论文部分内容阅读
摘要：胆囊结石一经确诊，应尽早作胆囊切除手术。近年来由于内镜的迅猛发展，为胆石病的治疗开辟新路径。笔者从本院197例腹腔镜（LC）胆结石胆囊切除术病例中，其中共有3例发生胆漏并发胆汁性腹膜炎导致第2次手术，现报道如下。
关键词：腹腔镜胆囊切除术胆漏手术
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0077-01
胆囊结石一经确诊，应尽早作胆囊切除手术。近年来由于内镜的迅猛发展，为胆石病的治疗开辟新路径。笔者从本院197例腹腔镜（LC）胆结石胆囊切除术病例中，其中共有3例发生胆漏并发胆汁性腹膜炎导致第2次手术，现报道如下：
1病例介绍
病例1，患者何某，女，21岁，因化脓性胆囊炎、胆结石于2010年12月14日急诊手术，术后第5天，因原患十二指肠球部溃疡病复发而呕吐，住院医师给予胃复安10mg口服，服后1小时，患者发生椎体外系反应，伸舌、目上视、全身阵发性强直性抽搐，腹腔内负压升高，刚手术的胆囊管钛夹松动，胆汁外溢形成胆漏，并发胆汁性腹膜炎，随行剖腹引流术，住院1个月后痊愈出院。
病例2，患者肖某，女，57岁，因胆结石于2011年12月12日在腹腔镜下行胆囊切除手术，术后观察3天出院，但感冒咳嗽渐剧，腹腔内负压加重。于术后第8天因腹痛再次入院，诊为胆汁性腹膜炎，经剖腹探查证实右肝内迷走胆管胆汁外溢形成胆漏而导致胆汁性腹膜炎，剖腹引流术后1月出院。
病例3，患者许某，女，69岁，因急性胆囊炎、胆结石于2012年元月2日来院行腹腔镜下胆囊摘除术手术。术后第3天渐感右上腹痛、反跳痛明显，考虑胆汁性腹膜炎于第4天下午行剖腹探查术，术中诊断胆囊先天性畸形，胆囊后侧又多出一付胆管，LC术后付胆管胆汁外溢形成胆汁性腹膜炎。
2讨论
上述3个病例均为胆漏引起的胆汁性腹膜炎而导致2次手术，现讨论如下几点看法：
2.1胆漏的原因：胆囊的主要因素是胆囊管损伤，其胆囊管损伤的原因主要如下几点：①慢性胆囊炎急性反复发作严重粘连水肿，致胆囊三角分离困难。②术中因胆囊动脉的变异，出血或溢血多，误扎胆管。③特殊类型的胆囊结石，如 Mirrize综合症。④胆管的解剖变异，如胆囊管过长与胆总管并行或胆囊管开口于右肝管或螺旋形开口于胆管的后壁。⑤手术操作不当，如过分牵拉使胆管成角。⑥急性化脓性胆囊炎期间胆管水肿，消炎治疗后，水肿消退钛夹松动。⑦术后伤口尚未完全愈合运动量过大腹腔内负压升高，可使胆管损伤部位胆汁外溢而形成胆漏。⑧慢性炎症严重，经治疗后临床虽无明显症状，而局部粘连紧密，解剖不清，术中操作不慎也会引起误伤。
2.2胆漏的处理：腹腔镜下胆囊切除术后数日或1周内，患者若出现腹膜炎，说明大量胆汁外漏，致使管壁水肿，粘连严重，组织脆弱，若腹腔引流管通畅，可继续保守治疗，如患者腹膜炎严重，中毒症状明显，可及早行充分的腹腔引流术，达到及早恢复健康的目的。
2.3胆漏的预防。
2.3.1提高术中发现率，术中及时发现胆管的损伤是预防胆漏的重要一环，如何提高术中发现率，我们认为应常规做到：①手术结束前，用纱布沾手术区域，数分钟后检查纱布是否有胆汁染色；②关腹前应再次检查肝胆管如右肝管的走行；③对切除的胆囊标本仔细检查，明确胆囊管开口；④对可疑和复杂的病例，术中可行胆囊管的胆管造影。
