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【摘要】 目的：观察早期肛门直肠指诊和扩肛对预防环状混合痔术后肛门狭窄的效果。方法：将2011年1月-2015年1月收治的260例环状混合痔患者随机分为两组，其中研究组128例，对照组132例。研究组于术后1周开始给予肛门直肠指诊和扩肛，直至术后1个月为止。术后半年随访，对两组患者术后肛门狭窄的发生率进行观察统计。结果：研究组和对照组患者的术后创面愈合时间分别为（17.64±3.95）d、（18.47±3.06）d，比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后6个月，研究组肛门狭窄的发生率为1.56%（2/128），对照组为9.09%（12/132），比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：早期肛门直肠指诊是预防痔术后肛门狭窄的有效方法。
【关键词】 环状混合痔； 肛门直肠指诊； 肛门狭窄
Clinical Effect of Early Enlarge Anus in the Prevention of Anal Stenosis after Hemorrhoidectomy for Circumferential Mixed Hemorrhoids/CHEN Hua，CHEN Hong-lei，WAN Xing-yang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（17）：123-125
【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical efficacy and safety of early enlarge anus in the prevention of anal stenosis after hemorrhoidectomy for circumferential mixed hemorrhoids.Method：A total of 260 patients were included in this study from January 2011 to January 2015.The patients were randomly divided into research group （n=128） and control group （n=132）.The patients in the research group were received early enlarge anus since the 7 days after operation，and this treatments were ended at 1 month after operation. Anal stenosis rates were calculated after 6 months follow-up.Result：There were no statistically significant differences between the two groups in terms of total recover time[（17.64±3.95）days vs （18.47±3.06）days]（P>0.05）.6 months after operation，the anal stenosis rate was 1.56%（2/128） in the research group and 9.09%（12/132） in the control group（P<0.05）.Conclusion：Early enlarge anus is an useful methods to prevent the anal stenosis after hemorrhoidectomy for circumferential mixed hemorrhoids.
【Key words】 Circumferential mixed hemorrhoids； Milligan-Morgan hemorrhoidectomy； Anal stenosis
First-author’s address：Fuyong People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518103，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.17.035
