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朱光辉 濮礼臣 金惠玲 田奉宸
摘 要 目的:探索鼻翼缺损各种修复方法的优缺点。方法:对既往采用的耳廓复合组织瓣、颞部镰状皮瓣、残存鼻翼的局部皮瓣、上臂内侧皮管、额部扩张皮瓣及全厚皮片所修复的鼻翼缺损共48个病例进行回顾性分析。结果:本组48例鼻翼缺损畸形虽然术后都得到不同程度的改善,但每种方法的治疗效果确存在明显差别。结论:耳廓复合组织瓣移植和额部扩张皮瓣转移修复鼻翼缺损是比较满意的方法。
关键词 鼻翼 缺损 外科修复
THE RESEARCH OF REPAIRING METHODS OF NASAL ALAR DEFECT
Zhu Guanghui Pu Lichen Jin Huiling Tian Fengchen
TianJin Plastic Surgery Hospital (TianJin 300041)
Abstract Objective: To research adventage and disadventage of different methods,that repaired nasal alar defect for raised operating effects. Methods:All cases of nasal alar defect that were repaired by auricular composite graft.temporal L shape shin flap、tubed shin flap、z-plasty by residual nasal ala.expanded forehead flap and full-thickness skin graft,were reviewed and analyzed. Results:In this group,48 cases of nasal alar defect obtained different degree correction,but each operating method had obvious difference in effect.The auricular composite graft and the expanded forehead flap were applied to repair the nasal alar defect had obtained satisfactory result.The reconstructed nasal ala were similar to the normal side of the nasal ala in contour、color、thickness、texture and its tissue structure.But the expanded forehead flap have not cartilage support.The conchae cartilage grated was necessory,when the expanded forehead flap was applied.The temperal L shape skin flap and tubed skin flap on upper arm had several disadventages,Such as displeased contour and dark color. Conclusion:In present,the nasal ala were reconstructed by auricular composite graft and expanded forehead flap are better satisfactory methods.Espically,the expanded forehead flap can use to repair the defect of nasal ala companied with the defect of the nasal tip and columella.
