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[摘 要] 临床实习不仅是培养一个合格临床医生的重要环节，也是医学生由实习生转变为一个临床医生的重要环节，作为理论联系实践的关键节点，直接影响我国医疗队伍的整体素质。普通外科在临床实习中既是基础，也集中了大部分实践操作的机会，而肝胆外科历来都是普通外科临床实习的重点、难点科室。传统的教学方式已经越来越无法满足临床实习的要求，为打破传统教学模式的束缚，老师绞尽脑汁研究各种新型的教学方式，其中“翻转课堂”式教学就是其中之一。翻转课堂是21世纪才被提出的一种新兴教学理念，其灵活性、个体化特点能极大地促进师生间的合作，提高临床实习成效。要真正实现翻转课堂的本土化，需要临床带教老师不断去思考、探索与总结。
[关 键 词] 翻转课堂;临床实习;肝胆外科;实践操作
[中图分类号] G642 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2019）22-0204-02
我国传统教学模式在临床实习教学中存在较多问题，特别体现在学生的自学能力及积极性上。肝胆外科作为临床教学中的重点、难点科室，临床带教的现状也极为严峻。在临床实习这个重要阶段，很多带教老师不仅碍于临床工作的繁重，同时也受到实习学生在临床实习中消极态度影响，对临床实习带教敷衍了事，使教学质量无法得到保证，诸多教育同仁也在不断提出要应用更新、更有成效的教学方式，“翻转课堂”就是在这样的背景下应运而生。结合个人长期在肝胆外科临床教学的经验，就在接触、学习、应用翻转课堂教学后的一些研究和体会进行一个分享。
一、当前肝胆外科临床实习带教现状
肝胆外科，不管是市级综合性三级医院，还是县级综合性医院、基层医疗社区，大多数都无法实现绝对分科诊疗，常常是联合在普通外科下进行管理，但它同时又兼具解剖结构复杂、专科性较强、风险较大的特殊性。例如，如何将影像学与图像在脑海里抽象成为书本上直观的解剖图谱，甚为重要，但是难度之大可想而知，这对年轻的肝胆外科专科医生都有一定的难度，更何况是实习生呢？临床实习始终是以提高理论联系实际的实践操作技能为主要目的，特别是手术操作相关技能。在实习过程中，临床实习生本应该早将普通外科基础、肝胆相关理论知识熟记于心，可在现实中带教老师仍需在带教过程中花费较多的时间和精力去复习强调基础理论，从而使实践操作时间大大缩水，学生对临床实习也是应付了事。
自从各大高校扩招以来，各个临床科室中的实习生数量逐年增加，但每个实习生所得到的实践机会却在逐渐减少。学生在临床课堂上又因理论复习浪费大量时间和精力，学习积极性下降，呈现越学越陌生、越学压力越大的恶性循环状态。随着医学毕业生就业等压力的增加，在没有得到充分实践机会的同时许多实习生把就业、考研当作最重要的目标，导致临床实习质量再次受到极大影响。基于传统的肝胆外科教学模式主要是以课堂理论教学为主，强调教师的主导作用，学生缺乏临床实习积极性这个现状，提高临床实习生的实习积极性就成为目前需要解决的首要问题。
二、翻转课堂教学在肝胆外科临床实习中的一些应用经验
翻转课堂起源于欧美发达国家，2007年美国科罗拉多州一所学校的化学老师，他让学生在家中观看录制的视频讲解，课堂上老师主要对学生不理解的各种问题进行辅导，或者专门对那些在实验过程中有困难的学生提供针对性帮助。让学生在课堂之外就有身临其境的直观感受，将课堂时间更多地用于答疑解惑及交流互动中，从而大大提高了学生学习的积极性、主动性，即学生成为教学过程中的“主角”，教师成为“配角”。由此为开端，翻转课堂的教学方法逐渐在美国流行起来，这便是“翻转课堂”的真正起源。我国在医学临床带教过程中应用“翻转课堂”教学也取得了一些成绩。