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摘要：目的：观察自拟软肝逐瘀散治疗肝硬化的疗效。方法：采用自拟软肝逐瘀散，随症加减化裁治疗本病20余例。结果：总有效率95%，治愈率88%。结论：本方法有活血化瘀、软肝逐瘀之功，治疗肝炎肝硬化疗效好，值得推广。
关键词：肝硬化 中医药疗法 治疗应用
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.448
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0390-01
肝硬化是一种严重危害人民健康的常见病，大多数是由病毒性肝炎（主要是乙肝和丙肝）发展而来的。近年来发病率有逐渐增高趋势。2010年至今，笔者采用健脾软肝化瘀法结合西药抗病毒治疗肝炎后肝硬化，取得满意疗效。现报告如下。
1 临床资料
1.1 所有病例均为我院的门诊和住院病人。本研究共观察病例40例，治疗组21例，男性17例，女性4例，年龄38～58岁，平均年龄49.98±6.85岁；对照组19例，男性14例，女性5例，年龄34～61岁，平均年龄50.35±8.7岁。所有患者均有比较明显的症状及体征，如乏力、纳差、胁痛、腹胀、黄疽、肝脾肿大、腹水，舌苔脉象亦有异常改变。
1.2 纳入标准：患者符合肝硬化西医诊断标准及中医肝脾两伤、热毒瘀结者；排除标准：非病毒性肝炎引起的肝硬化，肝硬化失代偿期，酗酒者。
2 方法
2.1 对照组。采用一般处理，注意休息、补充营养、维持酸碱电解质平衡；若转氨酶升高，可予以甘利欣150mg或天晴甘美100mg，qd静滴保肝降酶；若患者病毒DNA大于105，可予拉米夫定或恩替卡韦口服抗病毒治疗，疗程3个月，观察1疗程。
2.2 观察组。在对照组的基础上，另予以健脾软肝化瘀法为治疗方法组方的方剂，疗程3个月，观察1疗程。方剂药物组成：生黄芪20g党参12g，炒白术12g，茯苓12g，炙鳖甲12g，白术10g，制黄精12g，炒当归10g，赤芍15g，丹参15g，海藻10g，莪术10g，五味子10g，白花蛇舌草30g，半枝莲15g。
2.3 疗效判定标准。基本治愈：临床症状、体征消失，实验室各项检查基本恢复正常；好转：临床症状、体征基本消失，实验室及影像学等指标有一定改善；无效：临床症状与实验室及影像学检查无改善甚至恶化。
3 结果
治疗组总有效率是80.9%；对照组总有效率47.4%。结果表明治疗组疗效优于对照组。 臌症，是以腹部臌胀如鼓而命名，以腹部胀大，肤色苍黄，腹部脉络暴露为特征。臌症根据病因病机的不同而分为“气臌、血臌、水臌”，传统医学的臌症泛指一切以水肿为主要临床表现的症候，这些证候是由肝、肺、心、肾受病，气、血、水淤积腹内，以致腹部日益胀大，而形成臌胀。体内的蛋白日久变异，形成水毒蛋白。由于水毒蛋白毒性极大，有很强的吸附性愈吸水性，导致腹中积水，积气日益严重，体液积于肌表而形成水肿。
4 方解
