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【关键词】乳腺病灶；麦默通旋切系统；并发症
文章编号：1003-1383（2013）03-0426-03中图分类号：R655.7 文献标识码：B
doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.03.053
麦默通微创旋切系统的应用，使乳腺病灶的治疗达到微创、准确、安全、美容的效果。从2009年12月至2012年10月，我科对128例共268处乳腺病灶行超声引导下麦默通微创切除术，疗效确切，创口微小不影响美观而深受欢迎，但它也有一些比较突出的并发症，现总结如下。资料与方法1.一般资料本组128例，均为女性病人，年龄17～65岁，中位年龄32岁。病程8～32个月，平均16个月。共计268个肿块。单侧80例，双侧48例，可触及病灶96个，不可触及病灶172个。病灶直径3～50 mm ，平均直径12 mm。其中术前经B超及钼靶等影像学检查考虑为良性病灶的230个，可疑病灶的38个。
2.主要仪器真空辅助旋切微创手术系统为美国强生公司的麦默通scm23K型，由旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相关软件等组成，旋切刀选用8 G，超声仪为韩国SONOACEPICO202彩超。
3.操作方法取仰卧位，术前超声对乳腺病灶进行体表定位，常规消毒、铺巾。根据病灶部位选定恰当的穿刺点，用22 G长针头将含有0.004%肾上腺素的1%利多卡因注射到预定穿刺针道及病灶深部的乳腺后间隙，取皮肤切口约3 mm，在超声监测下把旋切刀准确插到病灶深面并反复切割，直致超声下病灶完全切除，拔出穿刺针，切口处贴上创口贴，病灶部位及穿刺针体表压迫止血10 min后，弹力绷带包扎24～74 h。将组织标本送冰冻切片及常规病理检查。结果1.手术结果术后即时B超检查，所有病灶均被完全切除。平均手术时间16 min（6～20 min），平均旋切次数12次（5～20次），平均出血量6 ml，皮肤切口3～4 mm。
2.病理结果良性病变266处，其中乳腺纤维腺瘤189处，乳腺囊肿21处，乳腺增生46处（其中乳腺单纯性增生症33处，轻度不典型增生6处，重度不典型增生2处，瘤样增生5处），乳头状瘤5处，硬化性腺病5处；恶性肿瘤2例，均为浸润性导管癌。其中1例行乳腺癌保乳术，1例行乳腺癌改良根治术，2例重度非典型增生的病人行开放性手术区段切除。
3.并发症本组发生并发症17例，其中术中出血1例，术后血肿7例，出现皮肤瘀斑8例，切破皮肤1例，均经对症治疗治愈，无切口感染及严重并发症发生。
4.随访结果全部良性病例均于术后3个月回院随访，以后每6个月B超复查一次，随访时间3～24个月，平均9个月。有1例病人6个月复查B超时发现手术部位有病灶出现，行开放性手术切除。所有病人切口瘢痕不明显，乳腺外观正常，获得很好的美观效果。讨论麦默通微创旋切术后并发症主要包括局部血肿、皮下瘀斑、感染、气胸、穿破胸壁皮肤及病灶残留等，其发生率为0～3.9%[1]，本组268处乳腺病灶中，术中出血1例（0.36%），术后血肿7例（261%），出现皮肤瘀斑8例（2.98%），切破皮肤1例（0.36%），病灶残留复发1例（0.36%），无气胸、感染等并发症发生。本组主要为出血性并发症，防治方法有以下几点。
1.出血性并发症的防治①术中出血：术中大量出血是穿刺过程或旋切过程中损伤了较大血管所致。当出血发生时，B超监视下可以见到操作视野内有不规则的无回声影出现， 其下方可以伴有移动及变化的强回声光点，并逐渐扩大，甚至血液从穿刺
作者简介：梁建雄（1963-），男，广西玉林市人，副主任医师，医学学士。