痔是常见的肛肠科疾病，痔病患者约占受检人群的46.3%。环状混合痔治疗一直是肛肠学科难点之一。Ⅲ、Ⅳ度环状混合痔是不可恢复的病理性肛垫，保守治疗常难以解除其症状。传统的外剥内扎术是治疗混合痔痔手术的标准手术之一，但对于环状混合痔，由于痔核间无明显分界，如保留皮桥黏膜桥，就会影响痔手术的“彻底”性，造成术后肛缘皮垂形成或子痔残留；而V形切口又易致肛管皮肤黏膜切除过多，延长创口愈合时间，容易造成不同程度的肛门狭窄，两者是环状混合痔手术当中难以解决的一对矛盾。而肛门狭窄是痔术后的严重并发症之一，给患者带来极大的痛苦。国外有学者报道传统外剥内扎术后并发肛门狭窄的概率约2.9%[4]。笔者针对肛门狭窄进行相关研究，采取了术后早期肛门直肠指诊和扩肛的方法来预防环状混合痔术后肛门狭窄的发生，取得了好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年1月-2015年1月本院肛肠外科收治的确诊Ⅲ、Ⅳ度环状混合痔患者260例，其中男116例，女144例，病程2～30年，平均7.5年，年龄19～65岁，平均32岁。所有患者均符合中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组制定的《痔临床诊治指南（2006版）》的诊断标准[4]。排除标准：（1）哺乳、妊娠期妇女；（2）合并心、脑血管、肝、脾、肾、造血系统等严重原发性疾病以及糖尿病、结核、甲亢、恶性肿瘤、精神疾病等其他不适宜手术者；（3）合并其他肛门疾病、溃疡性结肠炎等肠道感染性疾病患者。采用随机数字表法将患者随机分为两组，其中研究组128例，对照组132例，两组患者在性别、年龄、痔核数、病程时间等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，参与研究者均签署了术前知情同意书，表示愿意接受相应手术及治疗。 1.2 方法
1.2.1 术前准备 所有患者均完善相关辅助检查如三大常规、凝血四项等，病程>3年或年龄>40岁者给予电子结肠镜检查。常规术前肠道准备、禁食水、备皮等。
1.2.2 手术方法 所有患者均接受分段外剥内扎术：腰硬联合麻醉成功后，取折刀位，常规消毒、铺巾，扩肛至约4指。钳夹外痔顶部向外轻轻牵拉暴露内痔，用手术剪在外痔两侧皮肤做“V”形切口在皮下静脉团及增生结缔组织与括约肌间剥离向上至齿线上约0.2～0.5 cm处，用弯血管钳钳夹对应内痔痔核基底部，7-0丝线直接结扎，切除钳上痔体，同法处理其余痔核，切注意结扎痔核位置不能处于同一水平面上，各痔核间保留足够多的黏膜。术毕肛内放置凡士林纱条引流，外用塔型纱布加压包扎固定。
1.2.3 术后处理 术后均予以抗感染3 d、高锰酸钾稀释坐浴，口服草木犀流浸液片等处理。其中研究组于术后1周开始给予肛门直肠指诊，若发现痔术后肛门狭窄可能，则行轻柔扩肛处理，依具体情况每隔3～7天扩肛一次，直至术后1个月为止。
1.3 观察指标 观察两组患者术后创面愈合时间；术后随访半年，对两组患者术后肛门狭窄的发生率进行观察统计。
1.4 评价标准 （1）无肛门狭窄：肛门能顺利通过食指，排便顺畅，无疼痛不适；（2）轻度肛门狭窄：肛门勉强能通过食指，排便较顺畅，无明显疼痛；（3）中度肛门狭窄：肛门只能通过食指首节，排便较困难费力，感觉肛门疼痛；（4）重度肛门狭窄：肛门只有通过一小指，排便困难费力，感觉肛门疼痛明显。
1.5 统计学处理 本文数据主要采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料的比较采用 字2检验或秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后愈合时间的比较 研究组和对照组患者的术后创面愈合时间分别为（17.64±3.95）d、（18.47±3.06）d，比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组患者术后肛门狭窄情况比较 术后6个月，研究组肛门狭窄的发生率为1.56%，对照组为9.09%，其中研究组的2例肛门狭窄患者均为轻度肛门狭窄，对照组有12例不同程度术后肛门狭窄，两组患者术后肛门狭窄的发生率比较差异有统计学意义（Z=3.181，P=0.047），见表2。
3 讨论
痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块[5]。近年来的研究认为，痔是肛管血管垫的支持结构。由于血管丛及动静脉吻合支发生的一系列病理改变，导致肛垫病理性肥大或脱垂[6-7]。环状混合痔是内痔通过静脉丛和相应部位的外痔静脉丛相互融合而成，位于齿状线上、下表面被直肠末端黏膜和肛管皮肤即外科学肛管（上自肛管直肠环上缘约齿线上方1.5 cm处，下至肛缘，长约4.0 cm）所覆盖，混合痔逐渐发展，周围组织被破坏和发生萎缩，肥大的肛垫逐渐增大、下移、脱出到肛门外，在肛门外可见呈环型梅花状的痔块[8-9]。环状混合痔治疗一直是肛肠学科难点之一。有关环状混合痔的手术方式，国内外作者报道甚多，但迄今仍无十分理想和完美的治疗方法。目前在基层医院，痔外剥内扎术（Milligan-Morgan术）仍是国内外治疗环状混合痔的主要手术方式之一[10-11]。