肝硬化是由多种原因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病，临床上病毒性肝炎（尤其是乙肝、丙肝）是引起肝硬化的主要原因。肝硬化属于中医的“积聚”、“鼓胀”范畴。代偿期属“积聚”，失代偿期属“鼓胀”。笔者根据多年的临床体会，认为本病病机应概括为虚，即正气不足；毒，即乙肝、丙肝病毒、血吸虫毒、酒毒、药物化学毒物及湿热蕴结之毒；瘀，即气滞血瘀，癥积痞块。其病位在肝，影响脾肾。无论是病毒感染或是其他因素引起的肝硬化，正气亏虚与毒邪壅盛是致病的关键。湿热毒邪或自外受，或自内生，均能影响脾胃运化，导致肝胆疏泄不利，继而引起气机阻滞，血脉瘀阻，水湿不化，正虚与邪实互见，湿毒与瘀血并存的复杂局面，形成肝脾肿大之肝硬化重症。
本方以黄芪、党参、炒白术、茯苓培补元气，健脾化湿，当归、生地、枸杞子养血柔肝，滋补肝肾，使肝、脾、肾三脏同调，气、阴、精同补，以解决虚的问题；茵陈、炒栀子、垂盆草、白花蛇舌草疏肝利胆，清热利湿，解毒保肝，以解决毒的问题；用丹参、三七参、土鳖虫、制鳖甲、莪术等活血化瘀、软坚散结、消癥化纤之品，针对肝硬化的主要矛盾，解决瘀的问题。现代研究亦证实以上化瘀之品可以促进毛细血管扩张，抑制肝纤维组织增生，活化肝细胞，加速病变的修复，使肿大的肝脾回缩变软；生黄芪、党参、白术、当归等更能提高血浆白蛋白，增加补体生成，调整机体活力；清热解毒的茵陈、栀子、垂盆草、白花蛇舌草等都具备保肝、抗菌、抗病毒作用，同时又能降低升高的转氨酶及胆红素。故此方立法是：益气养肝以扶正，健脾滋肾以固本，清热利湿以解毒，活血化瘀以软坚。如以此方加减，配成丸剂，缓缓图治，更易被病人接受。
5 加减
脾虚气滞，腹胀纳呆者，加炒苍术、川厚朴、广木香、槟榔；水湿内阻，腹水明显，腹胀如鼓，小便短少者，加川厚朴、连皮苓、干姜、大腹皮；肝络瘀阻，右胁痞硬，腹壁静脉怒张，舌紫有瘀斑者，加益母草、泽兰、桃仁、川牛膝；脾肾阳虚，腹部胀满，形寒肢冷，面色黧黑，尿少纳呆者，去生地、栀子，加桂枝、干姜、炮附子、防己、连皮苓等；肝肾阴虚，症见腹水的同时，又见皮肤干燥，口干舌红，消瘦腹大，青筋显露者，宜育阴利水，加北沙参、西洋参、猪苓、阿胶、益母草、车前子、白茅根等。
6 讨论
肝硬化病因病机较为复杂，在其发病过程中的不同阶段常出现不同的病因病机特征。中医经典巨著《黄帝内经》记载：“湿热相交，民当病疸”，“风气流行，脾上受邪，民病腹满”。《景岳全书》中说：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之。”这里所说的“湿热”、“风寒”等，皆指外邪。说明本病是感受外来之邪而生，大体相当于现代医学中的肝炎性肝硬化。
肝硬化的起病和演进过程的差异较大，但多数较为缓慢，可潜伏数年之久。在早期，肝功能代偿充沛及病情稳定的情况下，临床症状及体征往往缺乏，随着病情进展，肝功能损害加重，逐渐出现功能失代偿表现，如临床症状加重，出现黄疸加深、腹水、出血等等。中医药治疗肝硬化历史悠久，确能改善症状和肝功能。一般常用活血化瘀药，用疏肝解郁、滋补肝肾之法则，按病情辨证施治。气血瘀滞，肝脾久伤，由脾及肾，损及肾阳。其症脾肿大较肝肿大为甚，恶寒怯冷，腰膝酸软，面黄无华，精神萎顿，饮食少思，腹胀便溏，舌淡胖嫩或胖紫，脉多沉弦而细。根据病因病机，治疗应以健脾软肝，化瘀解毒为大法。
