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[摘要] 目的 探讨股骨近端解剖型锁定钢板用于治疗股骨粗隆间并粗隆下骨折的临床疗效。 方法 收集我院股骨粗隆间伴粗隆下骨折患者44例，分为解剖型锁定钢板组（n = 20）和动力髋螺钉（DHS）内固定组（n = 24），随访分析治疗效果及其并发症发生情况。 结果 44例均得到随访，随访时间为10～36个月。解剖型锁定钢板组较DHS内固定组能够获得更高的骨折愈合优良率，且感染、疼痛、股骨头坏死和断钉断板的发生率明显为低。 结论 应用解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折伴粗隆下骨折具有安全有效、牢固固定、能早期活动的优点，是一种较好的方法。
[关键词] 股骨粗隆间骨折；股骨粗隆下骨折；解剖型锁定钢板；内固定
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）29-0131-02
股骨粗隆间骨折伴粗隆下骨折多为高能量损伤所致，或者老年患者因骨质疏松，扭伤、跌伤致该部位骨折亦常见。目前的观点认为，手术内固定是主要的治疗手段。自2006年5月～2010年12月，我们采用股骨近端解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折伴粗隆下骨折20例，经随访观察，与DHS内固定组相比，疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组病例44例，男26例，女18例，年龄32～67岁，平均58岁。按Seinsheimer分类法[1]：Ⅱ型6例，Ⅲ型20例，Ⅳ型14例，V型4例。其中车祸伤32例，跌伤12例。入院时间：2 h～3 d，平均25 h。按照入院先后顺序分为DHS内固定组（n = 24）和解剖型锁定钢板组（n = 20）。所有患者均为新鲜骨折，骨折前行走正常，生活可自理，患者一般情况间无统计学差异（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2手术步骤及方法
均为择期手术，术前常规皮肤牵引，应用甘露醇或β-七叶皇苷钠等消肿治疗，手术采用硬膜外麻醉。解剖型锁定钢板组：患者仰卧位，患侧臀部垫高，取大腿外侧切口，自股骨大粗隆尖沿股骨外髁方向纵行切开皮肤，近端切口可适当向股骨大粗隆前上方延长。同一切口纵行切开髂胫束，自股外侧肌起始部后缘或中间纵行切开，仅部分剥离粗隆下股骨外侧骨膜，保留股骨前后及内侧的肌肉附着，暴露骨折部位，牵拉患肢，利用复位钳复位骨折。粗隆间骨折复位后，用1～2枚克氏针临时固定，注意克氏针入针点不要阻挡外侧钢板的放置。再复位粗隆下骨折，并维持复位，将钢板紧贴股骨大粗隆及股骨干外侧，钢板头部能覆盖大转子。在骨折端两侧各用1枚锁定螺钉固定钢板，防止钢板移位。钢板近端锁定螺钉孔，一般可先钻入克氏针，C臂机透视后，用直径3.5 mm的钻头向股骨头钻孔，测得钻孔深度，分别拧入锁定螺钉。再次透视，确定近端锁定螺钉位于股骨颈内。DHS内固定组操作方法参照文献[2]。
完成骨折远端其他螺钉固定后，创口冲洗、止血，放置引流管，逐层关闭。
1.3术后处理
术后常规使用广谱抗生素24～48 h抗感染，24～36 h拔除引流管，常规应用低分子肝素抗凝治疗；术后3 d开始行股四头肌锻炼，1周后开始活动髋关节，4～6周后扶拐站立及行走锻炼，6周摄X线片检查，调整锻炼计划，3个月后负重行走。对粉碎严重或伴较重骨质疏松患者，离床下地活动时间应延长，或甚至待X线片证实骨性愈合后才下地负重活动。
1.4 疗效评定标准
按照黄公怡等标准进行评定[3]。优：骨折愈合好，无髋关节外旋或内翻畸形，活动自如，无痛，正常下蹲；良：骨折愈合良好，关节活动度达80%以上，髋关节轻度内翻畸形，微痛，不影响生活；差：骨折愈合差或不愈合，重度髋关节畸形，活动受限、疼痛、不能负重、多种并发症发生等。