Key wiords Ala nasi Defect Surgical repair.鼻翼缺损的修复方法很多,虽然其涉及的范围不大,但由于其特殊的解剖位置和组织结构,修复后的美学效果往往很难令人满意。作者等采用6种手术方法对鼻翼缺损进行修复,探索最满意的修复方法,达到再造鼻翼与健侧形态对称色泽相近的目的。
1 临床资料本组48例,男35例,女13例;年龄:2岁～64岁。鼻翼缺损的原因:感染性7例;外伤生22例;肿物切除后12例;先天性鼻翼畸形7例。
2 修复方法
2.1 耳廓复合组织瓣移植24例,主要用于外伤或肿瘤切除后遗留的缺损,周围组织正常,无广泛的瘢痕存在者。首先剖开缺损边缘,切除瘢痕修整创缘,然后按照缺损形状和大小在耳轮部切取耳廓复合组织瓣,通常切取三角形移植物以利于耳廓伤口关闭、去除移植物尖部多余皮肤,保留软骨插入鼻翼创缘之间,用5～0细丝线间断缝合鼻腔侧皮肤,然后再缝合表面皮肤。针距2mm～3mm。鼻孔内放置裹以碘仿纱条橡胶管支撑,外置敷料加压包扎。术后十天去除敷料拆线。本组病例移植物宽度0.8cm～1.8cm,高0.5cm～2.0cm。
2.2 颞部镰状皮瓣修复7例,早期当鼻翼缺损较大或完全缺失,并伴有其它畸形时常采用此法,以颞浅血管为蒂的镰状皮瓣蒂部位于耳前颧弓部宽4cm～5cm,向上延伸至额角水平向前行至鬓角部,以额角皮肤修复鼻翼缺损。采用颞部镰状皮瓣时应延迟一次,同时在帽状腱膜深面植以耳甲复合组织瓣或全厚皮片,供转移后作为鼻腔侧衬里。对于肿物切除后鼻翼软骨和鼻腔侧粘膜未破坏者可单纯利用额瓣。于皮瓣延迟手术后2周转移皮瓣修复鼻翼缺损,供区创面行全厚皮片移植关闭创面。待转移四周后行额瓣断蒂并修整鼻翼,将皮瓣还纳去除颞部植皮。可于2周后行再造鼻翼修薄。
2.3 局部皮瓣修复8例,主要用于先天性鼻翼缺损的修复,按照Z成形术原则利用残存鼻翼设计皮瓣用于修复鼻翼缺损。
2.4 上臂皮管修复5例,当鼻翼缺损较大不宜采用耳廓复合组织瓣移植,患者不愿增加面部手术疤痕时可以考虑应用上臂内侧皮管。首先在上臂内侧制备5cm×10cm皮管,3周后皮管近心端切断并转移至鼻翼处,再过3周切断远心端剖开皮管去除大部分皮下脂肪,切除鼻翼缺损边缘疤痕,利用转移的皮瓣修复缺损,鼻孔内置胶管支撑外用纱布加压包扎;术后四周再行皮瓣修薄塑形。术后佩戴鼻管支撑半年以上,预防鼻孔变小。
2.5 额部扩张皮瓣修复3例,其方法是先在前额埋置容量100ml的长方形或椭圆形扩张器,进行皮肤扩张,达到扩张器容量时维持一个月,然后再行鼻缺损修复。
额部岛状皮瓣的制备以一侧滑车上或眶上血管为蒂,将皮瓣蒂部削去上皮后经鼻背皮下隧道转移至鼻下端修复缺损,同时需切取自体耳甲软骨进行移植修复缺损的鼻翼软骨。四周后切断并取出鼻背皮下隧道内的皮下蒂矫正鼻背臃肿畸形。
2.6 全厚皮片移植修复1例,在缺损上方向下翻转一组织瓣作为鼻翼衬里,外置全厚皮片移植。术后加压包扎十天。
3 结果采用耳廓复合组织瓣移植的24例移植物均全部成活,仅2例出现移植物表面皮肤部分糜烂经换药后愈合;再造鼻翼外形满意,色泽及质地与健侧一致。颞部镰状皮瓣修复的7例中,除1例出现预先植入的耳廓复合组织瓣坏死,去除后利用自身未破坏的鼻翼软骨和鼻腔侧皮肤作为衬里,采用单纯颞部镰状皮瓣修复外,其余病例均Ⅰ期愈合。虽外形稍显臃肿,但质地及颜色接近正常。采用局部皮瓣修复的8例伤口均愈合好,再造鼻翼外形满意,虽鼻翼皮肤遗留曲线形疤痕,但不影响美观,皮管法修复者伤口愈合好,但所形成鼻翼外形臃肿、色泽深暗、与面部不协调。采用额部扩张皮瓣修复者,其中1例因术后第二天发生静脉回流障碍,转移之额部扩张皮瓣表层部分坏死,导致再造鼻翼仍有轻度切迹及颜色深暗的缺陷,其余2例再造鼻翼外形及色泽近于正常,与健侧对称。全厚皮片移植1例所移植皮全部成活,但再造鼻翼较周围凹陷、颜色深暗及鼻孔缘不齐。
