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【摘要】 目的：探究咪達唑仑与右美托咪啶用于神经外科重症机械通气患者镇静镇痛的临床对比。方法：选取本院2015年6月-2017年5月收治的神经外科重症机械通气患者120例作为研究对象，按随机数字表法将其分为咪达唑仑组（n=60）和右美托咪啶组（n=60），分别比较两组镇静效果，用药前后的血气分析，观察两组机械通气时间、拔管时间、撤机时间以及ICU住院时间，并记录不良反应发生率。结果：咪达唑仑组镇静有效率95.00%（57/60）与右美托咪啶组镇静有效率96.67%（58/60）比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组用药后动脉血氧分压（PO2）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）均较用药前改善（P<0.05），而用药后两组血气指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;右美托咪啶组机械通气时间、拔管时间、撤机时间以及ICU住院时间均短于咪达唑仑组（P<0.05）;右美托咪啶组不良反应发生率低于咪达唑仑组（P<0.05）。结论：神经外科重症机械通气患者应用右美托咪啶与咪达唑仑的镇静效果相当，并且右美托咪啶可缩短停药后械通气时间、拔管时间、撤机时间以及ICU住院时间，无呼吸抑制，不良反应较少，改善了患者的预后，有推广应用价值。
【关键词】 咪达唑仑; 右美托咪啶; 神经外科重症; 机械通气; 镇静镇痛
【Abstract】 Objective：To explore the clinical comparative analysis of Midazolam and Dexmedetomidine for sedation and analgesia in neurosurgical severe patients with mechanical ventilation.Method：120 neurosurgical severe patients with mechanical ventilation from June 2015 to May 2017 were selected as the research objects，they were randomly divided into Midazolam group（n=60）and Dexmedetomidine group（n=60）according to the random number table method.The sedative effect，blood gas analysis before and after medication were compared between the two groups.The mechanical ventilation time，extubation time，withdrawal time of the two groups and ICU hospitalization time were observed.And the incidence of adverse reactions of the two groups were recorded.Result：The sedative efficacy rate of the Midazolam group 95.00%（57/60）compared with that of the Dexmedetomidine group 96.67%（58/60），The difference was not statistically significant（P>0.05）.The arterial oxygen partial pressure（PO2），blood oxygen saturation（SpO2）and respiratory rate（RR）were improved in both groups after medication（P<0.05），but there were no significant difference in each blood gas indexes between the two groups after medication（P>0.05）.The ventilation time，extubation time，withdrawal time and ICU hospitalization time in the Dexmedetomidine group were lower than those in the Midazolam group（P<0.05）.The rate of adverse reactions in Dexmedetomidine group was lower than that in the Midazolam group（P<0.05）.Conclusion：The sedative effects of Dexmedetomidine and Midazolam are similar in patients with severe mechanical ventilation in neurosurgery，and Dexmedetomidine can shorten the mechanical ventilation time，extubation time，withdrawal time and ICU hospitalization time after withdrawal of drugs，without respiratory depression，and reduce the adverse reactions，thus improving the prognosis of patients，it has the value of popularization and application. 【Key words】 Midazolam; Dexmedetomidine; Severe nearosurgical condition; Mechanical ventilation; Sedation and analgesiaFirst-author’s address：Shenzhen Hospital of Beijing University，Shenzhen 518036，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.015
