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[摘要] 目的 分析颅内静脉窦损伤的临床特点，探讨急诊手术方法和技巧。 方法 回顾分析颅内静脉窦损伤患者30例，手术方式包括各种缝合、修补、悬吊、压迫、电凝、以及结扎等方法。 结果 上矢状窦损伤病例15例，横窦损伤病例10例，窦汇损伤病例5例，单处破口20例，多处破口10例。治愈18例（60.00%），其中静脉窦结扎术患者2例，硬脑膜瓣修补术患者6例，静脉窦破口间断缝合术患者3例，自体组织缝合悬吊固定术患者4例，单纯采用明胶海绵加湿棉片压迫处理3例；好转6例（20.00%），其中硬脑膜瓣修补术3例，静脉窦破口间断缝合术2例，自体组织缝合悬吊固定术1例，治疗总有效率为80.00%；无效4例（13.33%），其中硬脑膜瓣修补术2例，静脉窦裂口间断缝合术2例，转归为植物生存1例，中残1例，重残2例；死亡2例（6.67%），其中静脉窦破口间断缝合1例，自体组织缝合悬吊固定术1例，术后并发脑肿胀、多器官功能衰竭死亡。 结论 颅内静脉窦损伤是一种危急重症，手术难度较大，掌握一定的手术技巧，选择正确的治疗方案与止血方式，是提高手术成功率的关键。
[关键词] 颅脑损伤；静脉窦损伤；手术治疗
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-179-04
颅内静脉窦损伤（venous sinus injury）是常见的颅脑损伤合并症，常因颅骨骨折刺伤静脉窦导致大出血。若处理不当，则后果十分严重。临床上以上矢状窦、横窦、乙状窦、窦汇损伤常见[1]，其中以上矢状窦损伤最为常见，其次是横窦。损伤后静脉窦壁坚韧不回缩容易引起致死性大出血，另外，颅内静脉窦损伤常可伴发颅内高压，如不及时进行手术抢救治疗，可威胁患者的生命[2]。本研究回顾分析我院2008年1月～2013年12月，共收治颅内静脉窦损伤患者30例，手术方式包括各种缝合、修补、悬吊、压迫、电凝、以及结扎等方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男22例，女8例，年龄：19～55岁，平均（34.2±10.3）岁，病程：1～25h，平均病程（8.59±1.37）h；受伤原因：交通事故15例，坠落伤7例，打击伤4例，其他4例；开放性颅脑损伤24例，闭合性颅脑损伤6例。
1.2 临床表现
所有患者受伤部位均为静脉窦附近，其中21例患者剧烈头痛、呕吐，17例患者血压明显增高，合并颅内血肿患者16例，5例患者出现意识障碍，神经系统检查阳性。颅脑X线和CT扫描均显示：静脉窦部位呈粉碎性或凹陷性颅骨骨折。
1.3 病变部位
上矢状窦损伤病例15例，其中上矢状窦前1/3段损伤8例，上矢状窦中1/3段损伤5例，上矢状窦后1/3段损伤2例，横窦损伤病例10例，窦汇损伤病例5例，单处破口20例，多处破口10例。
1.4 手术方法
术前准备充分，备血，手术采取头高15°～ 30°及避免高血压出现等措施。术中常用止血方式包括各种缝合、修补、悬吊、压迫、电凝、以及结扎等方法，明胶海绵加湿棉片压迫止血、双极电凝止血等。具体方法如下：清除压迫静脉窦的血肿、以及骨折碎片，对于上矢状窦前1/3段损伤伴断裂的患者行静脉窦结扎术；静脉窦壁缺损或破口不齐的患者采用硬脑膜瓣修补术，窦壁破口整齐的患者采用静脉窦破口间断缝合术，硬脑膜瓣修补术与静脉窦破口间断缝合术后均采用明胶海绵加2～3块湿棉片压迫联合医用胶封闭处理；静脉窦破口小患者采用明胶海绵加湿棉片压迫联合自体组织缝合悬吊固定术后使用医用胶封闭处理；对于静脉窦壁呈点状小破口且腔隙血流较少患者单纯采用明胶海绵加湿棉片压迫联合医用胶封闭处理，对于难治性静脉窦出血患者加用双极电凝止血，电凝功率8～10W。