4 讨论外鼻是面部中央隆起的呈锥体状器官,其外形的完整无缺对面部的端正有极为重要的作用。鼻的功能主要是呼吸,但鼻外形完美与否对人的面部外形和性格影响是很大的。鼻部皮肤和形态任何微小的异常常常是病人极为关注的问题。因此鼻翼缺损的修复不仅要达到形态、色泽协调一致,而且还要达到组织结构尽可能近似,解除病人心理负担。鼻翼缺损由于病因、范围、缺损局部组织情况、病人对修复结果的要求及对手术创伤的心理承受能力的不同需采取不同的修复方法。目前大多数学者以为耳廓复合组织瓣移植是修复鼻翼缺损最理想的方法。其所形成的鼻翼色泽、厚度、质地和组织结构与正常鼻翼相似,修复后收缩小,可以保持凸出的外形和光滑的游离缘。但在临床应用中耳廓复合移植物大小受到一定的限制。多数学者认为其宽度应不超过1.5cm[1],移植物过宽可导致坏死。我们通过临床实践认为当鼻翼缺损周围瘢痕少、血运丰富时,耳廓复合组织瓣的宽度可适当增大,本组病例中最宽者达1.8cm,术后全部成活。移植物成活的另一关键是术中无创伤操作和术后适当压力包扎。术中应避免皮肤与软骨分离,针距不可过密,以间隔2mm～3mm为宜,利于毛细血管长入。为了扩大耳廓复合组织瓣移植物宽度,ParRhouse采用以颞浅动脉或枕动脉的分支为血管蒂的耳廓复合组织瓣游离移植,宽度可达3cm。但是耳廓切取过多将导致耳廓明显继发畸形。郝铸仁[2]等研究结果显示耳廓周边每切除1cm,耳廓长度将缩小0.3cm。另外带血管蒂的耳廓复合组织瓣移植操作复杂。面部潜行分离范围广泛、创伤大并增加面颊部瘢痕是该方法不足之处,因此不宜广泛使用。我们认为在严格掌握手术适应证前提下增加耳廓复合组织瓣的宽度是修复大范围鼻翼缺损最简便易行的方法。对于先天性鼻翼缺损,当残留鼻翼较多可采用局部皮瓣修复。由于再造的鼻翼组织来源于残存的鼻翼,故修复后外形接近于正常,仅鼻翼皮肤遗留曲线形疤痕。具有手术创伤小的优点,适合于年龄较小的患儿。当鼻翼缺损范围较大,不宜采用上述方法进行修复时,可采用其它方法修复。以往颞部镰状皮瓣常被用于鼻翼缺损的修复,该方法以额部皮肤作为再造鼻翼的表面皮肤、以预植的耳廓复合组织瓣或全厚皮片作为鼻腔侧皮肤。本法所形成的鼻翼色泽、质地与健侧近似,但外形稍嫌臃肿,需行Ⅱ期修薄皮瓣。缺点是手术疗程较长,需预先行皮瓣延迟和植入耳廓复合组织瓣作为衬里;皮瓣转移后需行断蒂术。另外增加额部切口疤痕及植皮区凹陷影响面部美观。近年来随着皮肤软组织扩张术临床应用的进展,额部扩张皮瓣用于鼻缺损的修复已取得满意效果。虽然皮肤扩张术需较长的时间,但此法所形成的鼻翼不论从外形、色泽、质地均与对侧鼻翼无明显差异,额部仅遗留不明显的线状切口疤痕。应用此法需同时植入自体耳甲软骨作为支撑鼻和鼻尖的支架,预防额部扩张皮瓣收缩所致的鼻尖、鼻翼变形。此法比较适合于鼻翼缺损较大,同时伴有鼻尖及鼻小柱缺损的病例。如鼻翼缺损范围较大,周围疤痕较多且患者不愿增加面部新的疤痕畸形时可采用皮管来修复。通常采用上臂内侧皮管,也可采用颈部皮管。皮管法修复鼻翼后,外形臃肿、颜色深暗与面部不协调、需多次修薄皮瓣塑形。该法另一缺点是在皮管转移过程中需2～3周的头--上肢制动,造成生活不便。现已很少应用。采用全厚皮片移植修复鼻翼缺损虽然具有方法简便、创伤小的优点,但其所形成的鼻翼外形较差,主要表现为鼻翼游离缘不齐、植皮区表面凹凸不平、颜色深暗。因此对外形要求稍高者不宜采用。通过对48例鼻翼缺损修复的临床观察,我们认为耳廓复合组织瓣游离移植和额部扩张皮瓣转移是目前修复鼻翼缺损疗效最好的方法,而其它方法则应慎用。
参考文献
1 张涤生主编.整复外科学.上海科学技术出版社.1979:227.
2 郝铸仁.多功能的耳廓复合组织移植片(附57例报告)中华整形烧伤外科杂志,1986;4:247.