神经外科重症患者最为常见的并发症为呼吸衰竭，随着医疗技术不断研究与进步，临床上已广泛推广和使用呼吸机提高呼吸衰竭的抢救成功率[1]。而合理应用镇静剂对提高神经重症机械通气患者机械通气依从性并缓解疼痛具有重要的价值及意义，故备受临床医师的关注与重视[2-3]。因此如何选用一种合适的既能改善患者精神症状、缓解疼痛，又不对患者意识状态产生不利影响的镇静药物成为神经外科医师亟待解决的问题[4-5]。本文探讨咪达唑仑与右美托咪啶用神经重症机械通气患者镇静镇痛的临床对比分析，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2015年6月-2017年
5月收治的重症医学科神经重症机械通气患者120例
作为研究对象。纳入标准：入院时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分均≤12分，需进行机械通气患者。排除标准：合并其他重大脏器器官损害者;精神疾病者;有机械通气禁忌证者。按随机数字表法将其随机分为咪达唑仑组（n=60）和右美托咪啶组（n=60）。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。本研究已经医学伦理委员会批准。
1.2 方法 咪达唑仑组予以患者常规持续静脉泵入芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076，规格：0.1 mg∶1 mL）进行镇痛，后在此基础之上予以患者首次静脉推注0.05 mg/kg符合剂量的咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg），后续予以静脉持续泵入0.02～0.08 mg/（kg·h）维持剂量进行维持治疗。右美托咪啶组予以患者常规持续静脉泵入芬太尼进行镇痛，后在此基础之上予以患者首次静脉推注1.0 g/kg符合剂量的右美托咪啶（生产厂家：江苏恩华药業股份有限公司，批准文号：国药准字H20110085，规格：2 mL∶0.2 mg），后续予以静脉持续泵入（0.2～0.7）μg/（kg·h）维持剂量维持治疗。患者机械通气期间需进行血气分析监测，为达满意的镇静治疗效果，需参考血气分析结果及镇静治疗反应等来调节镇静药物的使用及呼吸机的治疗参数。据患者的病情、治疗反应在维持期间调整给药速度以获得不同的镇静水平，视病情需要决定镇静维持时间，对于病情好转及适应良好的患者需停机拔管，逐渐递减剂量直至停药。
1.3 观察指标 （1）应用Ramsay评价两组的镇静效果，无效镇静：患者易焦虑或易激惹;理想镇静：患者定位感良好，合作程度高，情绪平静;过度镇静：患者对轻微刺激无反应，深度睡眠。理想镇静即指镇静有效。（2）于用药前后检测动脉血氧分压（PO2）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）等血气指标。（3）比较两组机械通气时间、拔管时间、撤机时间以及ICU住院时间等临床指标情况。（4）观察记录两组低血压、谵妄、呼吸抑制及心动过缓等不良反应。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 咪达唑仑组，男37例，女23例，年龄35～78岁，平均（55.64±3.42）岁。右美托咪啶组，男35例，女25例，年龄35～80岁，平均（55.58±3.41）岁。两组性别、年龄一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组镇静效果比较 咪达唑仑组镇静有效率与右美托咪啶组比较，差异无统计学意义（字2=0.00，P>0.05），见表1。
2.3 两组用药前后血气指标比较 两组用药后PO2、SpO2、RR均较用药前改善，差异均有统计学意义（P<0.05），而用药后两组各项血气指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.4 两组临床指标比较 右美托咪啶组的机械通气时间、拔管时间、撤机时间以及ICU住院时间均短于咪达唑仑组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.5 两组不良反应比较 右美托咪啶组不良反应发生率低于咪达唑仑组，差异有统计学意义（字2=10.909，P=0.001），见表4。
3 讨论
重症监护病房收治患者多为病情危重患者，其中较多为额颞叶的脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折及头皮裂伤等颅脑外伤患者，临床上往往多存在不同程度的精神症状、疼痛、躁动及焦虑症状，并且进一步加重的神经系统损伤可使患者出现一定程度的意识障碍，需要进行镇静治疗[6-7]。机械通气者还可能因难以耐受气管插管而烦躁不安，自主呼吸与呼吸机相拮抗极易出现上呼吸道梗阻现象，也需要采用镇静、镇痛剂进行治疗[8-9]。镇静与镇痛治疗是指采用药物手段对患者进行镇静、消除患者疼痛，使患者因气管插管及机械通气所引起的焦虑不安得到有效减轻，提高人机协调性，降低氧耗和焦虑反应，促使患者感觉舒适及安全，催眠并诱导其顺行性遗忘，能使患者逐渐适应机械通气治疗[10-11]。
