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摘要：目的：探讨内外侧联合切口治疗儿童肱骨髁上骨折的临床疗效。方法：从2010年3月至2013年3月，运用内外侧联合切口治疗36例儿童肱骨髁上骨折，术后行屈肘位石膏制动，术后3-4周拆除石膏，4-8周拔除克氏针，钢针拔除后和去除石膏后，及时行肘关节功能锻炼。结果：术后所有患者切口一期愈合，1例尺神经牵拉伤，术后2月神经损失恢复，所有患者骨折在1-2月内愈合，无内外翻畸形发生。结论：内外侧联合入路治疗儿童肱骨髁上骨折，有骨折复位满意，有效预防患者肘部内外翻畸形及尺神经损失的风险，缩短骨折复位时间，对骨折移位明显，骨折端软组织嵌插，术中复位困难，尤其值得。
关键词：内外侧联合切口；儿童；肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折，这一区域骨非常薄，冠状窝在前，鹰嘴窝在后，由此连接肱骨远端内外侧柱，故此处易发生骨折，以5-7小儿多见，肘部损失患儿中，67%是肱骨髁上骨折，它占所有儿童骨折的17%[1～2 ]，肱骨髁上骨折如治疗不当，可出现肘部内外翻畸形，骨筋膜室综合征，医源性血管神经损失等。尽量避免各种并发症发生成为治疗肱骨髁上骨折必须重点考虑的问题。我院从2010年3月至2013年3月，运用内外侧联合切口治疗36例儿童肱骨髁上骨折，临床效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者36例，其中男20，例，女16例，年龄2-12岁，平均年龄6.5岁，病例均为伸直型，伸直尺偏型30例，伸直桡偏型6例，根据Gartland 分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型32例。所有病例术前无血管、神经损失。致伤原因：高坠伤18例，跌倒致伤10例，车祸伤2例，其他原因致伤6例。受伤至手术时间：伤后24小时内手术28例，1-4天手术8例。
1.2 术前准备所有患者术前均常规摄患肢肘关节正侧位X线片，并经一次手法复位失败，术前常规石膏制动，并予局部冰块外敷，悬吊患肢，减轻患肢肿胀，并检查患肢血管，神经损伤情况。
1.3 手术方法
患者取仰卧位，患肢置于胸前，并根据患者年龄选择臂丛麻醉或全身麻醉，根据患者骨折类型，伸直尺偏型桡侧骨膜断裂，选择肘关节外侧切口为主切口，并作内侧小辅助切口，伸直桡偏型尺侧骨膜断裂，选择肘关节内侧切口为主切口，并作外侧小辅助切口，肘关节外侧切口由肱桡肌、桡侧腕伸肌和肱三头肌之间进入，肘关节内侧切口，需先显露并游离尺神经，加以保护，并自肱肌与肱三头肌内侧头之间进入，显露骨折端后，予清除骨折端间血凝块及嵌插的软组织，并予屈肘位牵引复位骨折端，纠正侧方、成角及旋转畸形，先于主切口侧选择1.2mm-1.5mm克氏针垂直骨折端并穿过对侧骨皮质固定，再于对侧交叉垂直骨折端固定，并检查骨折复位稳定性，如骨折端不稳定，可予行三根克氏针固定。并常规行C臂机透视，内、外侧钢针理想的交叉点应在骨折近端，并将针尾折弯剪短，针尾留于皮肤外，切口置引流皮片，屈肘位石膏制定。
1.4 术后处理
长臂石膏托屈肘旋前位石膏制定3-4周，并摄片复查，3-4周予拆除石膏，4-8周拔除克氏针，及时行肘关节功能锻炼，每2-3周门诊复诊，摄片检查骨折愈合情况及关节功能情况。
2.结果
36例患者均获随访，时间5-15个月，所有患者切口一期愈合，1-2月内骨折完全愈合，术后根据Flynn[3]标准评价，优34例，良2例，1例患者尺神经牵拉伤，术后2月神经损失恢复，所有患者无切口感染，无骨折不愈合，无骨筋膜室综合征，无异位骨化发生。
3 讨论
3.1 术前准备与手术时机
儿童肱骨髁上骨折多由间接暴力引起，直接暴力至骨折者少见，以伸直型常见，儿童肱骨髁上骨折的非手术治疗仅限于没有移位的骨折（Gartland Ⅰ型），对于手法复位失败，合并血管神经损伤，GartlandⅡ、Ⅲ型行开放复位内固定越来越受到同行的认可，术前标准的患肢肘关节正侧位片是非常必要的，可以评估骨折移位情况，并为选择手术入路提供重要参考价值，儿童骨折后，患儿大部分因疼痛不能配合检查，术前必须对患者做仔细的血管、神经检查，并做好记录，必要时需多次、动态进行检查；对于骨折24h内入院患者，早期行适当牵引，石膏制定，并予骨折处冰袋外敷，患肢悬吊，以减轻组织肿胀是非常必要的；对于手术时机的选择，大部分医生选择及时行手术治疗，部分学者报道，相比及时手术，延迟手术的并发症无明显增加[5]，笔者倾向于及时行手术治疗，除外入院前受伤时间已超过24h，肘关节肿胀明显，形成张力性水疱者，首先，及时手术减轻患儿痛苦，解除患者家人的焦虑情绪；其次，及时手术有利于减轻肿胀，防止骨筋膜室综合征的发生，缩短术后恢复时间，缩短住院时间，减轻患者负担；最后，对合并血管、神经损失患者，及时手术可早期探查，及时处理合并的血管、神经损失，避免不可逆的血管、神经损失导致的严重并发症。