1.5 统计学方法
应用SPSS17.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，P < 0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者骨折复位固定X线表现
术后两组患者行X线正位片拍摄，解剖型锁定钢板组骨折复位良好，骨折处可见数枚微型空心螺钉与锁定钢板固定（图1a）；DHS内固定组患者骨折复位对位良好，X片显示股骨髓腔内钢钉固定（图1b）。
图1 两组患者骨折复位固定X线正位片
2.2 两组患者治疗效果比较分析
两组共44例患者均获得随访，随访时间为10个月～3年，中位随访时间为17个月。两组患者相比，解剖型锁定钢板组患者的骨折愈合优良率（95%）较DHS内固定组（66.7%）为高，差异具有统计学意义（χ2=9.627，P = 0.031）。见表1。
表1 两组患者治疗效果比较[n(%)]
注：解剖型锁定钢板组与DHS内固定组相比，*P < 0.05，**P < 0.01
2.3 两组患者并发症发生率比较分析
在随访过程中，两组患者相比，解剖型锁定钢板组患者在感染和疼痛的发生率分别为0和10%，较DHS内固定组的8.3%和20.8%为低，差异具有统计学意义（P < 0.05）；在股骨头坏死和断钉断板发生率方面，解剖型锁定钢板组亦较DHS内固定组明显为低，具有显著性统计学意义（P < 0.01）。
表2 两组患者并发症发生率比较（%）
注：与DHS内固定组相比，*P < 0.05；**P < 0.01
3讨论
目前，股骨粗隆间骨折的治疗可采用DHS和PFNA-Ⅱ两种固定方法。DHS内固定技术成熟，闭合复位，骨折端损伤小，操作简单。但对于不稳定型骨折，如骨折累及大转子、转子下粉碎严重骨折、反粗隆间骨折等，则不适用。DHS的失败率国外报道10%～20%，骨折复位不良、动力髋螺钉位置不佳以及骨质疏松等是DHS治疗失败的原因[4]。另外PFNA-Ⅱ操作熟练后亦较简便，生物力学性能可靠，允许早期负重，并发症少，是股骨粗隆间骨折的理想内固定材料。手术操作中PFNA-Ⅱ不需显露骨折部位，减少局部血运损伤；术中不需攻丝，往股骨头方向打压的螺旋刀片可有效防止股骨头旋转，尤其对疏松的骨质把持力更强；同时髓内固定更符合力学特点，术后股骨头切割减少，尤其适用于DHS不能解决的股骨反粗隆间骨折。 股骨粗隆下骨折是包括股骨小粗隆下5 cm以内的骨折，是髋部骨折的一种特殊类型，约占髋部骨折的10％～34％[5]。股骨粗隆下处于松质骨和皮质骨交界处，骨皮质较股骨中段薄，在高能量损伤下容易骨折，特别是老年人因骨质疏松，在遭受暴力时更易骨折。股骨粗隆间骨折合并粗隆下骨折多为不稳定性骨折，由于髋关节周围肌肉的强大牵拉作用，骨折段的移位多较明显，骨折的形态和移位程度复杂多样，极易发生髋内翻、肢体短缩，闭合复位成功的可能性较小。因此，术中闭合牵引复位困难，难以实现DHS和PFNA固定。有文献报道，股骨粗隆下骨折股骨小粗隆、内侧皮质缺损导致内固定材料所承受的张力较小粗隆、内侧皮质骨完整者大5～10倍[6]。故而，术中能固定内侧骨质和小粗隆的股骨近端解剖型锁定钢板固定效果更确切，同时可一期植骨，加速骨折愈合。而且，该钢板术中无需塑形、预弯，包容性好，满足了颈干角的需要；螺钉与钢板构成的锁定结构，减少局部血供破坏与骨膜损伤[7]；股骨粗隆近端至少有3枚锁定螺钉通过股骨颈至股骨头，呈倒“品”字型排列，既能克服剪切力，又能增加螺钉的把持力，能有效避免股骨头的切割与负重后髋内翻。
术中使用C臂髋关节透视掌握好前倾角与近端螺钉长度，避免螺钉穿出股骨颈与股骨头，影响固定强度与髋关节活动。股骨小粗隆粉碎骨折，甚至骨缺损是髋内翻发生最重要的原因。钢板近端需用螺钉固定复位的小粗隆骨块，保证股骨近端内侧皮质的完整性，增强股骨近端支撑力量，减少钉板张力，降低髋内翻发生机会。对于粉碎严重的骨折和骨质疏松者，术中应植骨。对未复位和固定小粗隆应强调避免术后早期负重。