收稿日期 1999-12-14
编辑/姜如蓉
摘 要 目的:探索鼻翼缺损各种修复方法的优缺点。方法:对既往采用的耳廓复合组织瓣、颞部镰状皮瓣、残存鼻翼的局部皮瓣、上臂内侧皮管、额部扩张皮瓣及全厚皮片所修复的鼻翼缺损共48个病例进行回顾性分析。结果:本组48例鼻翼缺损畸形虽然术后都得到不同程度的改善,但每种方法的治疗效果确存在明显差别。结论:耳廓复合组织瓣移植和额部扩张皮瓣转移修复鼻翼缺损是比较满意的方法。
关键词 鼻翼 缺损 外科修复
THE RESEARCH OF REPAIRING METHODS OF NASAL ALAR DEFECT
Zhu Guanghui Pu Lichen Jin Huiling Tian Fengchen
TianJin Plastic Surgery Hospital (TianJin 300041)
Abstract Objective: To research adventage and disadventage of different methods,that repaired nasal alar defect for raised operating effects. Methods:All cases of nasal alar defect that were repaired by auricular composite graft.temporal L shape shin flap、tubed shin flap、z-plasty by residual nasal ala.expanded forehead flap and full-thickness skin graft,were reviewed and analyzed. Results:In this group,48 cases of nasal alar defect obtained different degree correction,but each operating method had obvious difference in effect.The auricular composite graft and the expanded forehead flap were applied to repair the nasal alar defect had obtained satisfactory result.The reconstructed nasal ala were similar to the normal side of the nasal ala in contour、color、thickness、texture and its tissue structure.But the expanded forehead flap have not cartilage support.The conchae cartilage grated was necessory,when the expanded forehead flap was applied.The temperal L shape skin flap and tubed skin flap on upper arm had several disadventages,Such as displeased contour and dark color. Conclusion:In present,the nasal ala were reconstructed by auricular composite graft and expanded forehead flap are better satisfactory methods.Espically,the expanded forehead flap can use to repair the defect of nasal ala companied with the defect of the nasal tip and columella.