3.2 手术入路选择
关于手术入路，目前主要有：1）肘外侧入路；2）肘内侧入路；3）肘内外侧联合入路；4）肘后侧入路；肘外侧入路是目前临床上使用较多的手术入路，解剖相对简单，组织损伤小，操作相对容易，但手术视野有限，无法直视对侧骨折复位情况，可能导致骨折旋转畸形，软组织嵌插，且容易损伤尺神经，术中导致骨折不愈合，畸形愈合，尺神经损失等。肘内侧入路可减少尺神经损伤风险，对于女性儿童，手术切口相对隐蔽，尤其适合，但同样存在骨折显露不全，导致畸形愈合，不愈合可能，且骨折复位难以一次成功，反复复位克氏针固定，加重骨折端损失，导致克氏针固定不稳，术后可出现内固定失效，手术失败。肘后侧入路，目前临床上较少使用，因其创伤较大，并破坏了肱三头肌的完整性。肘内外联合入路优点：1.骨折端显露清楚，有效避免旋转畸形及软组织嵌插的发生，本组患者无一例畸形愈合及不愈合。2.有效避免损失血管及神经。术中尺神经予以游离，有效保护尺神经，避免闭合复位引起尺神经损失。3，缩短手术时间，术中显露清楚，避免因单侧切口显露不清至骨折复位不佳，反复复位，手术时间延长，增加感染风险及加重创伤。
3.3 术后注意事项
术后石膏屈肘旋前位固定，每两周复查X线片，骨折愈合后尽早去除石膏，行肘关节主动及被动功能锻炼，并根据骨折愈合情况，尽早予拔除克氏针，避免钉道感染及断针的风险，功能锻炼需循序渐进，避免暴力屈伸肘关节，并应由康复科医生参与指导，尽量恢复患者的肘关节功能，如出现肘关节内外翻畸形，尽早予干预，避免畸形的进一步加重。
参考文献：
[1]Mangwani J Nadarajah R，，Paterson JMH.Supracondylar humeral fractures in childen .J Bone Joint Surg Br 2006；88B；362-365.
[2]Otsuka NY，Kasser JR.Supracondylar fractures of the humerus in children.J Am Acad Orthop Surg 1997；5：19-26.
[3]Flynn JC，Matthews JG Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen years’experience with long-term follow-up[J].J Bone Joint Surg Am，1974，56（2）；263-272
关键词：内外侧联合切口；儿童；肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折，这一区域骨非常薄，冠状窝在前，鹰嘴窝在后，由此连接肱骨远端内外侧柱，故此处易发生骨折，以5-7小儿多见，肘部损失患儿中，67%是肱骨髁上骨折，它占所有儿童骨折的17%[1～2 ]，肱骨髁上骨折如治疗不当，可出现肘部内外翻畸形，骨筋膜室综合征，医源性血管神经损失等。尽量避免各种并发症发生成为治疗肱骨髁上骨折必须重点考虑的问题。我院从2010年3月至2013年3月，运用内外侧联合切口治疗36例儿童肱骨髁上骨折，临床效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者36例，其中男20，例，女16例，年龄2-12岁，平均年龄6.5岁，病例均为伸直型，伸直尺偏型30例，伸直桡偏型6例，根据Gartland 分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型32例。所有病例术前无血管、神经损失。致伤原因：高坠伤18例，跌倒致伤10例，车祸伤2例，其他原因致伤6例。受伤至手术时间：伤后24小时内手术28例，1-4天手术8例。
1.2 术前准备所有患者术前均常规摄患肢肘关节正侧位X线片，并经一次手法复位失败，术前常规石膏制动，并予局部冰块外敷，悬吊患肢，减轻患肢肿胀，并检查患肢血管，神经损伤情况。
1.3 手术方法
患者取仰卧位，患肢置于胸前，并根据患者年龄选择臂丛麻醉或全身麻醉，根据患者骨折类型，伸直尺偏型桡侧骨膜断裂，选择肘关节外侧切口为主切口，并作内侧小辅助切口，伸直桡偏型尺侧骨膜断裂，选择肘关节内侧切口为主切口，并作外侧小辅助切口，肘关节外侧切口由肱桡肌、桡侧腕伸肌和肱三头肌之间进入，肘关节内侧切口，需先显露并游离尺神经，加以保护，并自肱肌与肱三头肌内侧头之间进入，显露骨折端后，予清除骨折端间血凝块及嵌插的软组织，并予屈肘位牵引复位骨折端，纠正侧方、成角及旋转畸形，先于主切口侧选择1.2mm-1.5mm克氏针垂直骨折端并穿过对侧骨皮质固定，再于对侧交叉垂直骨折端固定，并检查骨折复位稳定性，如骨折端不稳定，可予行三根克氏针固定。并常规行C臂机透视，内、外侧钢针理想的交叉点应在骨折近端，并将针尾折弯剪短，针尾留于皮肤外，切口置引流皮片，屈肘位石膏制定。