本组病例中，44例均得到随访，解剖型锁定钢板组较DHS内固定组能够获得更高的骨折愈合优良率，且感染、疼痛、股骨头坏死和断钉断板的发生率明显为低。应用解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折伴粗隆下骨折安全有效，牢固固定，是一种较好的方法。
[参考文献]
[1] Seins heimer F. Subtrochanteric fractures of the femur[J]. J Bone Joint Surg Am，1978，60：300-306.
[2] 蒋家正，胡文雄，张恒林，等. 动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折25例疗效观察[J]. 山东医药，2011，51（22）：60-61.
[3] 黄公怡，王福权. 鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析[J]. 中华骨科杂志，1984，4（6）：349-351.
[4] Rohilla R， Singh R， Magu NK，et al. Mini-incision dynamic condylar screw fixation for comminuted subtrochan teric hip fractures[J]. J Orthop Surg（Hong Kong），2008，16（2）：150-155.
[5] Russell TA，Taylor JC. Subtrochanteric fractures of the femur[J]. Skeletal Trauma，1998，2：1883-1925.
[6] 莫新发，卓新明，刘先银，等. 股骨近端解剖型钢板治疗股骨粗隆下不稳定性骨折[J]. 中国矫形外科杂志，2004，12（8）：596-598.
[7] 李铁峰，曾月东，迈进. 解剖型钢板治疗股骨粗隆下骨折的临床研究[J]． 中山大学学报（医学科学版），2007，28（3）：184-185.
（收稿日期：2012-06-12）
[关键词] 股骨粗隆间骨折；股骨粗隆下骨折；解剖型锁定钢板；内固定
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）29-0131-02
股骨粗隆间骨折伴粗隆下骨折多为高能量损伤所致，或者老年患者因骨质疏松，扭伤、跌伤致该部位骨折亦常见。目前的观点认为，手术内固定是主要的治疗手段。自2006年5月～2010年12月，我们采用股骨近端解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折伴粗隆下骨折20例，经随访观察，与DHS内固定组相比，疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组病例44例，男26例，女18例，年龄32～67岁，平均58岁。按Seinsheimer分类法[1]：Ⅱ型6例，Ⅲ型20例，Ⅳ型14例，V型4例。其中车祸伤32例，跌伤12例。入院时间：2 h～3 d，平均25 h。按照入院先后顺序分为DHS内固定组（n = 24）和解剖型锁定钢板组（n = 20）。所有患者均为新鲜骨折，骨折前行走正常，生活可自理，患者一般情况间无统计学差异（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2手术步骤及方法