本研究结果显示，咪达唑仑组镇静有效率与右美托咪啶组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组用药后PO2、SpO2、RR均较用药前改善（P<0.05），而用药后两组各项血气指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;右美托咪啶组的机械通气时间、拔管时间、撤机时间以及ICU住院时间均短于咪达唑仑组（P>0.05）;右美托咪啶组不良反应发生率低于咪达唑仑组（P>0.05）。既往临床中常用咪达唑仑针对机械通气患者进行镇静，咪达唑仑属于常见苯二氮类镇静剂，具有起效快，催眠镇静效果良好的作用，可有效缓解患者焦虑、恐惧等不良情绪，但有相关报道称其停药后唤醒时间过长，有过度镇静的潜在风险，易引起患者出现低血压及心动过缓等不良反应[12-13]。盐酸右美托咪啶是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动类药物，可通过作用于受体蓝斑核α2肾上腺素能受体，产生镇静、镇痛、催眠、抗焦虑及抑制交感神经等作用，其半衰周期在2 h左右，可在较低浓度水平下产生药物作用，对血流动力学及呼吸影响小[14-16]。
【关键词】 咪达唑仑; 右美托咪啶; 神经外科重症; 机械通气; 镇静镇痛
【Abstract】 Objective：To explore the clinical comparative analysis of Midazolam and Dexmedetomidine for sedation and analgesia in neurosurgical severe patients with mechanical ventilation.Method：120 neurosurgical severe patients with mechanical ventilation from June 2015 to May 2017 were selected as the research objects，they were randomly divided into Midazolam group（n=60）and Dexmedetomidine group（n=60）according to the random number table method.The sedative effect，blood gas analysis before and after medication were compared between the two groups.The mechanical ventilation time，extubation time，withdrawal time of the two groups and ICU hospitalization time were observed.And the incidence of adverse reactions of the two groups were recorded.Result：The sedative efficacy rate of the Midazolam group 95.00%（57/60）compared with that of the Dexmedetomidine group 96.67%（58/60），The difference was not statistically significant（P>0.05）.The arterial oxygen partial pressure（PO2），blood oxygen saturation（SpO2）and respiratory rate（RR）were improved in both groups after medication（P<0.05），but there were no significant difference in each blood gas indexes between the two groups after medication（P>0.05）.The ventilation time，extubation time，withdrawal time and ICU hospitalization time in the Dexmedetomidine group were lower than those in the Midazolam group（P<0.05）.The rate of adverse reactions in Dexmedetomidine group was lower than that in the Midazolam group（P<0.05）.Conclusion：The sedative effects of Dexmedetomidine and Midazolam are similar in patients with severe mechanical ventilation in neurosurgery，and Dexmedetomidine can shorten the mechanical ventilation time，extubation time，withdrawal time and ICU hospitalization time after withdrawal of drugs，without respiratory depression，and reduce the adverse reactions，thus improving the prognosis of patients，it has the value of popularization and application. 【Key words】 Midazolam; Dexmedetomidine; Severe nearosurgical condition; Mechanical ventilation; Sedation and analgesiaFirst-author’s address：Shenzhen Hospital of Beijing University，Shenzhen 518036，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.015