1.5 疗效标准[3]
治愈：患者经手术治疗后得以恢复，没有出现并发症。好转：患者经手术治疗后出现术后并发症，术后并发症经临床治疗后无继发性出血的出现，但颅内静脉窦的生理功能受损。无效：手术后无明显的改善，或导致并发症且经治疗后没有明显效果。总有效率=（治愈+好转）/总例数×100%
2 结果
30例患者，治愈18例（60.00%）：其中静脉窦结扎术患者2例，硬脑膜瓣修补术患者6例，静脉窦破口间断缝合术患者3例，自体组织缝合悬吊固定术患者4例，单纯采用明胶海绵+湿棉片压迫处理3例。
好转6例（20.00%）：硬脑膜瓣修补术后继发颅内血肿3例，予手术再次血肿清除术后缓解，自体组织缝合悬吊固定术后继发颅内血肿1例，经临床处理后稍好转，静脉窦破口间断缝合术后并发静脉窦破裂2例，经临床处理后恢复良好，经CT检查未见继发性出血，手术治疗总有效率为80.00%。
无效4例（13.33%）：2例硬脑膜瓣修补术后并发静脉窦破裂导致中残1例，重残1例，2例静脉窦裂口间断缝合术后并发静脉窦破裂，导致1例植物生存，重残1例。
死亡2例（6.67%）：静脉窦破口间断缝合1例，自体组织缝合悬吊固定术1例，术后并发脑肿胀、多器官功能衰竭死亡。
各种手术方法的术后转归。
3 讨论
颅内静脉窦损伤多见于颅脑损伤，静脉窦上或静脉窦旁的颅骨凹陷性或粉碎性骨折，横跨静脉窦的颅骨线性骨折导致，可形成硬膜外血肿等，有时血肿或骨折片可压迫静脉窦导致其回流障碍，导致颅内高压甚至出现脑疝而死亡。由于静脉窦壁组织坚韧，不容易回缩，故静脉窦损伤后出血相当凶猛，如不及时进行止血，极易导致休克的发生，威胁患者生命。所以静脉窦损伤术中处理颇为棘手，既要解决止血，又要考虑静脉回流，不能简单结扎，正确的处理至关重要。止血和保持静脉窦的通畅，是血管外科的处理基本原则。
在开颅手术中，为了避免损伤静脉窦或肿瘤组织侵犯静脉窦，需要熟悉静脉窦的局部解剖结构、正确使用各种开颅器械，减少静脉窦损伤。因而，充分的术前准备是手术成功的重要环节，术前评估静脉窦的情况及准备充足的血液，当靠近静脉窦的碎骨片时，应做好充足准备，待充分暴露静脉窦对侧的硬膜后方可轻轻掀起碎骨片，避免损伤静脉窦[4]。上矢状窦中后1/3段损伤患者如无活动性出血、且无明显脑肿胀的患者最好不要取出碎骨片[5]。 颅内静脉窦损伤是一种危急重症，手术难度较大，必须掌握一定的手术技巧。术中常用止血方式包括各种缝合、修补、悬吊、压迫、电凝、以及结扎等方法。具体方法：对于上矢状窦前1/3段损伤患者，如果修复困难，可以结扎，结扎时应避免损伤周围桥静脉，非功能区桥静脉也可结扎。而中后2/3段损伤的患者静脉窦结扎则容易出现严重脑肿胀而死亡，所以中后2/3段损伤出血的手术就显得比较困难，在控制出血的同时还要保证血液回流的畅通，否则可能招致严重的脑肿胀而死亡[6]。对于窦壁缺口不齐则需行硬脑膜瓣修补术，窦壁破口整齐需采用静脉窦破口间断缝合术；静脉窦破口小则采用自体组织缝合固定术，对于静脉窦壁呈点状小破口且腔隙血流较少则单纯采用明胶海绵止血。注意：术前依据手术的难度和复杂性，备足血量；术中应先咬除静脉窦周围的颅骨，最后处理破口处骨片，以免大出血而措手不及；对于较小量的出血，可单纯用明胶海绵加棉片压迫止血；静脉窦损伤多数以手术治疗为主，但是对于无活动性出血，血肿量未达手术指征者，且未引起静脉窦回流障碍者，经观察伤情平稳，无明显颅内高压表现，可暂不手术。