外剥内扎术的手术要点是在痔下端皮肤与黏膜交界处作尖端向外的V形切口，沿内括约肌表面向上剥离到内痔顶端，在痔块根部缝合结扎，在距结扎线0.3 cm处切除痔块。其优点是手术简单，对于单发或相互之间相对孤立的混合痔治疗效果好。缺点是每次切除痔核不能超过3个，切除过少对广泛病变的环状混合痔达不到治愈目的[12]。
环状混合痔的手术治疗难点在于其病变范围广，因痔核间无明显分界，采用外剥内扎术时，如切除肛管皮肤黏膜过多，不仅会延长创口愈合时间，还会破坏肛垫及齿状线功能，从而影响肛门控便能力，而术后短期内影响患者最大的还是不同程度的肛门狭窄[13]。痔术后肛门创面需经历组织创伤期及愈合期，即凝血期、炎症反应期（即术后3～5 d）、肉芽组织形成期（术后6～20 d）、皮肤愈合期（术后20～30 d）[14]。传统的经验认为当局部伤口处于炎症反应期及肉芽组织形成初期是不能进行指诊的，有增加创口损伤、增加疼痛、造成局部大出血等可能[15]。
本研究发现，术后1周开始指诊检查，此时结扎痔核基本已坏死脱落，肉芽组织大量形成，患者局部疼痛也明显减轻。两组患者术后创面愈合时间无明显差异，说明早期扩肛并不影响创面的愈合。在早期伤口疤痕组织尚未硬化时，通过肛门直肠指诊可以了解肛门直肠是否存在狭窄，若存在狭窄可能，则予以扩肛治疗。早期扩肛可以扩延肛周皮肤周径，松解瘢痕组织，扩大肛管口径，解除内括约肌痉挛，改善局部血液循环，从而减少局部皮肤引起变性形成狭窄的机会，较好地防止了肛门狭窄的发生。本研究结果显示，早期指检及扩肛大大降低的肛门狭窄的发生率及狭窄程度，效果显著。
综上所述，混合痔治疗的过程中，医生们充分了解了肛门结构的复杂性及特殊性，探索创伤小，治疗效果好，并发症少，复发率低，又能维护正常的肛管生理解剖结构和功能的治疗方式是目前研究的热点[16]。本研究发现，术后早期通过肛门直肠指诊和扩肛预防环状混合痔术后肛门狭窄，效果显著，肛门直肠指诊和扩肛操作简单易行，无需注射麻醉药，患者易于接受，值得临床推广应用。
参考文献
[1]王良龙，孟凡涛，王裕中，等.痔上黏膜环切术与PPH加芍倍注射治疗重度混合型痔疮临床疗效比较[J].实用临床医药杂志，2012，16（9）：53-54.
[2]杨权光.吻合器痔上黏膜钉合术治疗环状脱垂性痔的临床效果观察[J].中国医学创新，2012，10（10）：40-41.
[3]孙亚峰.超声引导下痔动脉结扎术与外剥内扎术治疗Ⅲ～Ⅳ度非环状混合痔的临床效果对比[J/CD].中华临床医师杂志：电子版，2013，7（9）：4064-6066. [4]袁国强，刘钦志.自制扩肛器改良PPH术治疗重度痔的研究[J].赣南医学院学报，2013，33（3）：390-391.
[5]早期应用单指扩肛法预防环状混合痔术后肛门狭窄103例报告[J].大肠肛门病外科杂志，2005，11（4）：293-294.
[6]张玉红.吻合器痔手术对肛肠生理的影响观察[J].中外医学研究，2012，10（4）：30.
[7]谢成坤，刘慧诗，谢镜青，等.痔上黏膜环形切除术联合外痔切除术治疗混合痔的疗效观察[J].中外医学研究，2014，12（3）：140-141.
[8]王学茂，祖先中.PPH联合外痔剥离术治疗急性嵌顿环状混合痔34例疗效观察[J].中国医学创新，2012，9（18）：117-118.
[9]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006 版）[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-462.
[10]刘敏，陈继贵，吴揭，等.外剥内缝扎术悬吊联合皮桥整型在环状混合痔中的应用体会[J].结直肠肛门外科，2014，20（4）：243-245.
[11]朱军，丁健华，赵克，等.吻合器痔上黏膜环切钉合术并发症分析[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（12）：1252-1255.
[12]姚礼庆，钟芸诗，任重，等.吻合器痔上黏膜环切钉合术15年疗效再评价[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（12）：1211-1213.
[13]侯来成，邓静华，马淑莹.外剥内扎皮肤黏膜搭桥术治疗环状混合痔临床观察[J].中国医学创新，2012，9（15）：24-25.
[14]汪建平，王彬，兰平，等.中华结直肠肛门外科学[M].北京：人民卫生出版社，2014：740-741.