自拟软肝逐瘀散方大药则，面面俱到：生地、枸杞、山芋、麦冬、沙参、滋阴养肝，当归、生白芍、熟地、大云、川穹、补血活血，柴胡、川楝子、玄胡、枳实、香附子、三菱、莪术、疏肝理气，破瘀散结，桃仁、红花、三七、地龙、五灵脂、郁金、乳香、没芍、丹参、量大力专，活血化瘀通络，黄芪、白术、太子参、五味子、补气扶正，降转氨酶。大黄、白花蛇草、虎杖、金钱草、清利湿热，以排毒。水蛭、生鳖甲、土鳖虫、生牡蛎、软坚散结，消除脏器肿大。此方调补气血，阴阳以扶正，清利湿热以排毒，理气散结以解郁，散瘀血通络，软坚散结以消肿，可以增强机体免疫功能。增加血红蛋白含量。抗癌、抗疲劳；降低肝组织氧耗量等。丹参具有活血化瘀，养血安神，凉血消瘀等功效。现代医学实验也表明丹参对肝损伤具有保护作用，可增加肝脏血流量，改善微循环，防止和减轻肝脏变性及坏死，并能促进肝细胞再生；丹参具有抗肝纤维化的作用，丹参可促进已形成的胶原纤维化降解及肝纤维重吸收，改善肝脏微循环障碍，促进肝窦血流的恢复。此外，丹参还有增加冠脉血流量、改善心肌缺血、镇静、抗炎等作用。莪术具有抗肿瘤的作用；生黄芪可以提高人体的免疫力，还具有明显的利尿作用；白术健脾益气，燥湿利水；炒当归补血活血，润肠通便；五味子能降低转氨酶、减轻肝组织病理损害、抑制四氯化碳诱发的肝脏微粒体脂质过氧化、对酒精中毒所致肝脏脂质过氧化具有保护效应、增强肝脏解毒功能、促进肝脏蛋白质和糖原的合成等。
临床研究表明，本治疗方案在古人的经验基础上，科学地将健脾、活血化瘀、软肝等结合在一起，具有改善临床症状和体征、保肝降酶、调节肝脏蛋白代谢、抗肝纤维化的作用，同时结合西药抗病毒治疗肝炎肝硬化的一种好方法。
二十多年临床治疗二十五例，经临床验证、B超、化验检查，对各类肝硬化有效率为95%，治愈率达88%，值得在基层医疗机构推广。
关键词：肝硬化 中医药疗法 治疗应用
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.448
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0390-01
肝硬化是一种严重危害人民健康的常见病，大多数是由病毒性肝炎（主要是乙肝和丙肝）发展而来的。近年来发病率有逐渐增高趋势。2010年至今，笔者采用健脾软肝化瘀法结合西药抗病毒治疗肝炎后肝硬化，取得满意疗效。现报告如下。
1 临床资料
1.1 所有病例均为我院的门诊和住院病人。本研究共观察病例40例，治疗组21例，男性17例，女性4例，年龄38～58岁，平均年龄49.98±6.85岁；对照组19例，男性14例，女性5例，年龄34～61岁，平均年龄50.35±8.7岁。所有患者均有比较明显的症状及体征，如乏力、纳差、胁痛、腹胀、黄疽、肝脾肿大、腹水，舌苔脉象亦有异常改变。
1.2 纳入标准：患者符合肝硬化西医诊断标准及中医肝脾两伤、热毒瘀结者；排除标准：非病毒性肝炎引起的肝硬化，肝硬化失代偿期，酗酒者。
2 方法
2.1 对照组。采用一般处理，注意休息、补充营养、维持酸碱电解质平衡；若转氨酶升高，可予以甘利欣150mg或天晴甘美100mg，qd静滴保肝降酶；若患者病毒DNA大于105，可予拉米夫定或恩替卡韦口服抗病毒治疗，疗程3个月，观察1疗程。
