庭收入满意是它们共同的促进因素；（2）对疾病了解，对药物治疗效果满意，在婚等有助于提高患者用药依从性，使用药物剂型多，给药途径多，药品广告等影响患者对医嘱的有效执行，可降低其药物治疗的依从性；（3）对医务人员信任，可提高患者用药的依从性；（4）化学药物说明书标示的不良反应，注意事项，禁忌证越详细，患者用药依从性越差。而中成药说明书对不良反应，注意事项，禁忌证标示少，患者应用中成药的依从性高；（5）受教育程度越高，用药依从性也高；（6）在应用药物过程中患者出现不适症状，也是患者自行停药依从性差的主要原因之一。 唐山地区是华北乃至全国经济较发达地区之一，同时也是心脑血管病高发区或重灾区。脑梗死合并冠心病患者用药依从性比较差的现实应该引起广大医务工作和健康教育工作者的高度重视。指导教育心脑血管病患者，坚持应用阿司匹林、他汀类调脂药能够有效地抑制血小板聚集、降低血脂、稳定斑块，降低了心脑血管病的危险因素，从而使缺血性血管病事件复发。作为医师不仅要重视在院患者的治疗，更应重视出院患者的用药指导。可通过电话、短信、通信、预约门诊、在社区举办讲座、入户走访等多种形式指导患者规范应用抗栓药、他汀类调脂药、硝酸酯类扩冠药及治疗缺血性卒中及冠心病的中成药，提高其用药的依从性，从而大大减少心脑血管病的复发率，提高生活质量，同时可以减轻家庭负担和社会负担。
参考文献：
[1] 饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2007：122.
[2] 全国第四届脑血管学术会议各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.
[3] 陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京：人民卫生出版，2006：1467.
[4] 张 茁，张薇薇.缺血性卒中二级预防循证医学证据[M].北京：人民卫生出版社，2007：3-7.
[5] 中华医学会神经内科分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：154-160.
[6] LandiF，CesariM，OnderG， et al.Antithrombotic drugs in second-ary stroke prevention among a community dwelling older popula-tion[J]. J NeurolNeurosurg Psychiatry， 2003， 74（8）： 1100-1104.
[7] Touzé E，Mas J L，R ther J， et al .Impact of carotid endarterectomy on medical secondary prevent] ion after a stroke or a transient ische-mic attack： results from theReduction ofAtherothrombosis forCon-tinuedHealth （REACH） registry[J]. Stroke， 2006， 37（12）： 2880-2885.
[8] PRESS-China協作组.缺血性卒中/TIA患者抗栓药物的使用及影响因素分析：中国七城市门诊连续病例的横断面调查[J].中国卒中杂志， 2007， 2（4）： 301-307.
[9] Adams R J， Albers G， Alberts M J， et al. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients withstroke and transient ischemic attack[J]. Stroke，2008，39（5）：1647-1651.
[10] 王 力，张 茁，何晓芬. 541例复发缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作患者二级预防现状[J].中国神经精神疾病杂志，2010，36（10）：594-597.