窦压迫止血技巧：窦出血可用明胶海绵、外加2～3块湿棉片进行压迫，力度须恰到好处，不可过份压迫。“恰到好处”：首先要保证静脉窦的畅通，同时给予一定的力度压迫止血。压迫时必须保证血管畅通，则破口的压力可得到缓解，否则越压迫血管压力越大，则越容易出血。这是奥妙所在。压迫止血的力量来源：可以来自多块湿棉片的重力；也可加上术者手指的外力；另外，还有一个方法：可以在棉片上边用双极电凝压迫，边用吸引器吸干棉片水份，边冲水边吸，借此将棉片收缩压力下传进行压迫。更换明胶海绵及棉片，反复几次，即可止血[7]。
碎骨片与静脉窦：颅骨凹陷性骨折压迫静脉窦，可造成二大恶果，一窦出血，二是严重脑肿胀[8]。当有碎骨片压迫静脉窦，引起静脉窦回流障碍时，必须取出碎骨片，解除对窦的压迫，同时才能更有效地止血。因为骨折压迫静脉窦，血流阻力增加，造成血管内压力增高，破口的压力也必然增高，如果不取出碎骨片，则很难止血，甚至可能术后再出血。
显微技术的应用：静脉窦出血，在显微镜下能获得更加清晰的显露，更加准确的判断，从而更加精准地进行定点电凝止血。特别注意，在静脉窦上也可使用双极电凝进行电凝止血，但是一定要调小功率到8～10W，否则可能灼穿窦壁引起大出血[9]。另外，60岁以上老年患者窦壁变薄，在电凝时更要小心[10]。
手术医生的心理素质：窦的损伤出血本身不一定会死亡，而手术医生的慌乱可能直接造成手术的失败而死亡。窦出血首先不要慌乱和急躁，多数的病例是可以通过压迫止血、缝合、修补、悬吊、电凝等方法而获得成功[11-12]。窦压迫止血要有耐心，往往需要3～4次反复更换明胶海绵和绵片，进行反复压迫才能最终成功。
因此，颅内静脉窦损伤患者，及时的诊断与果断镇定的处理非常重要，这种危急重症，手术难度较大，撑握一定的手术技巧，选择正确的治疗方案与止血方式，是提高手术成功率的关键。
[参考文献]
[1] 宋张平，陈建均，陶冶飞.颅内静脉窦损伤的处理方法探讨[J].临床神经外科杂志，2012，9（2）：113-115.
[2] 刘君，王东军，韩天旺.颅内静脉窦损伤的处理方法探讨（附63例报告）[J].中国临床神经外科杂志，2010，15（8）：462-465.
[3] 孙华北，何培武，高山，等.骑跨静脉窦急性硬膜外血肿46例手术治疗体会[J].临床神经外科杂志，2010，26（7）：217.
[4] 陈宁，余一骏.外伤性颅内静脉窦损伤24例治疗分析[J].浙江创伤外科，2010，16（4）：157-158.
[5] 王和功，秦志勇，杨惠东.补丁法治疗外伤性硬脑膜静脉窦损伤五例[J].中华神经外科杂志，2011，27（9）：935-935.
[6] Kwong Y，Jaspan T.Venous sinus thrombosis and subdural haematomas in infants--is there a causal link [J].Arch Dis Child，2013，98（8）：650-661.
[7] Krisht KM，Chamoun R，Couldwell WT.Supraclinoid internal carotid artery-inferior petrosal sinus arteriovenous fistula after high-voltage electrical burn injury[J].J Clin Neurosci，2013，20（7）：1036-1038.
[8] Missori P1，Domenicucci M，Sassun TE.Alterations in the intracranial venous sinuses in spontaneous nontraumatic chronic subdural hematomas[J].J Clin Neurosci，2013，20（3）：389-393.
