[中图分类号]R730.5
　　[文献标识码]B
　　[文章编号]1005-0019(2009)7-0113-01
　　
　　恶性心包积液常常是肿瘤病人终末期表现之一,大量心包积液易导致心包压塞,出现休克,危及生命。心包积液的存在引起静脉回流受阻,心室排血量减少,患者常出现胸闷、气促、烦躁不安,严重影响着患者有限生存期内的生活质量。所以,迅速有效地控制心包积液尤为重要。肿瘤病人心脏心包受侵率为5%～12%,转移性肿瘤为原发肿瘤40倍,约一半病变单纯侵犯心包,1/3侵犯心脏,余下者心包心脏同时受侵[1],肺癌、乳腺癌、白血病、恶性淋巴瘤引起心包积液较常见。应用置管术抽液同时局部注入药物治疗恶性心包积液20例,疗效满意。现报告如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　1.1一般资料:20例患者为2005年6月～2007年2月收治的肿瘤患者,其中男8例,女12例,年龄33～78岁,平均年龄52岁,KPS评分40～80分。所有病例均经细胞学证实为恶性心包积液,均为转移性心包积液。原发肿瘤中肺癌占13例(腺癌6例,鳞癌3例,小细胞肺癌4例),乳腺癌5例,其它2例。全部患者均经全身化疗后控制心包积液不佳者。
　　1.2治疗方法:留置管采用一次性中心静脉导管。选取剑突与左肋弓交界处为穿刺点。局麻后,穿刺针缓慢刺入,进针的同时回抽,见液体抽出确认是心包积液后,置入导丝,拔出套管针,导管沿导丝进入心包腔约6cm,退出导丝,扩皮后置入中心静脉导管,接密封引流袋。引流量根据病情决定,通常第一天引流200ml,2～3日尽量引流干净,然后心包腔内注入顺铂30mg+生理盐水20ml,每周注药1次,积液消失1周后撤管。一般局部心包注药不超过3次。
　　1.3疗效评价对于转移性恶性心包积液的疗效评价,根据心包B超检查结果,参照WHO制定的肿瘤疗效评价标准及RECIST(2000)非靶病灶的评价方法,拟定疗效评价如下:显效(CR):治疗后心包积液消失,维持30天以上;有效(RR):治疗后心包积液减少50%以上,维持30天以上,不需要再抽液者;无效(NR):治疗后心包积液无法控制,或积液量减少不足50%,30天内必须再行抽液者。
　　
　　2结果
　　
　　CR15例,RR3例,NR2例。无效者因病情加重死亡。静脉导管留置时间10～30天,平均17天,无并发症。
　　
　　3讨论
　　
　　3.1置管时机及抽液量:心包腔内置管,应在出现胸闷症状,B超检查积液厚度达2cm以上时进行操作,可避免穿刺中心脏受损伤的风险。根据心包积液B超检查厚度,可大致判断积液量,2cm厚时约400ml,3cm厚约700ml,5cm厚约1000ml以上,第一次引流量在100～200ml,以后再增加到300～500ml。尽量引流彻底后再注药。
　　3.2对于大量心包积液,传统治疗是反复进行心包穿刺抽液,患者的创伤增多,痛苦增大,随穿刺次数增多及心包积液量的减少,穿刺抽液中易伤及心肌或肺组织,出现气胸、心律失常等并发症的危险性增加;而采用心包内置管引流注药的方法,避免了反复穿刺,创伤小,可反复心包内注药,有效地控制心包积液,缓解了由此而引起的心包填塞的症状和体征,明显改善生活质量。一般心包穿刺置管可放置1个月,可带管活动,对于心包侵犯严重,积液难以控制的患者非常适合。此操作简便易行,疗效可靠,值得临床应用。