均为择期手术，术前常规皮肤牵引，应用甘露醇或β-七叶皇苷钠等消肿治疗，手术采用硬膜外麻醉。解剖型锁定钢板组：患者仰卧位，患侧臀部垫高，取大腿外侧切口，自股骨大粗隆尖沿股骨外髁方向纵行切开皮肤，近端切口可适当向股骨大粗隆前上方延长。同一切口纵行切开髂胫束，自股外侧肌起始部后缘或中间纵行切开，仅部分剥离粗隆下股骨外侧骨膜，保留股骨前后及内侧的肌肉附着，暴露骨折部位，牵拉患肢，利用复位钳复位骨折。粗隆间骨折复位后，用1～2枚克氏针临时固定，注意克氏针入针点不要阻挡外侧钢板的放置。再复位粗隆下骨折，并维持复位，将钢板紧贴股骨大粗隆及股骨干外侧，钢板头部能覆盖大转子。在骨折端两侧各用1枚锁定螺钉固定钢板，防止钢板移位。钢板近端锁定螺钉孔，一般可先钻入克氏针，C臂机透视后，用直径3.5 mm的钻头向股骨头钻孔，测得钻孔深度，分别拧入锁定螺钉。再次透视，确定近端锁定螺钉位于股骨颈内。DHS内固定组操作方法参照文献[2]。
完成骨折远端其他螺钉固定后，创口冲洗、止血，放置引流管，逐层关闭。
1.3术后处理
术后常规使用广谱抗生素24～48 h抗感染，24～36 h拔除引流管，常规应用低分子肝素抗凝治疗；术后3 d开始行股四头肌锻炼，1周后开始活动髋关节，4～6周后扶拐站立及行走锻炼，6周摄X线片检查，调整锻炼计划，3个月后负重行走。对粉碎严重或伴较重骨质疏松患者，离床下地活动时间应延长，或甚至待X线片证实骨性愈合后才下地负重活动。
1.4 疗效评定标准
按照黄公怡等标准进行评定[3]。优：骨折愈合好，无髋关节外旋或内翻畸形，活动自如，无痛，正常下蹲；良：骨折愈合良好，关节活动度达80%以上，髋关节轻度内翻畸形，微痛，不影响生活；差：骨折愈合差或不愈合，重度髋关节畸形，活动受限、疼痛、不能负重、多种并发症发生等。
1.5 统计学方法
应用SPSS17.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，P < 0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者骨折复位固定X线表现
术后两组患者行X线正位片拍摄，解剖型锁定钢板组骨折复位良好，骨折处可见数枚微型空心螺钉与锁定钢板固定（图1a）；DHS内固定组患者骨折复位对位良好，X片显示股骨髓腔内钢钉固定（图1b）。
图1 两组患者骨折复位固定X线正位片
2.2 两组患者治疗效果比较分析
两组共44例患者均获得随访，随访时间为10个月～3年，中位随访时间为17个月。两组患者相比，解剖型锁定钢板组患者的骨折愈合优良率（95%）较DHS内固定组（66.7%）为高，差异具有统计学意义（χ2=9.627，P = 0.031）。见表1。
表1 两组患者治疗效果比较[n(%)]
注：解剖型锁定钢板组与DHS内固定组相比，*P < 0.05，**P < 0.01
2.3 两组患者并发症发生率比较分析
在随访过程中，两组患者相比，解剖型锁定钢板组患者在感染和疼痛的发生率分别为0和10%，较DHS内固定组的8.3%和20.8%为低，差异具有统计学意义（P < 0.05）；在股骨头坏死和断钉断板发生率方面，解剖型锁定钢板组亦较DHS内固定组明显为低，具有显著性统计学意义（P < 0.01）。
表2 两组患者并发症发生率比较（%）
注：与DHS内固定组相比，*P < 0.05；**P < 0.01
3讨论
目前，股骨粗隆间骨折的治疗可采用DHS和PFNA-Ⅱ两种固定方法。DHS内固定技术成熟，闭合复位，骨折端损伤小，操作简单。但对于不稳定型骨折，如骨折累及大转子、转子下粉碎严重骨折、反粗隆间骨折等，则不适用。DHS的失败率国外报道10%～20%，骨折复位不良、动力髋螺钉位置不佳以及骨质疏松等是DHS治疗失败的原因[4]。另外PFNA-Ⅱ操作熟练后亦较简便，生物力学性能可靠，允许早期负重，并发症少，是股骨粗隆间骨折的理想内固定材料。手术操作中PFNA-Ⅱ不需显露骨折部位，减少局部血运损伤；术中不需攻丝，往股骨头方向打压的螺旋刀片可有效防止股骨头旋转，尤其对疏松的骨质把持力更强；同时髓内固定更符合力学特点，术后股骨头切割减少，尤其适用于DHS不能解决的股骨反粗隆间骨折。 