2.3.2及时放置腹腔引流管，放置腹腔引流便于观察手术后有无胆漏及出血发生，能够减少术后发热持续时间及程度，是避免严重并发症的有效措施。其引流指征为：①术中出血较多；②胆囊分离破溃；③急性、亚急性胆囊炎；④胆囊床分离多及困难者；⑤胆囊管较粗及钳夹胆囊管不理想者；⑥老年胆囊结石患者同时合并心血管疾病，长期服用扩血管及抗凝药物，增加出血的可能性，腹腔引流更有其必要性。
2.3.3适时中转剖腹。及时中转剖腹并不意味着LC失败，而是防止胆管损伤或减少并发症的重要措施，萎缩性胆囊炎，胆囊颈部嵌顿结石、胆囊积脓、胆囊胆管内漏、胆囊胃肠内漏，Caiot三角组织致密纤维化和Caiot三角大量脂肪堆积并粘连为中转剖腹的指征。病人的安全性和生命是LC手术中最最至关重要的，LC术者对中转剖腹手术的心理采取低阀值状态，发生困难术者感到没有把握时，及时中转剖腹手术应该认为是一种明智的、可以避免灾难性损伤的决策。
3体会
3.1预防医源性胆管损伤。胆管损伤的后果是严重的，所以预防其发生很重要。手术者在手术时只要集中注意力，操作认真细致，并遵从一定的操作常规步骤完全可以杜绝医源性胆管的损伤。
3.2加强手术中、术后监护。人工气腹可能对呼吸、循环、血气等有一定影响，特别是膈肌受压可能增加气道阻力，若遇老年患者风险性更高等诸多因素。行LC时加强心电图、血压、呼吸、血氧饱和度监测显得尤为重要，根据监测结果随时调整参数，保持手术有一个平稳过程，术后严密观察各种参数，输液量及输液速度控制在合适范围，一旦发现并发症时采取措施，以确保痊愈出院。
3.3临床一线人员重视观察。手术后护理人员守护在临床第一线，其责任不是单纯的打针、输液、测体温，更重要的是观察病人的各种变化，如各种引流袋是否通畅，切口周围是否渗出，病情有无变化等，一旦发现问题及时记录的同时须跟医生联系及早采取措施，可以避免一切不良后果的发生。
关键词：腹腔镜胆囊切除术胆漏手术
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0077-01
胆囊结石一经确诊，应尽早作胆囊切除手术。近年来由于内镜的迅猛发展，为胆石病的治疗开辟新路径。笔者从本院197例腹腔镜（LC）胆结石胆囊切除术病例中，其中共有3例发生胆漏并发胆汁性腹膜炎导致第2次手术，现报道如下：
1病例介绍
病例1，患者何某，女，21岁，因化脓性胆囊炎、胆结石于2010年12月14日急诊手术，术后第5天，因原患十二指肠球部溃疡病复发而呕吐，住院医师给予胃复安10mg口服，服后1小时，患者发生椎体外系反应，伸舌、目上视、全身阵发性强直性抽搐，腹腔内负压升高，刚手术的胆囊管钛夹松动，胆汁外溢形成胆漏，并发胆汁性腹膜炎，随行剖腹引流术，住院1个月后痊愈出院。
病例2，患者肖某，女，57岁，因胆结石于2011年12月12日在腹腔镜下行胆囊切除手术，术后观察3天出院，但感冒咳嗽渐剧，腹腔内负压加重。于术后第8天因腹痛再次入院，诊为胆汁性腹膜炎，经剖腹探查证实右肝内迷走胆管胆汁外溢形成胆漏而导致胆汁性腹膜炎，剖腹引流术后1月出院。
病例3，患者许某，女，69岁，因急性胆囊炎、胆结石于2012年元月2日来院行腹腔镜下胆囊摘除术手术。术后第3天渐感右上腹痛、反跳痛明显，考虑胆汁性腹膜炎于第4天下午行剖腹探查术，术中诊断胆囊先天性畸形，胆囊后侧又多出一付胆管，LC术后付胆管胆汁外溢形成胆汁性腹膜炎。
2讨论
