前言：在当今广泛使用镇静药、阿片类药物、肌松药和吸入麻醉药物的平衡麻醉时期，经典的乙醚分期、分级麻醉征象已不明显。最近中华医学会麻醉学分会提出了新的麻醉理念——精确麻醉，要求全身麻醉中有明确的麻醉深度，这主要通过对脑电信号的监控实施。这将麻醉深度的监测提到了更为重要的位置。传统的判断麻醉深度的方法，如血压、心率、体动等难以客观准确地反映患者的麻醉状态。研究表明根据生命体征进行麻醉深度的判断是不够精确的。如何准确判断全麻患者的麻醉状态，维持合适的麻醉深度，避免过深麻醉或术中知晓成了人们日益关注的一个问题。麻醉深度的监测以脑电图居多，如脑电双频指数(BIS)、Narcotrend指数(NI)、听觉诱发电位(AEP)、熵(Entropy)、脑功能状态指数(CSI)等。其通过连续采集原始脑电图，运用一定的法则，通过计算机的强大处理能力，最终以一些简单的量化指标直观反映麻醉的深浅。同时也包括其他一些方法，如心率变异性(HRV)、脑功能成像、肌电监测等。BIS是经典的麻醉深度监测指标，大量临床研究表明BIS与镇静深度具有良好相关性。它可以优化麻醉药物的个体化使用，减少麻醉药用量和缩短复苏时间，减少术后恶心呕吐等不良反应。但BIS也存在一些局限，如受干扰因素多，与自主反应相关性差，电极位置固定，电极价格较贵等。Narcotrend是德国汉诺威医科大学一个研究小组开发的新型麻醉/脑电意识深度监测系统。它的思想来源于Loomis对人类睡眠脑电图的系统描述。它用Narcotrend指数(NI)0～100表示由脑电静止到完全清醒的意识状态变化过程。M与BIS具有良好的相关性。Panousis等教授对BIS和NI的比较研究显示Narcotrend在目前已有的脑电图监测指标中其结果最为可靠。Narcotrend系统还可以提供大量有关脑电图的参数和信息，并实时显示原始脑电图，其独有的双通道监测，可分别对两侧大脑的脑电活动进行监测。神经外科手术具有其鲜明特点：病变常对颅内压和呼吸循环等有较大影响；常需应用显微镜进行精细操作，手术时间较长；手术过程刺激强度经常变化；有些需在脑功能区操作或在特殊体位下手术；某些手术需进行术中脑电生理监测。相应的神经外科手术对麻醉的要求也较高：麻醉诱导迅速平稳，术中维持血流动力学和脑灌注压的稳定，术后平稳快速复苏。由于脑肿瘤组织对周边脑组织产生机械压迫、循环障碍等，神经外科患者术前常有不同程度的颅内高压，导致其对麻醉药物的反应可能跟正常人有差异。不过目前有关的一些研究结果显示临床常用的麻醉深度监测指标用于神经外科患者仍然具有临床指导意义。在神经外科手术中进行脑电生理监测具有非常重要的意义，它有助于判断麻醉深度，指导手术操作，精确切除病灶，减少手术造成的中枢损伤。国外研究发现37％～92％的原发脑肿瘤患者存在继发性癫痫，开颅肿瘤切除术患者术中癫痫发作的发生率变化很大，在0到24％之间，平均9.5％。单纯切除病灶只能消除病灶区及病灶周围的致癫痫灶，残留的远隔的致癫痫灶常成为术后癫痫复发的魁首。术中皮层脑电图(electrocorticograpgy，ECoG)可以直接与皮层接触，准确定位。术中可以移动电极位置寻找远隔的异常放电区，并可观察癫痫波在手术前后的变化，为评估手术效果及预后提供有用信息。研究显示术中皮层脑电图监测可以指导脑肿瘤患者病灶的切除，提高伴发癫痫脑肿瘤患者术后癫痫控制的有效率。但术中皮层脑电图需要扩大手术切口以放置电极，术中需反复多次移动电极位置、中断手术操作、延长手术时间，操作比较复杂，还可能带来颅内感染等严重问题。Narcotrend独有的双通道监测在这方面有其自身的优势，它可以分别监测并比较两侧大脑半球的脑电信号，在不干扰手术操作的同时无创、实时、连续地获取双侧大脑半球脑电活动的变化情况，及时发现单侧大脑半球的异常脑电活动。其在颈动脉内膜剥脱术中应用可以很好地反映大脑的灌注情况。Narcotrend在心肺复苏后患者、昏迷患者的预后评估以及持续癫痫患者、严重颅脑外伤患者的治疗等方面也有一定的指导意义。Narcotrend系统可使用普通心电电极，价格比较便宜，电极放置位置灵活，方便用于神经外科手术患者。但其在神经外科手术中的应用能否有效调控麻醉深度，能否有效发现手术侧大脑的异常脑电活动，是否对手术操作具有指导意义，目前临床上尚无Narcotrend双通道监测在神经外科手术中应用的研究报道。　　 目的：探讨Narcotrend系统在神经外科肿瘤切除手术患者中应用的可行性，了解其对神经外科患者麻醉深度的调控作用，为神经外科手术的麻醉管理提供参考。应用其独有的双通道分别监测手术侧和非手术侧大脑的脑电活动，研究麻醉状态下脑肿瘤患者脑电图的变化特点，探讨Narcotrend能否在克服术中皮层脑电图的一些不足的同时有效发现手术侧大脑的异常脑电活动并指导手术操作。　　 方法：⑴获得患者知情同意后，选择2009年8月至2010年3月广东省人民医院需在全身麻醉下行开颅脑肿瘤切除的择期手术患者50例，手术路径包括经颞、经额及经乙状窦入路，根据随机数表生成的随机数，把患者分入Narcotrend双通道监测组(A组)或对照组(B组)，每组25例。⑵患者均不用术前药。