Key wiords Ala nasi Defect Surgical repair.鼻翼缺损的修复方法很多,虽然其涉及的范围不大,但由于其特殊的解剖位置和组织结构,修复后的美学效果往往很难令人满意。作者等采用6种手术方法对鼻翼缺损进行修复,探索最满意的修复方法,达到再造鼻翼与健侧形态对称色泽相近的目的。
1 临床资料本组48例,男35例,女13例;年龄:2岁～64岁。鼻翼缺损的原因:感染性7例;外伤生22例;肿物切除后12例;先天性鼻翼畸形7例。
2 修复方法
2.1 耳廓复合组织瓣移植24例,主要用于外伤或肿瘤切除后遗留的缺损,周围组织正常,无广泛的瘢痕存在者。首先剖开缺损边缘,切除瘢痕修整创缘,然后按照缺损形状和大小在耳轮部切取耳廓复合组织瓣,通常切取三角形移植物以利于耳廓伤口关闭、去除移植物尖部多余皮肤,保留软骨插入鼻翼创缘之间,用5～0细丝线间断缝合鼻腔侧皮肤,然后再缝合表面皮肤。针距2mm～3mm。鼻孔内放置裹以碘仿纱条橡胶管支撑,外置敷料加压包扎。术后十天去除敷料拆线。本组病例移植物宽度0.8cm～1.8cm,高0.5cm～2.0cm。
2.2 颞部镰状皮瓣修复7例,早期当鼻翼缺损较大或完全缺失,并伴有其它畸形时常采用此法,以颞浅血管为蒂的镰状皮瓣蒂部位于耳前颧弓部宽4cm～5cm,向上延伸至额角水平向前行至鬓角部,以额角皮肤修复鼻翼缺损。采用颞部镰状皮瓣时应延迟一次,同时在帽状腱膜深面植以耳甲复合组织瓣或全厚皮片,供转移后作为鼻腔侧衬里。对于肿物切除后鼻翼软骨和鼻腔侧粘膜未破坏者可单纯利用额瓣。于皮瓣延迟手术后2周转移皮瓣修复鼻翼缺损,供区创面行全厚皮片移植关闭创面。待转移四周后行额瓣断蒂并修整鼻翼,将皮瓣还纳去除颞部植皮。可于2周后行再造鼻翼修薄。
2.3 局部皮瓣修复8例,主要用于先天性鼻翼缺损的修复,按照Z成形术原则利用残存鼻翼设计皮瓣用于修复鼻翼缺损。
2.4 上臂皮管修复5例,当鼻翼缺损较大不宜采用耳廓复合组织瓣移植,患者不愿增加面部手术疤痕时可以考虑应用上臂内侧皮管。首先在上臂内侧制备5cm×10cm皮管,3周后皮管近心端切断并转移至鼻翼处,再过3周切断远心端剖开皮管去除大部分皮下脂肪,切除鼻翼缺损边缘疤痕,利用转移的皮瓣修复缺损,鼻孔内置胶管支撑外用纱布加压包扎;术后四周再行皮瓣修薄塑形。术后佩戴鼻管支撑半年以上,预防鼻孔变小。
2.5 额部扩张皮瓣修复3例,其方法是先在前额埋置容量100ml的长方形或椭圆形扩张器,进行皮肤扩张,达到扩张器容量时维持一个月,然后再行鼻缺损修复。
额部岛状皮瓣的制备以一侧滑车上或眶上血管为蒂,将皮瓣蒂部削去上皮后经鼻背皮下隧道转移至鼻下端修复缺损,同时需切取自体耳甲软骨进行移植修复缺损的鼻翼软骨。四周后切断并取出鼻背皮下隧道内的皮下蒂矫正鼻背臃肿畸形。
2.6 全厚皮片移植修复1例,在缺损上方向下翻转一组织瓣作为鼻翼衬里,外置全厚皮片移植。术后加压包扎十天。
3 结果采用耳廓复合组织瓣移植的24例移植物均全部成活,仅2例出现移植物表面皮肤部分糜烂经换药后愈合;再造鼻翼外形满意,色泽及质地与健侧一致。颞部镰状皮瓣修复的7例中,除1例出现预先植入的耳廓复合组织瓣坏死,去除后利用自身未破坏的鼻翼软骨和鼻腔侧皮肤作为衬里,采用单纯颞部镰状皮瓣修复外,其余病例均Ⅰ期愈合。虽外形稍显臃肿,但质地及颜色接近正常。采用局部皮瓣修复的8例伤口均愈合好,再造鼻翼外形满意,虽鼻翼皮肤遗留曲线形疤痕,但不影响美观,皮管法修复者伤口愈合好,但所形成鼻翼外形臃肿、色泽深暗、与面部不协调。采用额部扩张皮瓣修复者,其中1例因术后第二天发生静脉回流障碍,转移之额部扩张皮瓣表层部分坏死,导致再造鼻翼仍有轻度切迹及颜色深暗的缺陷,其余2例再造鼻翼外形及色泽近于正常,与健侧对称。全厚皮片移植1例所移植皮全部成活,但再造鼻翼较周围凹陷、颜色深暗及鼻孔缘不齐。