神经外科重症患者最为常见的并发症为呼吸衰竭，随着医疗技术不断研究与进步，临床上已广泛推广和使用呼吸机提高呼吸衰竭的抢救成功率[1]。而合理应用镇静剂对提高神经重症机械通气患者机械通气依从性并缓解疼痛具有重要的价值及意义，故备受临床医师的关注与重视[2-3]。因此如何选用一种合适的既能改善患者精神症状、缓解疼痛，又不对患者意识状态产生不利影响的镇静药物成为神经外科医师亟待解决的问题[4-5]。本文探讨咪达唑仑与右美托咪啶用神经重症机械通气患者镇静镇痛的临床对比分析，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2015年6月-2017年
5月收治的重症医学科神经重症机械通气患者120例
作为研究对象。纳入标准：入院时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分均≤12分，需进行机械通气患者。排除标准：合并其他重大脏器器官损害者;精神疾病者;有机械通气禁忌证者。按随机数字表法将其随机分为咪达唑仑组（n=60）和右美托咪啶组（n=60）。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。本研究已经医学伦理委员会批准。
1.2 方法 咪达唑仑组予以患者常规持续静脉泵入芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076，规格：0.1 mg∶1 mL）进行镇痛，后在此基础之上予以患者首次静脉推注0.05 mg/kg符合剂量的咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg），后续予以静脉持续泵入0.02～0.08 mg/（kg·h）维持剂量进行维持治疗。右美托咪啶组予以患者常规持续静脉泵入芬太尼进行镇痛，后在此基础之上予以患者首次静脉推注1.0 g/kg符合剂量的右美托咪啶（生产厂家：江苏恩华药業股份有限公司，批准文号：国药准字H20110085，规格：2 mL∶0.2 mg），后续予以静脉持续泵入（0.2～0.7）μg/（kg·h）维持剂量维持治疗。患者机械通气期间需进行血气分析监测，为达满意的镇静治疗效果，需参考血气分析结果及镇静治疗反应等来调节镇静药物的使用及呼吸机的治疗参数。据患者的病情、治疗反应在维持期间调整给药速度以获得不同的镇静水平，视病情需要决定镇静维持时间，对于病情好转及适应良好的患者需停机拔管，逐渐递减剂量直至停药。
1.3 观察指标 （1）应用Ramsay评价两组的镇静效果，无效镇静：患者易焦虑或易激惹;理想镇静：患者定位感良好，合作程度高，情绪平静;过度镇静：患者对轻微刺激无反应，深度睡眠。理想镇静即指镇静有效。（2）于用药前后检测动脉血氧分压（PO2）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）等血气指标。（3）比较两组机械通气时间、拔管时间、撤机时间以及ICU住院时间等临床指标情况。（4）观察记录两组低血压、谵妄、呼吸抑制及心动过缓等不良反应。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 咪达唑仑组，男37例，女23例，年龄35～78岁，平均（55.64±3.42）岁。右美托咪啶组，男35例，女25例，年龄35～80岁，平均（55.58±3.41）岁。两组性别、年龄一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组镇静效果比较 咪达唑仑组镇静有效率与右美托咪啶组比较，差异无统计学意义（字2=0.00，P>0.05），见表1。
2.3 两组用药前后血气指标比较 两组用药后PO2、SpO2、RR均较用药前改善，差异均有统计学意义（P<0.05），而用药后两组各项血气指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.4 两组临床指标比较 右美托咪啶组的机械通气时间、拔管时间、撤机时间以及ICU住院时间均短于咪达唑仑组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.5 两组不良反应比较 右美托咪啶组不良反应发生率低于咪达唑仑组，差异有统计学意义（字2=10.909，P=0.001），见表4。
3 讨论
重症监护病房收治患者多为病情危重患者，其中较多为额颞叶的脑挫裂伤、颅内血肿、颅骨骨折及头皮裂伤等颅脑外伤患者，临床上往往多存在不同程度的精神症状、疼痛、躁动及焦虑症状，并且进一步加重的神经系统损伤可使患者出现一定程度的意识障碍，需要进行镇静治疗[6-7]。机械通气者还可能因难以耐受气管插管而烦躁不安，自主呼吸与呼吸机相拮抗极易出现上呼吸道梗阻现象，也需要采用镇静、镇痛剂进行治疗[8-9]。镇静与镇痛治疗是指采用药物手段对患者进行镇静、消除患者疼痛，使患者因气管插管及机械通气所引起的焦虑不安得到有效减轻，提高人机协调性，降低氧耗和焦虑反应，促使患者感觉舒适及安全，催眠并诱导其顺行性遗忘，能使患者逐渐适应机械通气治疗[10-11]。
本研究结果显示，咪达唑仑组镇静有效率与右美托咪啶组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组用药后PO2、SpO2、RR均较用药前改善（P<0.05），而用药后两组各项血气指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;右美托咪啶组的机械通气时间、拔管时间、撤机时间以及ICU住院时间均短于咪达唑仑组（P>0.05）;右美托咪啶组不良反应发生率低于咪达唑仑组（P>0.05）。既往临床中常用咪达唑仑针对机械通气患者进行镇静，咪达唑仑属于常见苯二氮类镇静剂，具有起效快，催眠镇静效果良好的作用，可有效缓解患者焦虑、恐惧等不良情绪，但有相关报道称其停药后唤醒时间过长，有过度镇静的潜在风险，易引起患者出现低血压及心动过缓等不良反应[12-13]。盐酸右美托咪啶是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动类药物，可通过作用于受体蓝斑核α2肾上腺素能受体，产生镇静、镇痛、催眠、抗焦虑及抑制交感神经等作用，其半衰周期在2 h左右，可在较低浓度水平下产生药物作用，对血流动力学及呼吸影响小[14-16]。