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摘要：目的：探讨妊娠晚期疤痕子宫不全破裂的原因及诊治。
方法：对26例妊娠晚期疤痕子宫不全破裂病例进行回顾性分析。
结果：三次剖宫产疤痕子宫不全破裂3例，两次剖宫产者13例，单次剖宫产者10例；前次切口愈合不良者5例，前次手术距今时间<2年者13例，2-3年者6例，>3年者7例；疤痕子宫择期手术发现子宫不全破裂16例，临产后再行剖宫产者10例。
结论：重复子宫切口及两年以下切口、感染切口等为不牢固疤痕，容易破裂，一旦怀疑子宫不全破裂，应行剖宫产。
关键词：疤痕子宫子宫不全破裂
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0088-01
近年来剖宫产率一直维持较高水平，疤痕子宫妊娠也随之增多，而其妊娠晚期、分娩期并发子宫破裂、不完全破裂仍是危胁母婴安全的严重并发症，我院近些年收治了26例子宫不全破裂患者，现就其发病原因及诊治进行分析。
1临床资料
1.1一般资料。2009年1月-2012年6月在我院疤痕子宫妊娠住院的孕妇共780例，选择阴道分娩102例，占13.08%，成功者50例占49.02%，再次剖宫产者730例占93.59%，其中590例为择期剖宫产，发生子宫不全破裂16例，发生率2.71%，140例为临产后行剖宫产，发生子宫不全破裂10例（经试产者2例，入院已临产者8例），年龄在20-42岁之间，前次手术距今时间<2年者13例，2-3年者6例；>3年者7例，最长达11年，三次剖宫产3例，两次剖宫产13例，单次剖宫产者10例。
1.2前次剖宫产情况。古典剖宫产2例，下段横切口24例；前次切口有感染、血肿致愈合不良者5例，无感染者21例，10例为腹壁纵切口，16例为腹壁横切口，前次剖宫产指征依次为：胎儿窘迫、臀位、头盆不称、前置胎盘、疤痕子宫等。
1.3产前情况。26例患者在孕35-41周间，其中巨大儿6例，羊水过多5例，双胎3例，臀位3例，GDM2例，合并中度贫血5例。其中18例定期产检，8例无规范产检。
2结果
2.1诊断。本组患者术前均无明显剧烈腹痛等症状及病理性缩腹环等明显体征，6例B超提示子宫下段异常，考虑子宫先兆破裂，余20例据术中见子宫下段肌层连续性中段而诊断，术中见子宫下段均菲薄，破裂口在2-5cm间，其中6例有2-3个不连续的小裂口，浆膜面保持完整，羊膜囊向外膨出，均无出血及血肿。
2.2治疗。自原切口处进入宫腔，取出胎儿后修剪原切口周围疤痕组织，分2层缝合肌层及包埋切口，术后痊愈出院。
3讨论
3.1原因。子宫不完全破裂即子宫肌层全层或部分裂开，但浆膜层和腹膜尚保持完整，宫腔与腹腔未沟通[1]，其原因：①与妊娠晚期子宫自发性的收缩，使瘢痕发生解剖学上的病理变化，晚期宫腔张力增大有关。②与前次剖宫产的术式有关：古典式剖宫产再次妊娠子宫破裂的发生率为10.19%，子宫下段横切口者再次妊娠子宫破裂的发生率为1.31%[2]，本组中有2例前次为古典式剖宫产。③前次剖宫产切口愈合不良，导致子宫破裂发生率增加，与本组分析相符。④胎动、羊水过多、巨大胎儿、多胎妊娠、头盆不称等造成宫壁的压力不均，使脆弱的子宫切口瘢痕处发生渐进性破裂，本组中产前检查提示：羊水过多，双胎及巨大儿等致子宫压力增加者，其发生不全破裂的危险性相对较高。⑤多次剖宫产及两年以下切口疤痕不牢固，容易破裂。因术后二三年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，瘢痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也将失去原器官结构，本组子宫不全破裂其中13例发生在距前次手术2年内，2-3年者6例；>3年者7例，固对剖宫产术后3年以上的妊娠也应引起足够的重视[3]。