针中央孔和穿刺针周围涌出[2，3]。有研究表明， 随着病灶直径的增大，病灶多发及穿刺道数目的增加，会加重病灶周围组织的创伤，出血率有明显上升趋势[4]。本组术中出血1例，占切除病灶数的036%，发生率较低，笔者的经验是在局麻药中加入少量的肾上腺素，以减少出血的发生，严格控制旋切肿块的大小和数量，在切除>25 mm肿物及多发病灶时要由有经验的医生操作，术中穿刺应一次到位，尽量避免反复进退针，形成多个穿刺针道。穿刺时彩超监测，尽量避开较大血管。术中出血影响操作，较大量出血要暂停手术，行局部压迫待出血停止后再继续手术。术后要即刻用纱布压迫创面止血直至弹力绷带包扎为止。残腔内注入肾上腺素和止血蛋白胶可以减少出血。多发肿块切除期间要持续压迫各肿块残腔； 术后加压包扎时间延长到48 h～74 h，以减少术后出血及血肿发生。②术后出血：术后出血的主要原因是术后弹性绷带压迫不准确或移位，对手术区没有起到压迫作用，造成病人于术后数小时内切口处出现鲜血溢出， 多因患者肥胖，术后活动过大等原因造成[5]。本组无一例术后出血发生，笔者的体会是术后压迫部位要准确，绷带包扎牢靠，向病人解释清楚其重要性，争取病人的配合，要及时查看伤口情况，发现问题及时处理，可采取局部穿刺抽吸， 重新包扎伤口等措施。③血肿形成：产生原因多为术后创面少量渗血、压迫点不准确、绷带移位、拆除绷带时间过早、凝血功能障碍等因素引起。本组有7例出现局部血肿（2.61%），笔者认为术后对伤口有渗血者，要轻柔挤压创面排出积血或负压吸出积血并放置胶片引流，压迫点选择正确，延长加压包扎时间并使用止血药物，注意凝血功能的检测。④皮肤瘀斑：皮肤瘀斑是术后最常见的并发症，本组出现皮肤瘀斑8例（2.98%）。在切除表浅病灶时可能会切除部分皮下组织，由于皮下组织疏松而且血运丰富，容易出现皮下淤血，预防皮肤瘀斑的措施是在皮下组织内注射足量含肾上腺素的局麻药，尽量避免损伤皮下组织，减少术中出血，术后充分压迫止血，解除包扎后局部冰敷可有效减少皮下淤血的发生率。出现皮肤瘀斑一般不需要特殊处理，3个月内多能自行吸收消失。
2.术后病灶残留的防治病灶的彻底切除是手术成功的关键，本组有1例病灶复发。考虑术中出血、创面组织肿胀、空腔等因素干扰有关，另外，残余的小病灶可能在超声下无法显示，如果过多切除周围组织，会增加乳腺损伤和相应的并发症。因此，要准确切除病灶，必须提高B超技术，穿刺针要准确插入病灶深面，调整刀头、刀槽与病灶关系，B超确认穿刺针凹槽位于肿块正后方，术中要动态观察，准确判断肿物是否有残留，另要准确辨认切除出来的标本是否完整，周围必须要带有少量的正常乳腺组织或脂肪组织。对>25 mm较大病灶的切除，必须要有熟练的操作技巧，术中根据B超显示情况及时旋转刀槽位置，进行不同方向切割，同时还要变换进针深度，保证肿物的彻底切除。 3.皮肤切破的防治本组切破皮肤1例，发生率为0.36%。笔者认为，若病灶表浅，可在病灶与皮肤间注入生理盐水或局麻药，增宽间隙，避免刀尖穿破皮肤，当表浅肿块旋切接近皮肤时， 要直视下操作，一旦发现皮肤吸入槽口及时刹车，重新调整刀头位置后继续完成手术。皮肤损伤后要根据伤口大小贴上创口贴或缝合。
4.穿破胸壁、气胸等并发症的防治本组无此类并发症发生，笔者的经验是在操作中，穿刺针与胸壁夹角一般小于40°，以防穿破胸壁或引起气胸。
5.感染问题本组病例中未发生1例感染， 这可能与术中注意无菌操作及严格使用一次性刀头有关，如果是同一病人双侧病灶原则上也应使用2把刀头，原因在于麦默通的刀头结构较为复杂， 普通清洗、消毒难以达到真正无菌要求，因此建议不重复使用刀头。
本组病人术后病灶均能彻底切除，获得准确的病理诊断，术后复发率低，无严重并发症。目前研究表明，与传统开放性手术相比，在手术后肿物残留方面，二者无显著性差异，但在手术出血量、伤口愈合时间、瘢痕大小、乳房外形改变等方面，本手术明显优于开放性手术[6，7]。因此笔者认为，采用麦默通行乳腺病灶微创切除，具有操作简单、创伤小、美容效果好等优点，尽管术后也有一些并发症，但提高操作技术可以预防大多数并发症的发生，值得进一步推广应用。
参考文献
[1]廖宁，李学瑞，王坤，等.Mammotome乳房活检系统临床应用2794例报告[J].中国实用外科杂志，2009，29（3）：232234.