1.4 术后处理
长臂石膏托屈肘旋前位石膏制定3-4周，并摄片复查，3-4周予拆除石膏，4-8周拔除克氏针，及时行肘关节功能锻炼，每2-3周门诊复诊，摄片检查骨折愈合情况及关节功能情况。
2.结果
36例患者均获随访，时间5-15个月，所有患者切口一期愈合，1-2月内骨折完全愈合，术后根据Flynn[3]标准评价，优34例，良2例，1例患者尺神经牵拉伤，术后2月神经损失恢复，所有患者无切口感染，无骨折不愈合，无骨筋膜室综合征，无异位骨化发生。
3 讨论
3.1 术前准备与手术时机
儿童肱骨髁上骨折多由间接暴力引起，直接暴力至骨折者少见，以伸直型常见，儿童肱骨髁上骨折的非手术治疗仅限于没有移位的骨折（Gartland Ⅰ型），对于手法复位失败，合并血管神经损伤，GartlandⅡ、Ⅲ型行开放复位内固定越来越受到同行的认可，术前标准的患肢肘关节正侧位片是非常必要的，可以评估骨折移位情况，并为选择手术入路提供重要参考价值，儿童骨折后，患儿大部分因疼痛不能配合检查，术前必须对患者做仔细的血管、神经检查，并做好记录，必要时需多次、动态进行检查；对于骨折24h内入院患者，早期行适当牵引，石膏制定，并予骨折处冰袋外敷，患肢悬吊，以减轻组织肿胀是非常必要的；对于手术时机的选择，大部分医生选择及时行手术治疗，部分学者报道，相比及时手术，延迟手术的并发症无明显增加[5]，笔者倾向于及时行手术治疗，除外入院前受伤时间已超过24h，肘关节肿胀明显，形成张力性水疱者，首先，及时手术减轻患儿痛苦，解除患者家人的焦虑情绪；其次，及时手术有利于减轻肿胀，防止骨筋膜室综合征的发生，缩短术后恢复时间，缩短住院时间，减轻患者负担；最后，对合并血管、神经损失患者，及时手术可早期探查，及时处理合并的血管、神经损失，避免不可逆的血管、神经损失导致的严重并发症。
3.2 手术入路选择
关于手术入路，目前主要有：1）肘外侧入路；2）肘内侧入路；3）肘内外侧联合入路；4）肘后侧入路；肘外侧入路是目前临床上使用较多的手术入路，解剖相对简单，组织损伤小，操作相对容易，但手术视野有限，无法直视对侧骨折复位情况，可能导致骨折旋转畸形，软组织嵌插，且容易损伤尺神经，术中导致骨折不愈合，畸形愈合，尺神经损失等。肘内侧入路可减少尺神经损伤风险，对于女性儿童，手术切口相对隐蔽，尤其适合，但同样存在骨折显露不全，导致畸形愈合，不愈合可能，且骨折复位难以一次成功，反复复位克氏针固定，加重骨折端损失，导致克氏针固定不稳，术后可出现内固定失效，手术失败。肘后侧入路，目前临床上较少使用，因其创伤较大，并破坏了肱三头肌的完整性。肘内外联合入路优点：1.骨折端显露清楚，有效避免旋转畸形及软组织嵌插的发生，本组患者无一例畸形愈合及不愈合。2.有效避免损失血管及神经。术中尺神经予以游离，有效保护尺神经，避免闭合复位引起尺神经损失。3，缩短手术时间，术中显露清楚，避免因单侧切口显露不清至骨折复位不佳，反复复位，手术时间延长，增加感染风险及加重创伤。
3.3 术后注意事项
术后石膏屈肘旋前位固定，每两周复查X线片，骨折愈合后尽早去除石膏，行肘关节主动及被动功能锻炼，并根据骨折愈合情况，尽早予拔除克氏针，避免钉道感染及断针的风险，功能锻炼需循序渐进，避免暴力屈伸肘关节，并应由康复科医生参与指导，尽量恢复患者的肘关节功能，如出现肘关节内外翻畸形，尽早予干预，避免畸形的进一步加重。
参考文献：
[1]Mangwani J Nadarajah R，，Paterson JMH.Supracondylar humeral fractures in childen .J Bone Joint Surg Br 2006；88B；362-365.
[2]Otsuka NY，Kasser JR.Supracondylar fractures of the humerus in children.J Am Acad Orthop Surg 1997；5：19-26.
[3]Flynn JC，Matthews JG Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen years’experience with long-term follow-up[J].J Bone Joint Surg Am，1974，56（2）；263-272