[15]林立峰，王金华，周文娟，等.外痔皮瓣线形切除结合PPH治疗环状混合痔76例临床观察[J].中国医学创新，2012，9（22）：25-26.
[16] Ecuyer J，Brunet C，Sarles J C，et al.Early postoperative morbidity after hemorrhoidectomy using the Milligan-Morgan technic.A retrospective studies of 1134 cases[J].J Chir（Paris），1997，134（5-6）：243-247.
【关键词】 环状混合痔； 肛门直肠指诊； 肛门狭窄
Clinical Effect of Early Enlarge Anus in the Prevention of Anal Stenosis after Hemorrhoidectomy for Circumferential Mixed Hemorrhoids/CHEN Hua，CHEN Hong-lei，WAN Xing-yang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（17）：123-125
【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical efficacy and safety of early enlarge anus in the prevention of anal stenosis after hemorrhoidectomy for circumferential mixed hemorrhoids.Method：A total of 260 patients were included in this study from January 2011 to January 2015.The patients were randomly divided into research group （n=128） and control group （n=132）.The patients in the research group were received early enlarge anus since the 7 days after operation，and this treatments were ended at 1 month after operation. Anal stenosis rates were calculated after 6 months follow-up.Result：There were no statistically significant differences between the two groups in terms of total recover time[（17.64±3.95）days vs （18.47±3.06）days]（P>0.05）.6 months after operation，the anal stenosis rate was 1.56%（2/128） in the research group and 9.09%（12/132） in the control group（P<0.05）.Conclusion：Early enlarge anus is an useful methods to prevent the anal stenosis after hemorrhoidectomy for circumferential mixed hemorrhoids.
【Key words】 Circumferential mixed hemorrhoids； Milligan-Morgan hemorrhoidectomy； Anal stenosis
First-author’s address：Fuyong People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518103，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.17.035