股骨粗隆下骨折是包括股骨小粗隆下5 cm以内的骨折，是髋部骨折的一种特殊类型，约占髋部骨折的10％～34％[5]。股骨粗隆下处于松质骨和皮质骨交界处，骨皮质较股骨中段薄，在高能量损伤下容易骨折，特别是老年人因骨质疏松，在遭受暴力时更易骨折。股骨粗隆间骨折合并粗隆下骨折多为不稳定性骨折，由于髋关节周围肌肉的强大牵拉作用，骨折段的移位多较明显，骨折的形态和移位程度复杂多样，极易发生髋内翻、肢体短缩，闭合复位成功的可能性较小。因此，术中闭合牵引复位困难，难以实现DHS和PFNA固定。有文献报道，股骨粗隆下骨折股骨小粗隆、内侧皮质缺损导致内固定材料所承受的张力较小粗隆、内侧皮质骨完整者大5～10倍[6]。故而，术中能固定内侧骨质和小粗隆的股骨近端解剖型锁定钢板固定效果更确切，同时可一期植骨，加速骨折愈合。而且，该钢板术中无需塑形、预弯，包容性好，满足了颈干角的需要；螺钉与钢板构成的锁定结构，减少局部血供破坏与骨膜损伤[7]；股骨粗隆近端至少有3枚锁定螺钉通过股骨颈至股骨头，呈倒“品”字型排列，既能克服剪切力，又能增加螺钉的把持力，能有效避免股骨头的切割与负重后髋内翻。
术中使用C臂髋关节透视掌握好前倾角与近端螺钉长度，避免螺钉穿出股骨颈与股骨头，影响固定强度与髋关节活动。股骨小粗隆粉碎骨折，甚至骨缺损是髋内翻发生最重要的原因。钢板近端需用螺钉固定复位的小粗隆骨块，保证股骨近端内侧皮质的完整性，增强股骨近端支撑力量，减少钉板张力，降低髋内翻发生机会。对于粉碎严重的骨折和骨质疏松者，术中应植骨。对未复位和固定小粗隆应强调避免术后早期负重。
本组病例中，44例均得到随访，解剖型锁定钢板组较DHS内固定组能够获得更高的骨折愈合优良率，且感染、疼痛、股骨头坏死和断钉断板的发生率明显为低。应用解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折伴粗隆下骨折安全有效，牢固固定，是一种较好的方法。
[参考文献]
[1] Seins heimer F. Subtrochanteric fractures of the femur[J]. J Bone Joint Surg Am，1978，60：300-306.
[2] 蒋家正，胡文雄，张恒林，等. 动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折25例疗效观察[J]. 山东医药，2011，51（22）：60-61.
[3] 黄公怡，王福权. 鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析[J]. 中华骨科杂志，1984，4（6）：349-351.
[4] Rohilla R， Singh R， Magu NK，et al. Mini-incision dynamic condylar screw fixation for comminuted subtrochan teric hip fractures[J]. J Orthop Surg（Hong Kong），2008，16（2）：150-155.
[5] Russell TA，Taylor JC. Subtrochanteric fractures of the femur[J]. Skeletal Trauma，1998，2：1883-1925.
[6] 莫新发，卓新明，刘先银，等. 股骨近端解剖型钢板治疗股骨粗隆下不稳定性骨折[J]. 中国矫形外科杂志，2004，12（8）：596-598.
[7] 李铁峰，曾月东，迈进. 解剖型钢板治疗股骨粗隆下骨折的临床研究[J]． 中山大学学报（医学科学版），2007，28（3）：184-185.
（收稿日期：2012-06-12）