我个人也在肝胆外科临床实习过程中通过学习并结合实际情况开展了此类实验，具体实验方法如下：首先，随机选取20名在我科进行实习的学生（男12人、女8人）作为对象，本次教学分两批次进行，实验选取胆管结石并胆管炎病种进行讲授，将学生随机分为两个实验组与两个对照组，每组各5名，实验组以“翻转课堂”式教学法教学，对照组则采用传统教学法进行教学，分别由四名教学经验丰富的临床教师带教并对其学习效果等进行监督评价。对照组具体实施过程为：（1）课前不与学生沟通，学生进科室后由带教老师准备好传统的多媒体课件，从理论课复习开始按部就班地授课;（2）课后对具体选取的病人进行实践操作及指導，包括病史采集、体格检查、病历书写、开具医嘱、诊疗方案制定;（3）在进行实践操作后带教老师对该疾病的诊治要点进行归纳总结及答疑。实验组学生采用翻转课堂进行临床带教，其具体实施过程为：（1）带教老师在开课前一周将特别制作的分类短视频，如病种理论介绍、病史采集实景录像、体格检查手法介绍和医嘱范本等上传至网络，由学生自行安排时间学习;（2）入科时就学生所存在不同问题进行针对性解答，就重点、难点着重指出;（3）在学生进行真正临床实践的过程进行现场指导、示范和录像;（4）结束后对学生存在的问题及不足进行总结纠错;（5）课后再次将一些如实践剪辑录像、临床无菌操作规范及手术视频等上传至网络供学生自行学习，并留下微信等联系方式，方便师生课后对问题进行探讨。实验组及对照组学生统一进行理论知识考试、实践操作、临床思维评定，对教师视频评价四个基本项目评分，总分100分，并填写满意度调查表。
结果如下两表：
从上表中的结果对比来看，实验组的理论测试、实践操作、临床思维均优于对照组，实验组学生在肝胆外科实习热情、实践操作能力、理论联系临床能力及临床思维等方面均较对照组有明显提升。学生普遍反映从课前的视频学习中，已经在脑海中对肝胆外科病种实习有初步的印象，操作时大大降低了实践的紧张感，达到不错的学习效果。 三、体会
很多人在刚开始接触到翻转课堂时都误认为其就是一个独特的视频设计，以视频替代面对面教学，可我在接触和实施翻转课堂的过程中却深刻体会到：以学生为中心才是翻转课堂的核心理念[5]，而翻转课堂教学的根本是独特“视频”的制作，实验组中绝大多数学生对翻转课堂视频认可度较高，他们感受到这类“视频”与传统视频有较大区别，课后还可以通过网络随时和带教老师沟通，就一些课堂上不明确或者不好意思提出的问题进行探讨，使学生可以在课后保持持续学习积极性，实现个体化教学。
事实上翻转课堂对学生的学习过程进行了重构。我所设计的“视频”学习通过互联网信息传递的方式在课前就已经开始了，学生在进入专科实习前就已经得到了视频并开始自学，老师还可以通过网络聊天等方式提供在线辅导。每个学生的学习能力和接受能力是不一样的，通过课前学习视频并结合理论的方式，往往能在进行肝胆外科专科学习前做到知己知彼，让他们在日常展开互动交流的同时进行自主思考，在实习过程中将答案对号入座。不同的学生带着各自不同的问题进入临床实习，使老师能够更有針对性地进行个性化讲解，节省了临床理论教学时间的同时，也让学生有更多的机会去进行实践操作。翻转课堂式教学不仅能充分发挥学生的主观能动性，而且能从根本上提高其学习积极性。此外，要想更好地应用翻转课堂教学，临床带教老师也要实现自我突破。不但需拥有广博的医学专业知识和过硬的临床技能，还需掌握多媒体的制作及各类视频的录制，这对临床教师进一步自我完善提供了新的动力。翻转课堂式教学在我国应用的时间并不长，很多地方都还在探寻、摸索阶段，因此，翻转课堂式教学在肝胆外科临床实习中具有良好前景。
参考文献：
[1]何克抗.从“翻转课堂”的本质，看“翻转课堂”在我国的未来发展[J].电化教育研究，2014，35（7）：5-16.
[2]吴凯，王健俊，徐帅，等.翻转课堂在小儿外科教学中的应用[J].中国医学教育技术，2016，30（5）：566-569.
[3]周晓明，侯刚，谷秀，等.以“翻转课堂”为载体的临床医学教学在国际留学生中的应用[J].中国继续医学教育，2016，8（6）：16-18.