痔是常见的肛肠科疾病，痔病患者约占受检人群的46.3%。环状混合痔治疗一直是肛肠学科难点之一。Ⅲ、Ⅳ度环状混合痔是不可恢复的病理性肛垫，保守治疗常难以解除其症状。传统的外剥内扎术是治疗混合痔痔手术的标准手术之一，但对于环状混合痔，由于痔核间无明显分界，如保留皮桥黏膜桥，就会影响痔手术的“彻底”性，造成术后肛缘皮垂形成或子痔残留；而V形切口又易致肛管皮肤黏膜切除过多，延长创口愈合时间，容易造成不同程度的肛门狭窄，两者是环状混合痔手术当中难以解决的一对矛盾。而肛门狭窄是痔术后的严重并发症之一，给患者带来极大的痛苦。国外有学者报道传统外剥内扎术后并发肛门狭窄的概率约2.9%[4]。笔者针对肛门狭窄进行相关研究，采取了术后早期肛门直肠指诊和扩肛的方法来预防环状混合痔术后肛门狭窄的发生，取得了好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年1月-2015年1月本院肛肠外科收治的确诊Ⅲ、Ⅳ度环状混合痔患者260例，其中男116例，女144例，病程2～30年，平均7.5年，年龄19～65岁，平均32岁。所有患者均符合中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组制定的《痔临床诊治指南（2006版）》的诊断标准[4]。排除标准：（1）哺乳、妊娠期妇女；（2）合并心、脑血管、肝、脾、肾、造血系统等严重原发性疾病以及糖尿病、结核、甲亢、恶性肿瘤、精神疾病等其他不适宜手术者；（3）合并其他肛门疾病、溃疡性结肠炎等肠道感染性疾病患者。采用随机数字表法将患者随机分为两组，其中研究组128例，对照组132例，两组患者在性别、年龄、痔核数、病程时间等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，参与研究者均签署了术前知情同意书，表示愿意接受相应手术及治疗。 1.2 方法
1.2.1 术前准备 所有患者均完善相关辅助检查如三大常规、凝血四项等，病程>3年或年龄>40岁者给予电子结肠镜检查。常规术前肠道准备、禁食水、备皮等。
1.2.2 手术方法 所有患者均接受分段外剥内扎术：腰硬联合麻醉成功后，取折刀位，常规消毒、铺巾，扩肛至约4指。钳夹外痔顶部向外轻轻牵拉暴露内痔，用手术剪在外痔两侧皮肤做“V”形切口在皮下静脉团及增生结缔组织与括约肌间剥离向上至齿线上约0.2～0.5 cm处，用弯血管钳钳夹对应内痔痔核基底部，7-0丝线直接结扎，切除钳上痔体，同法处理其余痔核，切注意结扎痔核位置不能处于同一水平面上，各痔核间保留足够多的黏膜。术毕肛内放置凡士林纱条引流，外用塔型纱布加压包扎固定。
1.2.3 术后处理 术后均予以抗感染3 d、高锰酸钾稀释坐浴，口服草木犀流浸液片等处理。其中研究组于术后1周开始给予肛门直肠指诊，若发现痔术后肛门狭窄可能，则行轻柔扩肛处理，依具体情况每隔3～7天扩肛一次，直至术后1个月为止。
1.3 观察指标 观察两组患者术后创面愈合时间；术后随访半年，对两组患者术后肛门狭窄的发生率进行观察统计。
1.4 评价标准 （1）无肛门狭窄：肛门能顺利通过食指，排便顺畅，无疼痛不适；（2）轻度肛门狭窄：肛门勉强能通过食指，排便较顺畅，无明显疼痛；（3）中度肛门狭窄：肛门只能通过食指首节，排便较困难费力，感觉肛门疼痛；（4）重度肛门狭窄：肛门只有通过一小指，排便困难费力，感觉肛门疼痛明显。
1.5 统计学处理 本文数据主要采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料的比较采用 字2检验或秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后愈合时间的比较 研究组和对照组患者的术后创面愈合时间分别为（17.64±3.95）d、（18.47±3.06）d，比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组患者术后肛门狭窄情况比较 术后6个月，研究组肛门狭窄的发生率为1.56%，对照组为9.09%，其中研究组的2例肛门狭窄患者均为轻度肛门狭窄，对照组有12例不同程度术后肛门狭窄，两组患者术后肛门狭窄的发生率比较差异有统计学意义（Z=3.181，P=0.047），见表2。
3 讨论
痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块[5]。近年来的研究认为，痔是肛管血管垫的支持结构。由于血管丛及动静脉吻合支发生的一系列病理改变，导致肛垫病理性肥大或脱垂[6-7]。环状混合痔是内痔通过静脉丛和相应部位的外痔静脉丛相互融合而成，位于齿状线上、下表面被直肠末端黏膜和肛管皮肤即外科学肛管（上自肛管直肠环上缘约齿线上方1.5 cm处，下至肛缘，长约4.0 cm）所覆盖，混合痔逐渐发展，周围组织被破坏和发生萎缩，肥大的肛垫逐渐增大、下移、脱出到肛门外，在肛门外可见呈环型梅花状的痔块[8-9]。环状混合痔治疗一直是肛肠学科难点之一。有关环状混合痔的手术方式，国内外作者报道甚多，但迄今仍无十分理想和完美的治疗方法。目前在基层医院，痔外剥内扎术（Milligan-Morgan术）仍是国内外治疗环状混合痔的主要手术方式之一[10-11]。
外剥内扎术的手术要点是在痔下端皮肤与黏膜交界处作尖端向外的V形切口，沿内括约肌表面向上剥离到内痔顶端，在痔块根部缝合结扎，在距结扎线0.3 cm处切除痔块。其优点是手术简单，对于单发或相互之间相对孤立的混合痔治疗效果好。缺点是每次切除痔核不能超过3个，切除过少对广泛病变的环状混合痔达不到治愈目的[12]。
