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摘要：目的：观察沙丁胺醇联合布地奈德支气管肺泡灌洗治疗难治性哮喘的疗效及安全性。方法：将60例难治性哮喘患者按随机数字表法分为沙丁胺醇联合布地奈德灌洗的治疗组30例和沙丁胺醇联合布地奈德雾化吸入的对照组30例，两组分别于治疗起始及治疗后1周做肺功能检查。结果：治疗组疗效明显优于对照组（P<0.01），治疗组治疗后PEF、FVC及FEV1的增加量与对照组比较均明显增高（P<0.01），治疗组住院时间明显缩短（P<0.01）。结论：沙丁胺醇联合布地奈德支气管肺泡灌洗治疗难治性哮喘可获得较好疗效。
关键词：难治性哮喘;支气管肺泡灌洗;布地奈德;沙丁胺醇
目前，国内外对于难治性哮喘的定义尚未统一，我国将难治性哮喘定义为采用包括中、高剂量吸入性糖皮质激素和长效 β2受体激动剂 2 种或更多种的控制药物规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘称为难治性哮喘[1-2]，发病率占支气管哮喘的5%～10%，虽然比例不高，但其急诊就诊率和住院率分别为轻、中度哮喘患者的15倍和20倍，当前国内外还没有特效的治疗手段，病情迁延不愈，反复发作，常会形成一个周而复始的恶性循环，当病情加重恶化时可以出现哮喘持续状态及肺功能进行性减退、常导至呼吸衰竭致死，给患者带来很大痛苦和经济负担，因此，如何治疗难治性哮喘已成为目前临床上亟待解决的世界难题。近年来，已经知道沙丁胺醇联合布地奈德雾化吸入治疗支气管哮喘有较好疗效[3]，为了探索安全有效的治疗难治性哮喘的新方法，我们应用沙丁胺醇联合布地奈德支气管肺泡灌洗治疗难治性哮喘患者，取得满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2011年3月～2014年7月本院收治的难治性哮喘患者60例，均符合难治性哮喘诊断标准[2]，按随机数字表法分为治疗组及对照组各30例。该研究获得本院伦理委员会批准和患者签署知情同意书。排除标准：①严重低氧血症;②合并妊娠;③合并其它系统严重疾病;④不同意入组。治疗组中男17例，女13例，年龄16～74（45.2±11.6）岁，病程2.5～31（13.4±7.5）年;对照组中男14例，女16例，年龄17～72（46.6±9.9）岁，病程2.3～29（14.6±8.1）年。两组性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 在常规治疗基础上，治疗组在鼻导管给氧及心电监
护下应用支气管镜经鼻腔依次进入各叶段支气管，边进镜边检查，充分吸净气管、支气管分泌物，然后用37℃的灌洗液（按硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液5mg+布地奈德雾化混悬液2mg+生理盐水100ml配制）分别于右中叶和左舌叶的肺段行支气管肺泡灌洗，每次每段注入10～20ml，停留片刻待灌洗液和支气管肺泡充分接触，再吸出，反复数次，每段注入总量约50～100ml，每3天灌洗1次，连续2次;对照组应用硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液5mg+布地奈德雾化混悬液2mg+生理盐水4ml氧气驱动雾化吸入，每天2次，连续6天。
1.3 观察指标 记录两组患者每天的病情变化;于治疗起始及治疗1周做肺功能包括呼气峰流速（PEF）、用力肺活量（FVC）及第1秒用力呼气容量（FEV1）检测;出院后每周随访病情1次，连续4周。
1.4 疗效评价 ①临床控制：哮喘症状完全缓解，PEF增加量>35%;②显效：哮喘症状明显缓解，呼吸困难及低血氧情况明显改善，哮鸣音基本消失，PEF增加量>25%～35%;③有效：呼吸困难及低血氧情况减轻，哮鸣音减少，PEF增加量>15%～25%;④无效：哮喘症状无改善或加重，PEF无改善或加重。
1.5 统计学分析 采用SPSS13.0软件，计量资料以（