2.2 观察组。在对照组的基础上，另予以健脾软肝化瘀法为治疗方法组方的方剂，疗程3个月，观察1疗程。方剂药物组成：生黄芪20g党参12g，炒白术12g，茯苓12g，炙鳖甲12g，白术10g，制黄精12g，炒当归10g，赤芍15g，丹参15g，海藻10g，莪术10g，五味子10g，白花蛇舌草30g，半枝莲15g。
2.3 疗效判定标准。基本治愈：临床症状、体征消失，实验室各项检查基本恢复正常；好转：临床症状、体征基本消失，实验室及影像学等指标有一定改善；无效：临床症状与实验室及影像学检查无改善甚至恶化。
3 结果
治疗组总有效率是80.9%；对照组总有效率47.4%。结果表明治疗组疗效优于对照组。 臌症，是以腹部臌胀如鼓而命名，以腹部胀大，肤色苍黄，腹部脉络暴露为特征。臌症根据病因病机的不同而分为“气臌、血臌、水臌”，传统医学的臌症泛指一切以水肿为主要临床表现的症候，这些证候是由肝、肺、心、肾受病，气、血、水淤积腹内，以致腹部日益胀大，而形成臌胀。体内的蛋白日久变异，形成水毒蛋白。由于水毒蛋白毒性极大，有很强的吸附性愈吸水性，导致腹中积水，积气日益严重，体液积于肌表而形成水肿。
4 方解
肝硬化是由多种原因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病，临床上病毒性肝炎（尤其是乙肝、丙肝）是引起肝硬化的主要原因。肝硬化属于中医的“积聚”、“鼓胀”范畴。代偿期属“积聚”，失代偿期属“鼓胀”。笔者根据多年的临床体会，认为本病病机应概括为虚，即正气不足；毒，即乙肝、丙肝病毒、血吸虫毒、酒毒、药物化学毒物及湿热蕴结之毒；瘀，即气滞血瘀，癥积痞块。其病位在肝，影响脾肾。无论是病毒感染或是其他因素引起的肝硬化，正气亏虚与毒邪壅盛是致病的关键。湿热毒邪或自外受，或自内生，均能影响脾胃运化，导致肝胆疏泄不利，继而引起气机阻滞，血脉瘀阻，水湿不化，正虚与邪实互见，湿毒与瘀血并存的复杂局面，形成肝脾肿大之肝硬化重症。
本方以黄芪、党参、炒白术、茯苓培补元气，健脾化湿，当归、生地、枸杞子养血柔肝，滋补肝肾，使肝、脾、肾三脏同调，气、阴、精同补，以解决虚的问题；茵陈、炒栀子、垂盆草、白花蛇舌草疏肝利胆，清热利湿，解毒保肝，以解决毒的问题；用丹参、三七参、土鳖虫、制鳖甲、莪术等活血化瘀、软坚散结、消癥化纤之品，针对肝硬化的主要矛盾，解决瘀的问题。现代研究亦证实以上化瘀之品可以促进毛细血管扩张，抑制肝纤维组织增生，活化肝细胞，加速病变的修复，使肿大的肝脾回缩变软；生黄芪、党参、白术、当归等更能提高血浆白蛋白，增加补体生成，调整机体活力；清热解毒的茵陈、栀子、垂盆草、白花蛇舌草等都具备保肝、抗菌、抗病毒作用，同时又能降低升高的转氨酶及胆红素。故此方立法是：益气养肝以扶正，健脾滋肾以固本，清热利湿以解毒，活血化瘀以软坚。如以此方加减，配成丸剂，缓缓图治，更易被病人接受。
5 加减
脾虚气滞，腹胀纳呆者，加炒苍术、川厚朴、广木香、槟榔；水湿内阻，腹水明显，腹胀如鼓，小便短少者，加川厚朴、连皮苓、干姜、大腹皮；肝络瘀阻，右胁痞硬，腹壁静脉怒张，舌紫有瘀斑者，加益母草、泽兰、桃仁、川牛膝；脾肾阳虚，腹部胀满，形寒肢冷，面色黧黑，尿少纳呆者，去生地、栀子，加桂枝、干姜、炮附子、防己、连皮苓等；肝肾阴虚，症见腹水的同时，又见皮肤干燥，口干舌红，消瘦腹大，青筋显露者，宜育阴利水，加北沙参、西洋参、猪苓、阿胶、益母草、车前子、白茅根等。