[9] 金文.46例颅内静脉窦损伤的手术治疗[J].中国现代药物应用，2011，5（9）：42.
[10] 彭立基.78例外伤性颅内静脉窦损伤的外科手术治疗分析[J].中国当代医药，2011，18（12）：173-174.
[11] 王平，张民.颅内静脉窦损伤修补方法探讨（附84例分析）[J].中华神经外科杂志，2009，25（3）：273-275.
[12] 郑念东，卫正洪，王山.颅内静脉窦损伤57例治疗分析[J].中国修复重建外科杂志，2006，20（11）：1159-1160.
（收稿日期：2014-03-26）
[关键词] 颅脑损伤；静脉窦损伤；手术治疗
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-179-04
颅内静脉窦损伤（venous sinus injury）是常见的颅脑损伤合并症，常因颅骨骨折刺伤静脉窦导致大出血。若处理不当，则后果十分严重。临床上以上矢状窦、横窦、乙状窦、窦汇损伤常见[1]，其中以上矢状窦损伤最为常见，其次是横窦。损伤后静脉窦壁坚韧不回缩容易引起致死性大出血，另外，颅内静脉窦损伤常可伴发颅内高压，如不及时进行手术抢救治疗，可威胁患者的生命[2]。本研究回顾分析我院2008年1月～2013年12月，共收治颅内静脉窦损伤患者30例，手术方式包括各种缝合、修补、悬吊、压迫、电凝、以及结扎等方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男22例，女8例，年龄：19～55岁，平均（34.2±10.3）岁，病程：1～25h，平均病程（8.59±1.37）h；受伤原因：交通事故15例，坠落伤7例，打击伤4例，其他4例；开放性颅脑损伤24例，闭合性颅脑损伤6例。
1.2 临床表现
所有患者受伤部位均为静脉窦附近，其中21例患者剧烈头痛、呕吐，17例患者血压明显增高，合并颅内血肿患者16例，5例患者出现意识障碍，神经系统检查阳性。颅脑X线和CT扫描均显示：静脉窦部位呈粉碎性或凹陷性颅骨骨折。
1.3 病变部位
上矢状窦损伤病例15例，其中上矢状窦前1/3段损伤8例，上矢状窦中1/3段损伤5例，上矢状窦后1/3段损伤2例，横窦损伤病例10例，窦汇损伤病例5例，单处破口20例，多处破口10例。
1.4 手术方法
术前准备充分，备血，手术采取头高15°～ 30°及避免高血压出现等措施。术中常用止血方式包括各种缝合、修补、悬吊、压迫、电凝、以及结扎等方法，明胶海绵加湿棉片压迫止血、双极电凝止血等。具体方法如下：清除压迫静脉窦的血肿、以及骨折碎片，对于上矢状窦前1/3段损伤伴断裂的患者行静脉窦结扎术；静脉窦壁缺损或破口不齐的患者采用硬脑膜瓣修补术，窦壁破口整齐的患者采用静脉窦破口间断缝合术，硬脑膜瓣修补术与静脉窦破口间断缝合术后均采用明胶海绵加2～3块湿棉片压迫联合医用胶封闭处理；静脉窦破口小患者采用明胶海绵加湿棉片压迫联合自体组织缝合悬吊固定术后使用医用胶封闭处理；对于静脉窦壁呈点状小破口且腔隙血流较少患者单纯采用明胶海绵加湿棉片压迫联合医用胶封闭处理，对于难治性静脉窦出血患者加用双极电凝止血，电凝功率8～10W。
1.5 疗效标准[3]
治愈：患者经手术治疗后得以恢复，没有出现并发症。好转：患者经手术治疗后出现术后并发症，术后并发症经临床治疗后无继发性出血的出现，但颅内静脉窦的生理功能受损。无效：手术后无明显的改善，或导致并发症且经治疗后没有明显效果。总有效率=（治愈+好转）/总例数×100%
2 结果
30例患者，治愈18例（60.00%）：其中静脉窦结扎术患者2例，硬脑膜瓣修补术患者6例，静脉窦破口间断缝合术患者3例，自体组织缝合悬吊固定术患者4例，单纯采用明胶海绵+湿棉片压迫处理3例。