3.2诊断。子宫不全破裂者多为子宫下段横切口，因出血少，有腹膜覆盖，缺乏明显的症状及体征，需结合辅助检查诊断，有学者研究：在膀胱适度的充盈下，B超能清楚的显示子宫下段前壁的结构。子宫下段厚薄不均匀，肌层失去连续性是先兆子宫破裂有意义的征兆。以B超检测的子宫下段瘢痕厚度3mm为临界值[4]。本组中只有6例术前提示子宫下段异常，临床工作中应提高B超水平、结合前次手术指征、本次高危因素综合分析。
3.3妊娠晚期处理。应定期产检、B超，提前入院待产，掌握阴道试产适应征，扬玲竹等[5]综述，疤痕子宫阴道分娩的适应症有：①前次剖宫产为子宫下段横切口，术中切口无撕裂及术后切口愈合良好无感染；②此次妊娠具有阴道分娩条件，无相对头盆不称；③前次剖宫产指征不复存在，无新的剖宫产指征；④无严重的妊娠合并症及并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症；⑤无再次子宫损伤史；⑥本次妊娠距前次剖宫产19个月以上；⑦产前B超观察子宫下段无疤痕缺陷；⑧患者愿意试产并了解利弊；⑨具有较好医疗监护设备以及随时手术、输血、抢救的条件。不符合上述条件者为母婴安全均应及时行剖宫产。
4结论
重复子宫切口及两年以下切口、感染切口等为不牢固疤痕，易破裂，疤痕子宫的孕妇阴道试产应结合B超、产前检查及前次剖宫产情况综合分析，在严密筛选、监护下试产，一旦怀疑子宫不全破裂，应行剖宫产。
参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004：838-841
[2]杨祖菁.剖宫产后再次妊娠并发子宫破裂的早期诊断[J].实用妇产科杂志，2004，20（5）：261-262
[3]陈莞春，刘保民，郑穗瑾.子宫破裂的超声诊断与手术对照分析[J].中华超声影像学杂志，2005，8（14）：587
[4]李学和，陈梅.B超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对再次剖宫产的意义[J].实用妇产科杂志，2008，24（9）：568-569
[5]扬玲竹，等.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的可行性研究进展.中国妇产科临床杂志，2008，9：472
方法：对26例妊娠晚期疤痕子宫不全破裂病例进行回顾性分析。
结果：三次剖宫产疤痕子宫不全破裂3例，两次剖宫产者13例，单次剖宫产者10例；前次切口愈合不良者5例，前次手术距今时间<2年者13例，2-3年者6例，>3年者7例；疤痕子宫择期手术发现子宫不全破裂16例，临产后再行剖宫产者10例。
结论：重复子宫切口及两年以下切口、感染切口等为不牢固疤痕，容易破裂，一旦怀疑子宫不全破裂，应行剖宫产。
关键词：疤痕子宫子宫不全破裂
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0088-01
近年来剖宫产率一直维持较高水平，疤痕子宫妊娠也随之增多，而其妊娠晚期、分娩期并发子宫破裂、不完全破裂仍是危胁母婴安全的严重并发症，我院近些年收治了26例子宫不全破裂患者，现就其发病原因及诊治进行分析。
1临床资料
1.1一般资料。2009年1月-2012年6月在我院疤痕子宫妊娠住院的孕妇共780例，选择阴道分娩102例，占13.08%，成功者50例占49.02%，再次剖宫产者730例占93.59%，其中590例为择期剖宫产，发生子宫不全破裂16例，发生率2.71%，140例为临产后行剖宫产，发生子宫不全破裂10例（经试产者2例，入院已临产者8例），年龄在20-42岁之间，前次手术距今时间<2年者13例，2-3年者6例；>3年者7例，最长达11年，三次剖宫产3例，两次剖宫产13例，单次剖宫产者10例。
1.2前次剖宫产情况。古典剖宫产2例，下段横切口24例；前次切口有感染、血肿致愈合不良者5例，无感染者21例，10例为腹壁纵切口，16例为腹壁横切口，前次剖宫产指征依次为：胎儿窘迫、臀位、头盆不称、前置胎盘、疤痕子宫等。
1.3产前情况。26例患者在孕35-41周间，其中巨大儿6例，羊水过多5例，双胎3例，臀位3例，GDM2例，合并中度贫血5例。其中18例定期产检，8例无规范产检。