[4]陈洁，黎乐群.翻转课堂教学法在临床医学专业本科生肝胆外科见习教学中的应用[J].中国继续医学教育，2017（29）：15-17.
[5]刘云建，李春平，刘思嘉，等.基于微课的翻转课堂在普通外科学教学中的应用研究[J].智库时代，2018（35）：234.
◎编辑 张 慧
[关 键 词] 翻转课堂;临床实习;肝胆外科;实践操作
[中图分类号] G642 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2019）22-0204-02
我国传统教学模式在临床实习教学中存在较多问题，特别体现在学生的自学能力及积极性上。肝胆外科作为临床教学中的重点、难点科室，临床带教的现状也极为严峻。在临床实习这个重要阶段，很多带教老师不仅碍于临床工作的繁重，同时也受到实习学生在临床实习中消极态度影响，对临床实习带教敷衍了事，使教学质量无法得到保证，诸多教育同仁也在不断提出要应用更新、更有成效的教学方式，“翻转课堂”就是在这样的背景下应运而生。结合个人长期在肝胆外科临床教学的经验，就在接触、学习、应用翻转课堂教学后的一些研究和体会进行一个分享。
一、当前肝胆外科临床实习带教现状
肝胆外科，不管是市级综合性三级医院，还是县级综合性医院、基层医疗社区，大多数都无法实现绝对分科诊疗，常常是联合在普通外科下进行管理，但它同时又兼具解剖结构复杂、专科性较强、风险较大的特殊性。例如，如何将影像学与图像在脑海里抽象成为书本上直观的解剖图谱，甚为重要，但是难度之大可想而知，这对年轻的肝胆外科专科医生都有一定的难度，更何况是实习生呢？临床实习始终是以提高理论联系实际的实践操作技能为主要目的，特别是手术操作相关技能。在实习过程中，临床实习生本应该早将普通外科基础、肝胆相关理论知识熟记于心，可在现实中带教老师仍需在带教过程中花费较多的时间和精力去复习强调基础理论，从而使实践操作时间大大缩水，学生对临床实习也是应付了事。
自从各大高校扩招以来，各个临床科室中的实习生数量逐年增加，但每个实习生所得到的实践机会却在逐渐减少。学生在临床课堂上又因理论复习浪费大量时间和精力，学习积极性下降，呈现越学越陌生、越学压力越大的恶性循环状态。随着医学毕业生就业等压力的增加，在没有得到充分实践机会的同时许多实习生把就业、考研当作最重要的目标，导致临床实习质量再次受到极大影响。基于传统的肝胆外科教学模式主要是以课堂理论教学为主，强调教师的主导作用，学生缺乏临床实习积极性这个现状，提高临床实习生的实习积极性就成为目前需要解决的首要问题。
二、翻转课堂教学在肝胆外科临床实习中的一些应用经验
翻转课堂起源于欧美发达国家，2007年美国科罗拉多州一所学校的化学老师，他让学生在家中观看录制的视频讲解，课堂上老师主要对学生不理解的各种问题进行辅导，或者专门对那些在实验过程中有困难的学生提供针对性帮助。让学生在课堂之外就有身临其境的直观感受，将课堂时间更多地用于答疑解惑及交流互动中，从而大大提高了学生学习的积极性、主动性，即学生成为教学过程中的“主角”，教师成为“配角”。由此为开端，翻转课堂的教学方法逐渐在美国流行起来，这便是“翻转课堂”的真正起源。我国在医学临床带教过程中应用“翻转课堂”教学也取得了一些成绩。我个人也在肝胆外科临床实习过程中通过学习并结合实际情况开展了此类实验，具体实验方法如下：首先，随机选取20名在我科进行实习的学生（男12人、女8人）作为对象，本次教学分两批次进行，实验选取胆管结石并胆管炎病种进行讲授，将学生随机分为两个实验组与两个对照组，每组各5名，实验组以“翻转课堂”式教学法教学，对照组则采用传统教学法进行教学，分别由四名教学经验丰富的临床教师带教并对其学习效果等进行监督评价。