）表示，组间计量资料比较用t检验，两组临床疗效比较采用成组秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效 治疗组临床控制率、显效率分别为40%、36.67%，对照组分别为0、20%，治疗组疗效明显优于对照组（P<0.01）。见表1。
表1 两组疗效比较
组别
n
疗效〔例（%）〕
临床控制
显效
有效
无效
治疗组
30
12（40）
11（36.67）
6（20）
1（3.33）
对照组
30
0（0）
6（20）
17（56.67）
7（23.33）
2.2 肺功能检测结果 治疗组治疗后PEF、FVC及FEV1增加量与对照组比较均明显增高（均P<0.01），并且治疗组治疗前后差值较对照组更为明显（均P<0.01），差异均有统计学意义。见表2。
表2 两组肺功能各项指标治疗前后变化比较（
，n=30） 组别
PEF（L/s）
FVC（L）
FEV1（L）
治疗前
治疗后
差值
治疗前
治疗后
差值
治疗前
治疗后
差值
治疗
组
2.51±0.74
4.33±0.82
1.59±0.65
2.12±0.38
3.42±0.64
1.07±0.81
1.85±0.41
2.63±0.52
0.65±0.34
对照组
2.62±0.68
3.12±0.71
0.77±0.58
2.06±0.27
2.27±0.51
0.34±0.69
1.91±0.46
2.11±0.67
0.14±0.25
2.3 住院时间 治疗组住院时间（8.24±0.53）天明显短于对照组的（12.27±0.71）天（P<0.01）。
2.4 不良反应 两组均未见不良反应。
3 讨论
难治性哮喘是呼吸内科常见难治疾病之一，目前尚无根治疗法，以完全缓解咳嗽、呼吸困难和喘息，达到临床控制和预防急性加重为主要治疗目标[1-2]。目前认为，难治性哮喘是由多种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，持续存在的气道慢性炎症在气道重塑的发生发展过程中起到关键作用[2]。另外，呼吸道感染常常是难治性哮喘不易控制的潜在原因之一[4]，感染又致气道分泌物增多、黏稠而不易咳出，容易引起细支气管阻塞和分泌物引流不畅，主要表现为呼吸困难加重、喘息和咳嗽、咳黏稠痰等，因此，能否有效地控制气道炎症和畅通气道改善通气则是难治性哮喘治疗成败的关键。目前，雾化吸入布地奈德仍然是治疗难治性哮喘气道慢性炎症的最有效药物，雾化吸入沙丁胺醇也是快速控制难治性哮喘症状的有效药物[1]。对于难治性哮喘临床上没有特效的药物根治，目前大多采用联合用药。从本实验结果看，应用沙丁胺醇联合布地奈德作为灌洗液行支气管肺泡灌洗治疗难治性哮喘，其疗效明显优于使用沙丁胺醇联合布地奈德雾化吸入的对照组（P<0.01），治疗组治疗后PEF、FVC及FEV1的增加量与对照组比较均明显增高（P<0.01），住院时间明显缩短（P<0.01），提示沙丁胺醇联合布地奈德支气管肺泡灌洗较沙丁胺醇联合布地奈德雾化吸入的治疗效果更好，笔者认为应用沙丁胺醇联合布地奈德支气管肺泡灌洗不仅能直接清除呼吸道分泌物，解除气道阻塞[4]，最为重要的是沙丁胺醇和布地奈德又能进入深部小支气管直接作用于支气管肺泡，沙丁胺醇能迅速舒张支气管，迅速缓解气道痉挛，改善气流受限，布地奈德直接作用于小气道，发挥局部抗炎作用，能有效地控制小气道慢性炎症和病理性气道重塑，缓解了呼吸困难和喘息，改善了肺功能，缩短了住院时间，提高了治疗效果。因此，沙丁胺醇联合布地奈德支气管肺泡灌洗治疗难治性哮喘可获得较好疗效。
参考文献：
[1]吉宁飞，黄茂.难治性哮喘的定义、表型与治疗进展[J].中华哮喘杂志（电子版），2013，7（6）：431-435.
[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.难治性哮喘诊断与处理专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2010，33（8）：572-577.
[3]周捷.沙丁胺醇联合布地奈德雾化吸入治疗哮喘急性发作42 例效果分析[J].当代医学，2014，20（5）：136.