2结果
2.1诊断。本组患者术前均无明显剧烈腹痛等症状及病理性缩腹环等明显体征，6例B超提示子宫下段异常，考虑子宫先兆破裂，余20例据术中见子宫下段肌层连续性中段而诊断，术中见子宫下段均菲薄，破裂口在2-5cm间，其中6例有2-3个不连续的小裂口，浆膜面保持完整，羊膜囊向外膨出，均无出血及血肿。
2.2治疗。自原切口处进入宫腔，取出胎儿后修剪原切口周围疤痕组织，分2层缝合肌层及包埋切口，术后痊愈出院。
3讨论
3.1原因。子宫不完全破裂即子宫肌层全层或部分裂开，但浆膜层和腹膜尚保持完整，宫腔与腹腔未沟通[1]，其原因：①与妊娠晚期子宫自发性的收缩，使瘢痕发生解剖学上的病理变化，晚期宫腔张力增大有关。②与前次剖宫产的术式有关：古典式剖宫产再次妊娠子宫破裂的发生率为10.19%，子宫下段横切口者再次妊娠子宫破裂的发生率为1.31%[2]，本组中有2例前次为古典式剖宫产。③前次剖宫产切口愈合不良，导致子宫破裂发生率增加，与本组分析相符。④胎动、羊水过多、巨大胎儿、多胎妊娠、头盆不称等造成宫壁的压力不均，使脆弱的子宫切口瘢痕处发生渐进性破裂，本组中产前检查提示：羊水过多，双胎及巨大儿等致子宫压力增加者，其发生不全破裂的危险性相对较高。⑤多次剖宫产及两年以下切口疤痕不牢固，容易破裂。因术后二三年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，瘢痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也将失去原器官结构，本组子宫不全破裂其中13例发生在距前次手术2年内，2-3年者6例；>3年者7例，固对剖宫产术后3年以上的妊娠也应引起足够的重视[3]。
3.2诊断。子宫不全破裂者多为子宫下段横切口，因出血少，有腹膜覆盖，缺乏明显的症状及体征，需结合辅助检查诊断，有学者研究：在膀胱适度的充盈下，B超能清楚的显示子宫下段前壁的结构。子宫下段厚薄不均匀，肌层失去连续性是先兆子宫破裂有意义的征兆。以B超检测的子宫下段瘢痕厚度3mm为临界值[4]。本组中只有6例术前提示子宫下段异常，临床工作中应提高B超水平、结合前次手术指征、本次高危因素综合分析。
3.3妊娠晚期处理。应定期产检、B超，提前入院待产，掌握阴道试产适应征，扬玲竹等[5]综述，疤痕子宫阴道分娩的适应症有：①前次剖宫产为子宫下段横切口，术中切口无撕裂及术后切口愈合良好无感染；②此次妊娠具有阴道分娩条件，无相对头盆不称；③前次剖宫产指征不复存在，无新的剖宫产指征；④无严重的妊娠合并症及并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症；⑤无再次子宫损伤史；⑥本次妊娠距前次剖宫产19个月以上；⑦产前B超观察子宫下段无疤痕缺陷；⑧患者愿意试产并了解利弊；⑨具有较好医疗监护设备以及随时手术、输血、抢救的条件。不符合上述条件者为母婴安全均应及时行剖宫产。
4结论
重复子宫切口及两年以下切口、感染切口等为不牢固疤痕，易破裂，疤痕子宫的孕妇阴道试产应结合B超、产前检查及前次剖宫产情况综合分析，在严密筛选、监护下试产，一旦怀疑子宫不全破裂，应行剖宫产。
参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004：838-841
[2]杨祖菁.剖宫产后再次妊娠并发子宫破裂的早期诊断[J].实用妇产科杂志，2004，20（5）：261-262
[3]陈莞春，刘保民，郑穗瑾.子宫破裂的超声诊断与手术对照分析[J].中华超声影像学杂志，2005，8（14）：587
[4]李学和，陈梅.B超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对再次剖宫产的意义[J].实用妇产科杂志，2008，24（9）：568-569
[5]扬玲竹，等.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的可行性研究进展.中国妇产科临床杂志，2008，9：472