[2]张家庭，李征毅，李泉水，等.超声引导麦默通在乳腺肿块微创旋切术中的应用[J].临床超声医学杂志，2007，9（10）：619620.
[3]张家庭，李泉水，曹秋平，等.乳腺肿瘤超声造影时间-强度曲线的初步分析[J].中华医学超声杂志（电子版），2005，2（1）：2224.
[4]高忠诚，戚光.乳腺麦默通手术围术期出血情况分析[J].山东医学高等专科学校学报，2010，32（5）：357359.
[5]王恩礼，钟春嫦，罗建国，等.麦默通乳腺微创手术的并发症及防治措施[J].实用预防医学，2006，13（3）：703704.
[6]高建军，徐守森，刘杰，等.Mammotome旋切系统治疗乳腺良性肿块与开放性手术的对比观察（附83例报告）[J].哈尔滨医药，2009，29（2）：1617.
[7]张树平，邹燕鹏，邓素华，等.Mammotome微创手术与开放手术切除乳腺良性肿瘤75例分析[J].中国现代医生，2008，46（7）：1820.
（收稿日期：2012-12-03 修回日期：2013-04-10）
（编辑：梁明佩）
文章编号：1003-1383（2013）03-0426-03中图分类号：R655.7 文献标识码：B
doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.03.053
麦默通微创旋切系统的应用，使乳腺病灶的治疗达到微创、准确、安全、美容的效果。从2009年12月至2012年10月，我科对128例共268处乳腺病灶行超声引导下麦默通微创切除术，疗效确切，创口微小不影响美观而深受欢迎，但它也有一些比较突出的并发症，现总结如下。资料与方法1.一般资料本组128例，均为女性病人，年龄17～65岁，中位年龄32岁。病程8～32个月，平均16个月。共计268个肿块。单侧80例，双侧48例，可触及病灶96个，不可触及病灶172个。病灶直径3～50 mm ，平均直径12 mm。其中术前经B超及钼靶等影像学检查考虑为良性病灶的230个，可疑病灶的38个。
2.主要仪器真空辅助旋切微创手术系统为美国强生公司的麦默通scm23K型，由旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相关软件等组成，旋切刀选用8 G，超声仪为韩国SONOACEPICO202彩超。
3.操作方法取仰卧位，术前超声对乳腺病灶进行体表定位，常规消毒、铺巾。根据病灶部位选定恰当的穿刺点，用22 G长针头将含有0.004%肾上腺素的1%利多卡因注射到预定穿刺针道及病灶深部的乳腺后间隙，取皮肤切口约3 mm，在超声监测下把旋切刀准确插到病灶深面并反复切割，直致超声下病灶完全切除，拔出穿刺针，切口处贴上创口贴，病灶部位及穿刺针体表压迫止血10 min后，弹力绷带包扎24～74 h。将组织标本送冰冻切片及常规病理检查。结果1.手术结果术后即时B超检查，所有病灶均被完全切除。平均手术时间16 min（6～20 min），平均旋切次数12次（5～20次），平均出血量6 ml，皮肤切口3～4 mm。
2.病理结果良性病变266处，其中乳腺纤维腺瘤189处，乳腺囊肿21处，乳腺增生46处（其中乳腺单纯性增生症33处，轻度不典型增生6处，重度不典型增生2处，瘤样增生5处），乳头状瘤5处，硬化性腺病5处；恶性肿瘤2例，均为浸润性导管癌。其中1例行乳腺癌保乳术，1例行乳腺癌改良根治术，2例重度非典型增生的病人行开放性手术区段切除。