好转6例（20.00%）：硬脑膜瓣修补术后继发颅内血肿3例，予手术再次血肿清除术后缓解，自体组织缝合悬吊固定术后继发颅内血肿1例，经临床处理后稍好转，静脉窦破口间断缝合术后并发静脉窦破裂2例，经临床处理后恢复良好，经CT检查未见继发性出血，手术治疗总有效率为80.00%。
无效4例（13.33%）：2例硬脑膜瓣修补术后并发静脉窦破裂导致中残1例，重残1例，2例静脉窦裂口间断缝合术后并发静脉窦破裂，导致1例植物生存，重残1例。
死亡2例（6.67%）：静脉窦破口间断缝合1例，自体组织缝合悬吊固定术1例，术后并发脑肿胀、多器官功能衰竭死亡。
各种手术方法的术后转归。
3 讨论
颅内静脉窦损伤多见于颅脑损伤，静脉窦上或静脉窦旁的颅骨凹陷性或粉碎性骨折，横跨静脉窦的颅骨线性骨折导致，可形成硬膜外血肿等，有时血肿或骨折片可压迫静脉窦导致其回流障碍，导致颅内高压甚至出现脑疝而死亡。由于静脉窦壁组织坚韧，不容易回缩，故静脉窦损伤后出血相当凶猛，如不及时进行止血，极易导致休克的发生，威胁患者生命。所以静脉窦损伤术中处理颇为棘手，既要解决止血，又要考虑静脉回流，不能简单结扎，正确的处理至关重要。止血和保持静脉窦的通畅，是血管外科的处理基本原则。
在开颅手术中，为了避免损伤静脉窦或肿瘤组织侵犯静脉窦，需要熟悉静脉窦的局部解剖结构、正确使用各种开颅器械，减少静脉窦损伤。因而，充分的术前准备是手术成功的重要环节，术前评估静脉窦的情况及准备充足的血液，当靠近静脉窦的碎骨片时，应做好充足准备，待充分暴露静脉窦对侧的硬膜后方可轻轻掀起碎骨片，避免损伤静脉窦[4]。上矢状窦中后1/3段损伤患者如无活动性出血、且无明显脑肿胀的患者最好不要取出碎骨片[5]。 颅内静脉窦损伤是一种危急重症，手术难度较大，必须掌握一定的手术技巧。术中常用止血方式包括各种缝合、修补、悬吊、压迫、电凝、以及结扎等方法。具体方法：对于上矢状窦前1/3段损伤患者，如果修复困难，可以结扎，结扎时应避免损伤周围桥静脉，非功能区桥静脉也可结扎。而中后2/3段损伤的患者静脉窦结扎则容易出现严重脑肿胀而死亡，所以中后2/3段损伤出血的手术就显得比较困难，在控制出血的同时还要保证血液回流的畅通，否则可能招致严重的脑肿胀而死亡[6]。对于窦壁缺口不齐则需行硬脑膜瓣修补术，窦壁破口整齐需采用静脉窦破口间断缝合术；静脉窦破口小则采用自体组织缝合固定术，对于静脉窦壁呈点状小破口且腔隙血流较少则单纯采用明胶海绵止血。注意：术前依据手术的难度和复杂性，备足血量；术中应先咬除静脉窦周围的颅骨，最后处理破口处骨片，以免大出血而措手不及；对于较小量的出血，可单纯用明胶海绵加棉片压迫止血；静脉窦损伤多数以手术治疗为主，但是对于无活动性出血，血肿量未达手术指征者，且未引起静脉窦回流障碍者，经观察伤情平稳，无明显颅内高压表现，可暂不手术。
窦压迫止血技巧：窦出血可用明胶海绵、外加2～3块湿棉片进行压迫，力度须恰到好处，不可过份压迫。“恰到好处”：首先要保证静脉窦的畅通，同时给予一定的力度压迫止血。压迫时必须保证血管畅通，则破口的压力可得到缓解，否则越压迫血管压力越大，则越容易出血。这是奥妙所在。压迫止血的力量来源：可以来自多块湿棉片的重力；也可加上术者手指的外力；另外，还有一个方法：可以在棉片上边用双极电凝压迫，边用吸引器吸干棉片水份，边冲水边吸，借此将棉片收缩压力下传进行压迫。更换明胶海绵及棉片，反复几次，即可止血[7]。
碎骨片与静脉窦：颅骨凹陷性骨折压迫静脉窦，可造成二大恶果，一窦出血，二是严重脑肿胀[8]。当有碎骨片压迫静脉窦，引起静脉窦回流障碍时，必须取出碎骨片，解除对窦的压迫，同时才能更有效地止血。因为骨折压迫静脉窦，血流阻力增加，造成血管内压力增高，破口的压力也必然增高，如果不取出碎骨片，则很难止血，甚至可能术后再出血。