6 讨论
肝硬化病因病机较为复杂，在其发病过程中的不同阶段常出现不同的病因病机特征。中医经典巨著《黄帝内经》记载：“湿热相交，民当病疸”，“风气流行，脾上受邪，民病腹满”。《景岳全书》中说：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之。”这里所说的“湿热”、“风寒”等，皆指外邪。说明本病是感受外来之邪而生，大体相当于现代医学中的肝炎性肝硬化。
肝硬化的起病和演进过程的差异较大，但多数较为缓慢，可潜伏数年之久。在早期，肝功能代偿充沛及病情稳定的情况下，临床症状及体征往往缺乏，随着病情进展，肝功能损害加重，逐渐出现功能失代偿表现，如临床症状加重，出现黄疸加深、腹水、出血等等。中医药治疗肝硬化历史悠久，确能改善症状和肝功能。一般常用活血化瘀药，用疏肝解郁、滋补肝肾之法则，按病情辨证施治。气血瘀滞，肝脾久伤，由脾及肾，损及肾阳。其症脾肿大较肝肿大为甚，恶寒怯冷，腰膝酸软，面黄无华，精神萎顿，饮食少思，腹胀便溏，舌淡胖嫩或胖紫，脉多沉弦而细。根据病因病机，治疗应以健脾软肝，化瘀解毒为大法。
自拟软肝逐瘀散方大药则，面面俱到：生地、枸杞、山芋、麦冬、沙参、滋阴养肝，当归、生白芍、熟地、大云、川穹、补血活血，柴胡、川楝子、玄胡、枳实、香附子、三菱、莪术、疏肝理气，破瘀散结，桃仁、红花、三七、地龙、五灵脂、郁金、乳香、没芍、丹参、量大力专，活血化瘀通络，黄芪、白术、太子参、五味子、补气扶正，降转氨酶。大黄、白花蛇草、虎杖、金钱草、清利湿热，以排毒。水蛭、生鳖甲、土鳖虫、生牡蛎、软坚散结，消除脏器肿大。此方调补气血，阴阳以扶正，清利湿热以排毒，理气散结以解郁，散瘀血通络，软坚散结以消肿，可以增强机体免疫功能。增加血红蛋白含量。抗癌、抗疲劳；降低肝组织氧耗量等。丹参具有活血化瘀，养血安神，凉血消瘀等功效。现代医学实验也表明丹参对肝损伤具有保护作用，可增加肝脏血流量，改善微循环，防止和减轻肝脏变性及坏死，并能促进肝细胞再生；丹参具有抗肝纤维化的作用，丹参可促进已形成的胶原纤维化降解及肝纤维重吸收，改善肝脏微循环障碍，促进肝窦血流的恢复。此外，丹参还有增加冠脉血流量、改善心肌缺血、镇静、抗炎等作用。莪术具有抗肿瘤的作用；生黄芪可以提高人体的免疫力，还具有明显的利尿作用；白术健脾益气，燥湿利水；炒当归补血活血，润肠通便；五味子能降低转氨酶、减轻肝组织病理损害、抑制四氯化碳诱发的肝脏微粒体脂质过氧化、对酒精中毒所致肝脏脂质过氧化具有保护效应、增强肝脏解毒功能、促进肝脏蛋白质和糖原的合成等。
临床研究表明，本治疗方案在古人的经验基础上，科学地将健脾、活血化瘀、软肝等结合在一起，具有改善临床症状和体征、保肝降酶、调节肝脏蛋白代谢、抗肝纤维化的作用，同时结合西药抗病毒治疗肝炎肝硬化的一种好方法。
二十多年临床治疗二十五例，经临床验证、B超、化验检查，对各类肝硬化有效率为95%，治愈率达88%，值得在基层医疗机构推广。