3.并发症本组发生并发症17例，其中术中出血1例，术后血肿7例，出现皮肤瘀斑8例，切破皮肤1例，均经对症治疗治愈，无切口感染及严重并发症发生。
4.随访结果全部良性病例均于术后3个月回院随访，以后每6个月B超复查一次，随访时间3～24个月，平均9个月。有1例病人6个月复查B超时发现手术部位有病灶出现，行开放性手术切除。所有病人切口瘢痕不明显，乳腺外观正常，获得很好的美观效果。讨论麦默通微创旋切术后并发症主要包括局部血肿、皮下瘀斑、感染、气胸、穿破胸壁皮肤及病灶残留等，其发生率为0～3.9%[1]，本组268处乳腺病灶中，术中出血1例（0.36%），术后血肿7例（261%），出现皮肤瘀斑8例（2.98%），切破皮肤1例（0.36%），病灶残留复发1例（0.36%），无气胸、感染等并发症发生。本组主要为出血性并发症，防治方法有以下几点。
1.出血性并发症的防治①术中出血：术中大量出血是穿刺过程或旋切过程中损伤了较大血管所致。当出血发生时，B超监视下可以见到操作视野内有不规则的无回声影出现， 其下方可以伴有移动及变化的强回声光点，并逐渐扩大，甚至血液从穿刺
作者简介：梁建雄（1963-），男，广西玉林市人，副主任医师，医学学士。
针中央孔和穿刺针周围涌出[2，3]。有研究表明， 随着病灶直径的增大，病灶多发及穿刺道数目的增加，会加重病灶周围组织的创伤，出血率有明显上升趋势[4]。本组术中出血1例，占切除病灶数的036%，发生率较低，笔者的经验是在局麻药中加入少量的肾上腺素，以减少出血的发生，严格控制旋切肿块的大小和数量，在切除>25 mm肿物及多发病灶时要由有经验的医生操作，术中穿刺应一次到位，尽量避免反复进退针，形成多个穿刺针道。穿刺时彩超监测，尽量避开较大血管。术中出血影响操作，较大量出血要暂停手术，行局部压迫待出血停止后再继续手术。术后要即刻用纱布压迫创面止血直至弹力绷带包扎为止。残腔内注入肾上腺素和止血蛋白胶可以减少出血。多发肿块切除期间要持续压迫各肿块残腔； 术后加压包扎时间延长到48 h～74 h，以减少术后出血及血肿发生。②术后出血：术后出血的主要原因是术后弹性绷带压迫不准确或移位，对手术区没有起到压迫作用，造成病人于术后数小时内切口处出现鲜血溢出， 多因患者肥胖，术后活动过大等原因造成[5]。本组无一例术后出血发生，笔者的体会是术后压迫部位要准确，绷带包扎牢靠，向病人解释清楚其重要性，争取病人的配合，要及时查看伤口情况，发现问题及时处理，可采取局部穿刺抽吸， 重新包扎伤口等措施。③血肿形成：产生原因多为术后创面少量渗血、压迫点不准确、绷带移位、拆除绷带时间过早、凝血功能障碍等因素引起。本组有7例出现局部血肿（2.61%），笔者认为术后对伤口有渗血者，要轻柔挤压创面排出积血或负压吸出积血并放置胶片引流，压迫点选择正确，延长加压包扎时间并使用止血药物，注意凝血功能的检测。④皮肤瘀斑：皮肤瘀斑是术后最常见的并发症，本组出现皮肤瘀斑8例（2.98%）。在切除表浅病灶时可能会切除部分皮下组织，由于皮下组织疏松而且血运丰富，容易出现皮下淤血，预防皮肤瘀斑的措施是在皮下组织内注射足量含肾上腺素的局麻药，尽量避免损伤皮下组织，减少术中出血，术后充分压迫止血，解除包扎后局部冰敷可有效减少皮下淤血的发生率。出现皮肤瘀斑一般不需要特殊处理，3个月内多能自行吸收消失。