4 讨论外鼻是面部中央隆起的呈锥体状器官,其外形的完整无缺对面部的端正有极为重要的作用。鼻的功能主要是呼吸,但鼻外形完美与否对人的面部外形和性格影响是很大的。鼻部皮肤和形态任何微小的异常常常是病人极为关注的问题。因此鼻翼缺损的修复不仅要达到形态、色泽协调一致,而且还要达到组织结构尽可能近似,解除病人心理负担。鼻翼缺损由于病因、范围、缺损局部组织情况、病人对修复结果的要求及对手术创伤的心理承受能力的不同需采取不同的修复方法。目前大多数学者以为耳廓复合组织瓣移植是修复鼻翼缺损最理想的方法。其所形成的鼻翼色泽、厚度、质地和组织结构与正常鼻翼相似,修复后收缩小,可以保持凸出的外形和光滑的游离缘。但在临床应用中耳廓复合移植物大小受到一定的限制。多数学者认为其宽度应不超过1.5cm[1],移植物过宽可导致坏死。我们通过临床实践认为当鼻翼缺损周围瘢痕少、血运丰富时,耳廓复合组织瓣的宽度可适当增大,本组病例中最宽者达1.8cm,术后全部成活。移植物成活的另一关键是术中无创伤操作和术后适当压力包扎。术中应避免皮肤与软骨分离,针距不可过密,以间隔2mm～3mm为宜,利于毛细血管长入。为了扩大耳廓复合组织瓣移植物宽度,ParRhouse采用以颞浅动脉或枕动脉的分支为血管蒂的耳廓复合组织瓣游离移植,宽度可达3cm。但是耳廓切取过多将导致耳廓明显继发畸形。郝铸仁[2]等研究结果显示耳廓周边每切除1cm,耳廓长度将缩小0.3cm。另外带血管蒂的耳廓复合组织瓣移植操作复杂。面部潜行分离范围广泛、创伤大并增加面颊部瘢痕是该方法不足之处,因此不宜广泛使用。我们认为在严格掌握手术适应证前提下增加耳廓复合组织瓣的宽度是修复大范围鼻翼缺损最简便易行的方法。对于先天性鼻翼缺损,当残留鼻翼较多可采用局部皮瓣修复。由于再造的鼻翼组织来源于残存的鼻翼,故修复后外形接近于正常,仅鼻翼皮肤遗留曲线形疤痕。具有手术创伤小的优点,适合于年龄较小的患儿。当鼻翼缺损范围较大,不宜采用上述方法进行修复时,可采用其它方法修复。以往颞部镰状皮瓣常被用于鼻翼缺损的修复,该方法以额部皮肤作为再造鼻翼的表面皮肤、以预植的耳廓复合组织瓣或全厚皮片作为鼻腔侧皮肤。本法所形成的鼻翼色泽、质地与健侧近似,但外形稍嫌臃肿,需行Ⅱ期修薄皮瓣。缺点是手术疗程较长,需预先行皮瓣延迟和植入耳廓复合组织瓣作为衬里;皮瓣转移后需行断蒂术。另外增加额部切口疤痕及植皮区凹陷影响面部美观。近年来随着皮肤软组织扩张术临床应用的进展,额部扩张皮瓣用于鼻缺损的修复已取得满意效果。虽然皮肤扩张术需较长的时间,但此法所形成的鼻翼不论从外形、色泽、质地均与对侧鼻翼无明显差异,额部仅遗留不明显的线状切口疤痕。应用此法需同时植入自体耳甲软骨作为支撑鼻和鼻尖的支架,预防额部扩张皮瓣收缩所致的鼻尖、鼻翼变形。此法比较适合于鼻翼缺损较大,同时伴有鼻尖及鼻小柱缺损的病例。如鼻翼缺损范围较大,周围疤痕较多且患者不愿增加面部新的疤痕畸形时可采用皮管来修复。通常采用上臂内侧皮管,也可采用颈部皮管。皮管法修复鼻翼后,外形臃肿、颜色深暗与面部不协调、需多次修薄皮瓣塑形。该法另一缺点是在皮管转移过程中需2～3周的头--上肢制动,造成生活不便。现已很少应用。采用全厚皮片移植修复鼻翼缺损虽然具有方法简便、创伤小的优点,但其所形成的鼻翼外形较差,主要表现为鼻翼游离缘不齐、植皮区表面凹凸不平、颜色深暗。因此对外形要求稍高者不宜采用。通过对48例鼻翼缺损修复的临床观察,我们认为耳廓复合组织瓣游离移植和额部扩张皮瓣转移是目前修复鼻翼缺损疗效最好的方法,而其它方法则应慎用。
参考文献
1 张涤生主编.整复外科学.上海科学技术出版社.1979:227.
2 郝铸仁.多功能的耳廓复合组织移植片(附57例报告)中华整形烧伤外科杂志,1986;4:247.
收稿日期 1999-12-14
编辑/姜如蓉