对照组具体实施过程为：（1）课前不与学生沟通，学生进科室后由带教老师准备好传统的多媒体课件，从理论课复习开始按部就班地授课;（2）课后对具体选取的病人进行实践操作及指導，包括病史采集、体格检查、病历书写、开具医嘱、诊疗方案制定;（3）在进行实践操作后带教老师对该疾病的诊治要点进行归纳总结及答疑。实验组学生采用翻转课堂进行临床带教，其具体实施过程为：（1）带教老师在开课前一周将特别制作的分类短视频，如病种理论介绍、病史采集实景录像、体格检查手法介绍和医嘱范本等上传至网络，由学生自行安排时间学习;（2）入科时就学生所存在不同问题进行针对性解答，就重点、难点着重指出;（3）在学生进行真正临床实践的过程进行现场指导、示范和录像;（4）结束后对学生存在的问题及不足进行总结纠错;（5）课后再次将一些如实践剪辑录像、临床无菌操作规范及手术视频等上传至网络供学生自行学习，并留下微信等联系方式，方便师生课后对问题进行探讨。实验组及对照组学生统一进行理论知识考试、实践操作、临床思维评定，对教师视频评价四个基本项目评分，总分100分，并填写满意度调查表。
结果如下两表：
从上表中的结果对比来看，实验组的理论测试、实践操作、临床思维均优于对照组，实验组学生在肝胆外科实习热情、实践操作能力、理论联系临床能力及临床思维等方面均较对照组有明显提升。学生普遍反映从课前的视频学习中，已经在脑海中对肝胆外科病种实习有初步的印象，操作时大大降低了实践的紧张感，达到不错的学习效果。 三、体会
很多人在刚开始接触到翻转课堂时都误认为其就是一个独特的视频设计，以视频替代面对面教学，可我在接触和实施翻转课堂的过程中却深刻体会到：以学生为中心才是翻转课堂的核心理念[5]，而翻转课堂教学的根本是独特“视频”的制作，实验组中绝大多数学生对翻转课堂视频认可度较高，他们感受到这类“视频”与传统视频有较大区别，课后还可以通过网络随时和带教老师沟通，就一些课堂上不明确或者不好意思提出的问题进行探讨，使学生可以在课后保持持续学习积极性，实现个体化教学。
事实上翻转课堂对学生的学习过程进行了重构。我所设计的“视频”学习通过互联网信息传递的方式在课前就已经开始了，学生在进入专科实习前就已经得到了视频并开始自学，老师还可以通过网络聊天等方式提供在线辅导。每个学生的学习能力和接受能力是不一样的，通过课前学习视频并结合理论的方式，往往能在进行肝胆外科专科学习前做到知己知彼，让他们在日常展开互动交流的同时进行自主思考，在实习过程中将答案对号入座。不同的学生带着各自不同的问题进入临床实习，使老师能够更有針对性地进行个性化讲解，节省了临床理论教学时间的同时，也让学生有更多的机会去进行实践操作。翻转课堂式教学不仅能充分发挥学生的主观能动性，而且能从根本上提高其学习积极性。此外，要想更好地应用翻转课堂教学，临床带教老师也要实现自我突破。不但需拥有广博的医学专业知识和过硬的临床技能，还需掌握多媒体的制作及各类视频的录制，这对临床教师进一步自我完善提供了新的动力。翻转课堂式教学在我国应用的时间并不长，很多地方都还在探寻、摸索阶段，因此，翻转课堂式教学在肝胆外科临床实习中具有良好前景。
参考文献：
[1]何克抗.从“翻转课堂”的本质，看“翻转课堂”在我国的未来发展[J].电化教育研究，2014，35（7）：5-16.
[2]吴凯，王健俊，徐帅，等.翻转课堂在小儿外科教学中的应用[J].中国医学教育技术，2016，30（5）：566-569.
[3]周晓明，侯刚，谷秀，等.以“翻转课堂”为载体的临床医学教学在国际留学生中的应用[J].中国继续医学教育，2016，8（6）：16-18.
[4]陈洁，黎乐群.翻转课堂教学法在临床医学专业本科生肝胆外科见习教学中的应用[J].中国继续医学教育，2017（29）：15-17.
[5]刘云建，李春平，刘思嘉，等.基于微课的翻转课堂在普通外科学教学中的应用研究[J].智库时代，2018（35）：234.
◎编辑 张 慧