2.术后病灶残留的防治病灶的彻底切除是手术成功的关键，本组有1例病灶复发。考虑术中出血、创面组织肿胀、空腔等因素干扰有关，另外，残余的小病灶可能在超声下无法显示，如果过多切除周围组织，会增加乳腺损伤和相应的并发症。因此，要准确切除病灶，必须提高B超技术，穿刺针要准确插入病灶深面，调整刀头、刀槽与病灶关系，B超确认穿刺针凹槽位于肿块正后方，术中要动态观察，准确判断肿物是否有残留，另要准确辨认切除出来的标本是否完整，周围必须要带有少量的正常乳腺组织或脂肪组织。对>25 mm较大病灶的切除，必须要有熟练的操作技巧，术中根据B超显示情况及时旋转刀槽位置，进行不同方向切割，同时还要变换进针深度，保证肿物的彻底切除。 3.皮肤切破的防治本组切破皮肤1例，发生率为0.36%。笔者认为，若病灶表浅，可在病灶与皮肤间注入生理盐水或局麻药，增宽间隙，避免刀尖穿破皮肤，当表浅肿块旋切接近皮肤时， 要直视下操作，一旦发现皮肤吸入槽口及时刹车，重新调整刀头位置后继续完成手术。皮肤损伤后要根据伤口大小贴上创口贴或缝合。
4.穿破胸壁、气胸等并发症的防治本组无此类并发症发生，笔者的经验是在操作中，穿刺针与胸壁夹角一般小于40°，以防穿破胸壁或引起气胸。
5.感染问题本组病例中未发生1例感染， 这可能与术中注意无菌操作及严格使用一次性刀头有关，如果是同一病人双侧病灶原则上也应使用2把刀头，原因在于麦默通的刀头结构较为复杂， 普通清洗、消毒难以达到真正无菌要求，因此建议不重复使用刀头。
本组病人术后病灶均能彻底切除，获得准确的病理诊断，术后复发率低，无严重并发症。目前研究表明，与传统开放性手术相比，在手术后肿物残留方面，二者无显著性差异，但在手术出血量、伤口愈合时间、瘢痕大小、乳房外形改变等方面，本手术明显优于开放性手术[6，7]。因此笔者认为，采用麦默通行乳腺病灶微创切除，具有操作简单、创伤小、美容效果好等优点，尽管术后也有一些并发症，但提高操作技术可以预防大多数并发症的发生，值得进一步推广应用。
参考文献
[1]廖宁，李学瑞，王坤，等.Mammotome乳房活检系统临床应用2794例报告[J].中国实用外科杂志，2009，29（3）：232234.
[2]张家庭，李征毅，李泉水，等.超声引导麦默通在乳腺肿块微创旋切术中的应用[J].临床超声医学杂志，2007，9（10）：619620.
[3]张家庭，李泉水，曹秋平，等.乳腺肿瘤超声造影时间-强度曲线的初步分析[J].中华医学超声杂志（电子版），2005，2（1）：2224.
[4]高忠诚，戚光.乳腺麦默通手术围术期出血情况分析[J].山东医学高等专科学校学报，2010，32（5）：357359.
[5]王恩礼，钟春嫦，罗建国，等.麦默通乳腺微创手术的并发症及防治措施[J].实用预防医学，2006，13（3）：703704.
[6]高建军，徐守森，刘杰，等.Mammotome旋切系统治疗乳腺良性肿块与开放性手术的对比观察（附83例报告）[J].哈尔滨医药，2009，29（2）：1617.
[7]张树平，邹燕鹏，邓素华，等.Mammotome微创手术与开放手术切除乳腺良性肿瘤75例分析[J].中国现代医生，2008，46（7）：1820.
（收稿日期：2012-12-03 修回日期：2013-04-10）
（编辑：梁明佩）