论文部分内容阅读
1病例:患者,63岁,男性,主因"胸背部撕裂样疼痛8天"于2018-10-19凌晨5时入院,患者缘于8天前休息时突发胸背部撕裂样疼痛,逐先后就诊当地两家医院未能明确诊断,于入院前一天下午4时出现疼痛加重,并以腹部疼痛为著,伴尿量减少、不能平卧。否认"高血压"病史,入院查体:血压190/126mmHg,心率84次/分,律齐,心前区未闻及病理性杂音。双侧桡动脉搏动正常、对称。腹软,肠鸣音正常。入院后急诊腹部彩超:腹主动脉膈水平内径约12.Smm,脐水平以下局部瘤样扩张,最宽处内径30mm,累及长度约98mm,管壁上可见数个较低回声附着,管腔内见一纤细光带随心搏摆动,该光带将管腔分为前方的真腔及后方的假腔,未见明确破口,彩色血流示真腔内花色血流,流速65cm/s,假腔内红兰相间血流束,流速约32cm/s。左肾血供稀疏。提示:①腹主动脉瘤并瘤内附壁血栓形成;②主动脉夹层（Ⅲ型）或复杂Stanford B型;③左肾血供稀疏;CTA提示:①主动脉夹层（Ⅲ型）,破口位于左侧锁骨下动脉起始处,大小约1.7cm,累及腹腔干起始、双侧髂总及髂内外动脉、右侧股动脉及左侧股动脉移行段;肠系膜上动脉起自真腔,右肾动脉起自假腔。②腹主动脉段真腔明显狭窄,血流量明显减少,左肾动脉、右侧髂总及髂外动脉真腔、右侧髂内动脉血栓形成并闭塞,致左肾无血流灌注。③肝固有动脉附壁血栓形成。④左侧髂内动脉假腔内血栓形成。临床诊断:1.主动脉夹层（Stanford B型）;2.左颈总动脉夹层;3.高血压Ⅱ级（极高危组）;4.左肾动脉闭塞;5.左侧髂内动脉血栓形成;6.肝固有动脉血栓形成。2讨论主动脉夹层（AD）是由于主动脉内膜撕裂,血液渗入主动脉壁内,使得内膜与中、外膜之间形成假腔,易破裂,病死率极高,具有起病急、进展快、临床表现多样等特点。老年Stanford B型主动脉夹层发病季节集中,春、冬季发病居多[1],疼痛隐匿且随夹层延展而转移,老年复杂Stanford B型主动脉夹层因累及主动脉分支血管不同而造成相应器官的缺血、组织坏死,所以临床表现多样化,易漏、误诊[2]。本例患者,63岁男性,秋季发病,因疼痛剧烈并持续不缓解,发病过程中伴有高血压,入院前出现剧烈腹痛、尿量减少、不能平卧,分析原因可能为:夹层发生时的同时伴随夹层向降主动脉及以下撕裂达双侧股动脉分叉水平并累计肝固有动脉及左肾动脉,继而出现剧烈腹痛,由于交感神经过度兴奋导致血压处于较高水平[3]。实验室检查提示急性肝肾功能损害表现;患者因AD急性应激反应出现了应激性贫血,白细胞、CRP增加,ESR增快;D-二聚体、纤溶系统指标均显著增高,考虑AD假腔中血栓形成并激活纤溶系统导致D-二聚体升高,或受损的动脉壁释放的大量组织因子激活凝血系统及纤溶系统后,也可导致该指标升高。首诊医师应根据发病症状、体征及年龄特点充分认识和把握老年复杂Stanford B型主动脉夹层复杂多样的临床表现,抓住细微的诊断线索,对高度疑诊患者做腹部及心脏超声检查时,有针对性的扫查,避免漏诊、误诊,为临床争取了最佳诊疗时机。本例患者若能在当地医院尽早发现、早诊断、早处置,可避免后续的急性肝肾功能损害等一系列并发症的发生,可期待良好预后。腹部彩超:腹主动脉膈水平内径约12.5mm,脐水平以下局部瘤样扩张,最宽处内径30mm,累及长度约98mm,管壁不光滑,管壁上可见数个较低回声附着,管腔内见一纤细光带随心搏摆动,该光带将管腔分为前方的真腔及后方的假腔,未见明确破口,彩色血流示真腔内花色血流,流速65cm/s,假腔内红兰相间血流束,流速约32cm/s。CTA:1.主动脉夹层（Ⅲ型）,破口位于左侧锁骨下动脉起始处,累及腹腔干起始、双侧髂总及髂内外动脉、右侧股动脉及左侧股动脉移行段;肠系膜上动脉起自真腔,右肾动脉起自假腔。2.左侧颈总动脉近段局部管腔内附壁血栓形成3.腹主动脉段真腔明显狭窄,血流量明显减少,左肾动脉、右侧髂总及髂外动脉真腔、右侧髂内动脉血栓形成并闭塞,致左肾无血流灌注。4.肝固有动脉附壁血栓形成。5.左侧髂内动脉假腔内血栓形成。