显微技术的应用：静脉窦出血，在显微镜下能获得更加清晰的显露，更加准确的判断，从而更加精准地进行定点电凝止血。特别注意，在静脉窦上也可使用双极电凝进行电凝止血，但是一定要调小功率到8～10W，否则可能灼穿窦壁引起大出血[9]。另外，60岁以上老年患者窦壁变薄，在电凝时更要小心[10]。
手术医生的心理素质：窦的损伤出血本身不一定会死亡，而手术医生的慌乱可能直接造成手术的失败而死亡。窦出血首先不要慌乱和急躁，多数的病例是可以通过压迫止血、缝合、修补、悬吊、电凝等方法而获得成功[11-12]。窦压迫止血要有耐心，往往需要3～4次反复更换明胶海绵和绵片，进行反复压迫才能最终成功。
因此，颅内静脉窦损伤患者，及时的诊断与果断镇定的处理非常重要，这种危急重症，手术难度较大，撑握一定的手术技巧，选择正确的治疗方案与止血方式，是提高手术成功率的关键。
[参考文献]
[1] 宋张平，陈建均，陶冶飞.颅内静脉窦损伤的处理方法探讨[J].临床神经外科杂志，2012，9（2）：113-115.
[2] 刘君，王东军，韩天旺.颅内静脉窦损伤的处理方法探讨（附63例报告）[J].中国临床神经外科杂志，2010，15（8）：462-465.
[3] 孙华北，何培武，高山，等.骑跨静脉窦急性硬膜外血肿46例手术治疗体会[J].临床神经外科杂志，2010，26（7）：217.
[4] 陈宁，余一骏.外伤性颅内静脉窦损伤24例治疗分析[J].浙江创伤外科，2010，16（4）：157-158.
[5] 王和功，秦志勇，杨惠东.补丁法治疗外伤性硬脑膜静脉窦损伤五例[J].中华神经外科杂志，2011，27（9）：935-935.
[6] Kwong Y，Jaspan T.Venous sinus thrombosis and subdural haematomas in infants--is there a causal link [J].Arch Dis Child，2013，98（8）：650-661.
[7] Krisht KM，Chamoun R，Couldwell WT.Supraclinoid internal carotid artery-inferior petrosal sinus arteriovenous fistula after high-voltage electrical burn injury[J].J Clin Neurosci，2013，20（7）：1036-1038.
[8] Missori P1，Domenicucci M，Sassun TE.Alterations in the intracranial venous sinuses in spontaneous nontraumatic chronic subdural hematomas[J].J Clin Neurosci，2013，20（3）：389-393.
[9] 金文.46例颅内静脉窦损伤的手术治疗[J].中国现代药物应用，2011，5（9）：42.
[10] 彭立基.78例外伤性颅内静脉窦损伤的外科手术治疗分析[J].中国当代医药，2011，18（12）：173-174.
[11] 王平，张民.颅内静脉窦损伤修补方法探讨（附84例分析）[J].中华神经外科杂志，2009，25（3）：273-275.
[12] 郑念东，卫正洪，王山.颅内静脉窦损伤57例治疗分析[J].中国修复重建外科杂志，2006，20（11）：1159-1160.
（收稿日期：2014-03-26）