[4]谢浩，骆国泉，林永联，等.纤支镜辅助诊治难治性重症哮喘 56 例临床分析[J].广东医学院学报，2010，28（4）：436-437.
作者简介：陈昌远（1967～），男，副主任医师;研究方向：支气管镜临床应用。
基金项目：广西钦州市科学研究与技术开发计划项目（合同号20133522）。
关键词：难治性哮喘;支气管肺泡灌洗;布地奈德;沙丁胺醇
目前，国内外对于难治性哮喘的定义尚未统一，我国将难治性哮喘定义为采用包括中、高剂量吸入性糖皮质激素和长效 β2受体激动剂 2 种或更多种的控制药物规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘称为难治性哮喘[1-2]，发病率占支气管哮喘的5%～10%，虽然比例不高，但其急诊就诊率和住院率分别为轻、中度哮喘患者的15倍和20倍，当前国内外还没有特效的治疗手段，病情迁延不愈，反复发作，常会形成一个周而复始的恶性循环，当病情加重恶化时可以出现哮喘持续状态及肺功能进行性减退、常导至呼吸衰竭致死，给患者带来很大痛苦和经济负担，因此，如何治疗难治性哮喘已成为目前临床上亟待解决的世界难题。近年来，已经知道沙丁胺醇联合布地奈德雾化吸入治疗支气管哮喘有较好疗效[3]，为了探索安全有效的治疗难治性哮喘的新方法，我们应用沙丁胺醇联合布地奈德支气管肺泡灌洗治疗难治性哮喘患者，取得满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2011年3月～2014年7月本院收治的难治性哮喘患者60例，均符合难治性哮喘诊断标准[2]，按随机数字表法分为治疗组及对照组各30例。该研究获得本院伦理委员会批准和患者签署知情同意书。排除标准：①严重低氧血症;②合并妊娠;③合并其它系统严重疾病;④不同意入组。治疗组中男17例，女13例，年龄16～74（45.2±11.6）岁，病程2.5～31（13.4±7.5）年;对照组中男14例，女16例，年龄17～72（46.6±9.9）岁，病程2.3～29（14.6±8.1）年。两组性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法 在常规治疗基础上，治疗组在鼻导管给氧及心电监
护下应用支气管镜经鼻腔依次进入各叶段支气管，边进镜边检查，充分吸净气管、支气管分泌物，然后用37℃的灌洗液（按硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液5mg+布地奈德雾化混悬液2mg+生理盐水100ml配制）分别于右中叶和左舌叶的肺段行支气管肺泡灌洗，每次每段注入10～20ml，停留片刻待灌洗液和支气管肺泡充分接触，再吸出，反复数次，每段注入总量约50～100ml，每3天灌洗1次，连续2次;对照组应用硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液5mg+布地奈德雾化混悬液2mg+生理盐水4ml氧气驱动雾化吸入，每天2次，连续6天。
1.3 观察指标 记录两组患者每天的病情变化;于治疗起始及治疗1周做肺功能包括呼气峰流速（PEF）、用力肺活量（FVC）及第1秒用力呼气容量（FEV1）检测;出院后每周随访病情1次，连续4周。
1.4 疗效评价 ①临床控制：哮喘症状完全缓解，PEF增加量>35%;②显效：哮喘症状明显缓解，呼吸困难及低血氧情况明显改善，哮鸣音基本消失，PEF增加量>25%～35%;③有效：呼吸困难及低血氧情况减轻，哮鸣音减少，PEF增加量>15%～25%;④无效：哮喘症状无改善或加重，PEF无改善或加重。
1.5 统计学分析 采用SPSS13.0软件，计量资料以（
）表示，组间计量资料比较用t检验，两组临床疗效比较采用成组秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效 治疗组临床控制率、显效率分别为40%、36.67%，对照组分别为0、20%，治疗组疗效明显优于对照组（P<0.01）。见表1。
表1 两组疗效比较
组别
n
疗效〔例（%）〕
临床控制
显效