上述3个病例均为胆漏引起的胆汁性腹膜炎而导致2次手术，现讨论如下几点看法：
2.1胆漏的原因：胆囊的主要因素是胆囊管损伤，其胆囊管损伤的原因主要如下几点：①慢性胆囊炎急性反复发作严重粘连水肿，致胆囊三角分离困难。②术中因胆囊动脉的变异，出血或溢血多，误扎胆管。③特殊类型的胆囊结石，如 Mirrize综合症。④胆管的解剖变异，如胆囊管过长与胆总管并行或胆囊管开口于右肝管或螺旋形开口于胆管的后壁。⑤手术操作不当，如过分牵拉使胆管成角。⑥急性化脓性胆囊炎期间胆管水肿，消炎治疗后，水肿消退钛夹松动。⑦术后伤口尚未完全愈合运动量过大腹腔内负压升高，可使胆管损伤部位胆汁外溢而形成胆漏。⑧慢性炎症严重，经治疗后临床虽无明显症状，而局部粘连紧密，解剖不清，术中操作不慎也会引起误伤。
2.2胆漏的处理：腹腔镜下胆囊切除术后数日或1周内，患者若出现腹膜炎，说明大量胆汁外漏，致使管壁水肿，粘连严重，组织脆弱，若腹腔引流管通畅，可继续保守治疗，如患者腹膜炎严重，中毒症状明显，可及早行充分的腹腔引流术，达到及早恢复健康的目的。
2.3胆漏的预防。
2.3.1提高术中发现率，术中及时发现胆管的损伤是预防胆漏的重要一环，如何提高术中发现率，我们认为应常规做到：①手术结束前，用纱布沾手术区域，数分钟后检查纱布是否有胆汁染色；②关腹前应再次检查肝胆管如右肝管的走行；③对切除的胆囊标本仔细检查，明确胆囊管开口；④对可疑和复杂的病例，术中可行胆囊管的胆管造影。
2.3.2及时放置腹腔引流管，放置腹腔引流便于观察手术后有无胆漏及出血发生，能够减少术后发热持续时间及程度，是避免严重并发症的有效措施。其引流指征为：①术中出血较多；②胆囊分离破溃；③急性、亚急性胆囊炎；④胆囊床分离多及困难者；⑤胆囊管较粗及钳夹胆囊管不理想者；⑥老年胆囊结石患者同时合并心血管疾病，长期服用扩血管及抗凝药物，增加出血的可能性，腹腔引流更有其必要性。
2.3.3适时中转剖腹。及时中转剖腹并不意味着LC失败，而是防止胆管损伤或减少并发症的重要措施，萎缩性胆囊炎，胆囊颈部嵌顿结石、胆囊积脓、胆囊胆管内漏、胆囊胃肠内漏，Caiot三角组织致密纤维化和Caiot三角大量脂肪堆积并粘连为中转剖腹的指征。病人的安全性和生命是LC手术中最最至关重要的，LC术者对中转剖腹手术的心理采取低阀值状态，发生困难术者感到没有把握时，及时中转剖腹手术应该认为是一种明智的、可以避免灾难性损伤的决策。
3体会
3.1预防医源性胆管损伤。胆管损伤的后果是严重的，所以预防其发生很重要。手术者在手术时只要集中注意力，操作认真细致，并遵从一定的操作常规步骤完全可以杜绝医源性胆管的损伤。
3.2加强手术中、术后监护。人工气腹可能对呼吸、循环、血气等有一定影响，特别是膈肌受压可能增加气道阻力，若遇老年患者风险性更高等诸多因素。行LC时加强心电图、血压、呼吸、血氧饱和度监测显得尤为重要，根据监测结果随时调整参数，保持手术有一个平稳过程，术后严密观察各种参数，输液量及输液速度控制在合适范围，一旦发现并发症时采取措施，以确保痊愈出院。
3.3临床一线人员重视观察。手术后护理人员守护在临床第一线，其责任不是单纯的打针、输液、测体温，更重要的是观察病人的各种变化，如各种引流袋是否通畅，切口周围是否渗出，病情有无变化等，一旦发现问题及时记录的同时须跟医生联系及早采取措施，可以避免一切不良后果的发生。