环状混合痔的手术治疗难点在于其病变范围广，因痔核间无明显分界，采用外剥内扎术时，如切除肛管皮肤黏膜过多，不仅会延长创口愈合时间，还会破坏肛垫及齿状线功能，从而影响肛门控便能力，而术后短期内影响患者最大的还是不同程度的肛门狭窄[13]。痔术后肛门创面需经历组织创伤期及愈合期，即凝血期、炎症反应期（即术后3～5 d）、肉芽组织形成期（术后6～20 d）、皮肤愈合期（术后20～30 d）[14]。传统的经验认为当局部伤口处于炎症反应期及肉芽组织形成初期是不能进行指诊的，有增加创口损伤、增加疼痛、造成局部大出血等可能[15]。
本研究发现，术后1周开始指诊检查，此时结扎痔核基本已坏死脱落，肉芽组织大量形成，患者局部疼痛也明显减轻。两组患者术后创面愈合时间无明显差异，说明早期扩肛并不影响创面的愈合。在早期伤口疤痕组织尚未硬化时，通过肛门直肠指诊可以了解肛门直肠是否存在狭窄，若存在狭窄可能，则予以扩肛治疗。早期扩肛可以扩延肛周皮肤周径，松解瘢痕组织，扩大肛管口径，解除内括约肌痉挛，改善局部血液循环，从而减少局部皮肤引起变性形成狭窄的机会，较好地防止了肛门狭窄的发生。本研究结果显示，早期指检及扩肛大大降低的肛门狭窄的发生率及狭窄程度，效果显著。
综上所述，混合痔治疗的过程中，医生们充分了解了肛门结构的复杂性及特殊性，探索创伤小，治疗效果好，并发症少，复发率低，又能维护正常的肛管生理解剖结构和功能的治疗方式是目前研究的热点[16]。本研究发现，术后早期通过肛门直肠指诊和扩肛预防环状混合痔术后肛门狭窄，效果显著，肛门直肠指诊和扩肛操作简单易行，无需注射麻醉药，患者易于接受，值得临床推广应用。
参考文献
[1]王良龙，孟凡涛，王裕中，等.痔上黏膜环切术与PPH加芍倍注射治疗重度混合型痔疮临床疗效比较[J].实用临床医药杂志，2012，16（9）：53-54.
[2]杨权光.吻合器痔上黏膜钉合术治疗环状脱垂性痔的临床效果观察[J].中国医学创新，2012，10（10）：40-41.
[3]孙亚峰.超声引导下痔动脉结扎术与外剥内扎术治疗Ⅲ～Ⅳ度非环状混合痔的临床效果对比[J/CD].中华临床医师杂志：电子版，2013，7（9）：4064-6066. [4]袁国强，刘钦志.自制扩肛器改良PPH术治疗重度痔的研究[J].赣南医学院学报，2013，33（3）：390-391.
[5]早期应用单指扩肛法预防环状混合痔术后肛门狭窄103例报告[J].大肠肛门病外科杂志，2005，11（4）：293-294.
[6]张玉红.吻合器痔手术对肛肠生理的影响观察[J].中外医学研究，2012，10（4）：30.
[7]谢成坤，刘慧诗，谢镜青，等.痔上黏膜环形切除术联合外痔切除术治疗混合痔的疗效观察[J].中外医学研究，2014，12（3）：140-141.
[8]王学茂，祖先中.PPH联合外痔剥离术治疗急性嵌顿环状混合痔34例疗效观察[J].中国医学创新，2012，9（18）：117-118.
[9]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006 版）[J].中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-462.
[10]刘敏，陈继贵，吴揭，等.外剥内缝扎术悬吊联合皮桥整型在环状混合痔中的应用体会[J].结直肠肛门外科，2014，20（4）：243-245.
[11]朱军，丁健华，赵克，等.吻合器痔上黏膜环切钉合术并发症分析[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（12）：1252-1255.
[12]姚礼庆，钟芸诗，任重，等.吻合器痔上黏膜环切钉合术15年疗效再评价[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（12）：1211-1213.
[13]侯来成，邓静华，马淑莹.外剥内扎皮肤黏膜搭桥术治疗环状混合痔临床观察[J].中国医学创新，2012，9（15）：24-25.
[14]汪建平，王彬，兰平，等.中华结直肠肛门外科学[M].北京：人民卫生出版社，2014：740-741.
[15]林立峰，王金华，周文娟，等.外痔皮瓣线形切除结合PPH治疗环状混合痔76例临床观察[J].中国医学创新，2012，9（22）：25-26.
[16] Ecuyer J，Brunet C，Sarles J C，et al.Early postoperative morbidity after hemorrhoidectomy using the Milligan-Morgan technic.A retrospective studies of 1134 cases[J].J Chir（Paris），1997，134（5-6）：243-247.