有效
无效
治疗组
30
12（40）
11（36.67）
6（20）
1（3.33）
对照组
30
0（0）
6（20）
17（56.67）
7（23.33）
2.2 肺功能检测结果 治疗组治疗后PEF、FVC及FEV1增加量与对照组比较均明显增高（均P<0.01），并且治疗组治疗前后差值较对照组更为明显（均P<0.01），差异均有统计学意义。见表2。
表2 两组肺功能各项指标治疗前后变化比较（
，n=30） 组别
PEF（L/s）
FVC（L）
FEV1（L）
治疗前
治疗后
差值
治疗前
治疗后
差值
治疗前
治疗后
差值
治疗
组
2.51±0.74
4.33±0.82
1.59±0.65
2.12±0.38
3.42±0.64
1.07±0.81
1.85±0.41
2.63±0.52
0.65±0.34
对照组
2.62±0.68
3.12±0.71
0.77±0.58
2.06±0.27
2.27±0.51
0.34±0.69
1.91±0.46
2.11±0.67
0.14±0.25
2.3 住院时间 治疗组住院时间（8.24±0.53）天明显短于对照组的（12.27±0.71）天（P<0.01）。
2.4 不良反应 两组均未见不良反应。
3 讨论
难治性哮喘是呼吸内科常见难治疾病之一，目前尚无根治疗法，以完全缓解咳嗽、呼吸困难和喘息，达到临床控制和预防急性加重为主要治疗目标[1-2]。目前认为，难治性哮喘是由多种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，持续存在的气道慢性炎症在气道重塑的发生发展过程中起到关键作用[2]。另外，呼吸道感染常常是难治性哮喘不易控制的潜在原因之一[4]，感染又致气道分泌物增多、黏稠而不易咳出，容易引起细支气管阻塞和分泌物引流不畅，主要表现为呼吸困难加重、喘息和咳嗽、咳黏稠痰等，因此，能否有效地控制气道炎症和畅通气道改善通气则是难治性哮喘治疗成败的关键。目前，雾化吸入布地奈德仍然是治疗难治性哮喘气道慢性炎症的最有效药物，雾化吸入沙丁胺醇也是快速控制难治性哮喘症状的有效药物[1]。对于难治性哮喘临床上没有特效的药物根治，目前大多采用联合用药。从本实验结果看，应用沙丁胺醇联合布地奈德作为灌洗液行支气管肺泡灌洗治疗难治性哮喘，其疗效明显优于使用沙丁胺醇联合布地奈德雾化吸入的对照组（P<0.01），治疗组治疗后PEF、FVC及FEV1的增加量与对照组比较均明显增高（P<0.01），住院时间明显缩短（P<0.01），提示沙丁胺醇联合布地奈德支气管肺泡灌洗较沙丁胺醇联合布地奈德雾化吸入的治疗效果更好，笔者认为应用沙丁胺醇联合布地奈德支气管肺泡灌洗不仅能直接清除呼吸道分泌物，解除气道阻塞[4]，最为重要的是沙丁胺醇和布地奈德又能进入深部小支气管直接作用于支气管肺泡，沙丁胺醇能迅速舒张支气管，迅速缓解气道痉挛，改善气流受限，布地奈德直接作用于小气道，发挥局部抗炎作用，能有效地控制小气道慢性炎症和病理性气道重塑，缓解了呼吸困难和喘息，改善了肺功能，缩短了住院时间，提高了治疗效果。因此，沙丁胺醇联合布地奈德支气管肺泡灌洗治疗难治性哮喘可获得较好疗效。
参考文献：
[1]吉宁飞，黄茂.难治性哮喘的定义、表型与治疗进展[J].中华哮喘杂志（电子版），2013，7（6）：431-435.
[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.难治性哮喘诊断与处理专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2010，33（8）：572-577.
[3]周捷.沙丁胺醇联合布地奈德雾化吸入治疗哮喘急性发作42 例效果分析[J].当代医学，2014，20（5）：136.
[4]谢浩，骆国泉，林永联，等.纤支镜辅助诊治难治性重症哮喘 56 例临床分析[J].广东医学院学报，2010，28（4）：436-437.
作者简介：陈昌远（1967～），男，副主任医师;研究方向：支气管镜临床应用。
基金项目：广西钦州市科学研究与技术开发计划项目（合同号20133522）。