入手术室后常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度和建立静脉通道。用Narcotrend皮肤清洁膏清洁患者头部皮肤，参考手术部位放置5个NT专用电极，连接Narcotrend麻醉深度监测仪开始Narcotrend双通道监测。静脉诱导方法：靶控输注丙泊酚，设定丙泊酚初始血浆靶浓度3.5ug/ml，同时嘱患者开始数数，密切观察患者反应。睫毛反射消失后给予芬太尼5ug/kg，罗库溴胺0.9mg/kg。A组监测患者Narcotrend分级进入D2，即NI<46后，行气管插管机械控制呼吸，维持呼吸末二氧化碳在25～35mmHg之间，气管插管后根据Narcotrend监测结果调节丙泊酚靶浓度。B组患者也进行Narcotrend监测，但用黑布遮挡显示屏，术程中麻醉医生均不知道当时的监测结果，仅保存监测结果于系统供术后导出数据进行统计分析。B组诱导药物同A组，给予罗库溴胺后2min行气管插管，随之将丙泊酚血浆靶浓度调至3.0ug/ml。本研究中所有患者的麻醉均由具有多年临床麻醉工作经验的同一麻醉医生实施。⑶术中靶控输注丙泊酚2.0～6.0 ug/ml、持续输注雷米芬太尼0.05～0.30ug/kg.min和顺式阿曲库胺1ug/kg.min维持麻醉。A组调节丙泊酚血浆靶浓度和雷米芬太尼输注速度使NI维持在D2～E1水平。B组根据临床经验调节丙泊酚血浆靶浓度和雷米芬太尼输注速度。麻醉维持期间，所有患者均进行麻醉深度是否足够的评估。在此基础上调节丙泊酚和雷米芬太尼速度(A组主要参考NI值，B组主要根据临床经验)及决定是否使用血管活性药物。术毕前30min静脉给予帕瑞昔布钠(特耐)40mg镇痛，术毕前20min停止输注顺式阿曲库胺，术毕前10min降低丙泊酚输注速度，A组调整使Narcotrend指数升至D0～C1。雷米芬太尼持续输注直至拆除头钉。⑷术中和恢复期连续监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳(PetCO2)和NI。A组分别记录麻醉诱导前(T1)、停止数数(T2)、睫毛反射消失(T3)、气管插管(T4)、上头钉(T5)、开颅(T6)、切完肿瘤(T7)、停止输注丙泊酚(T8)、手术结束(T9)、苏醒(T10)和听从指令(T11)各个时点的丙泊酚效应室浓度(Ce Prop)、NI、HR、MAP。B组记录各相同时点的Ce Prop、。HR、MAP。记录两组脑松弛度评分，丙泊酚和雷米芬太尼用量，麻黄素、阿托品、亚宁定、爱络等血管活性药物使用人次数。⑸随访术后恶心、呕吐等不良反应及术后并发症，分别于术后第1天和第7天由未参与麻醉过程的另一研究人员随访术中知晓情况。⑹两组患者Narcotrend系统每隔20sec记录的脑电分级情况。A组患者各时点两侧大脑脑电图的差异。⑺采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差((x)±s)表示，组间比较采用t检验，重复测量数据组间比较采用重复测量数据的方差分析、组内各时点均数比较采用。Bonferroni法，计数资料组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。　　 结果：①两组患者的性别、年龄、身高、体重、ASA分级、手术部位等一般情况，手术时间、麻醉时间、术中失血量、补液量、尿量、甘露醇用量等术中情况，组间比较差异均无统计学意义。②NI随丙泊酚效应室浓度的增加而降低，呈负相关，r=—0.837。两组间HR、MAP变化无统计学意义，HR组内变化有统计学意义。丙泊酚效应室浓度组间、组内变化均有统计学意义。③两组雷米芬太尼用量和丙泊酚用量组间比较差异无统计学意义。两组血管活性药物的使用人次情况差异无统计学意义。④两组患者麻醉恢复情况差异有统计学意义，A组呼之睁眼和听从指令时间明显缩短。⑤两组术中脑松弛度评分差异无统计学意义。A组术后恶心呕吐发生率明显降低，差异有统计学意义。两组均无术中知晓。⑥两组患者的脑电分级情况组间比较差异有统计学意义(P<0.01)，A组患者中Narcotrend亚级在设定目标D2～E1水平的比例明显高于B组(78％vs56.4％)，处于较浅麻醉D0～D1和过深麻醉E1～目的明显少于B组。⑦A组患者手术侧与非手术侧的原始脑电图的比较有明显差异：与非手术侧脑电图比较，有18例患者手术侧脑电图在清醒状态下出现明显差异(占75.00％)，其中9例出现慢波(占37.5％)，9例波幅降低(占37.5％)；20例患者手术侧脑电图在麻醉状态下出现明显差异(占83.37％)，其中3例出现棘波、尖波(占12.5％)，13例波幅降低(占54.17％)，4例波幅增高(占16.67％)。和清醒状态比较，麻醉状态下A组手术侧脑电图出现异常的发生率明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)，波幅增高(P<0.01)，波幅降低(P<0.05)。出现尖波、棘波的3例手术患者有1例在切除肿瘤病灶后尖波、棘波消失，1例在进行皮层电灼后消失，另外1例其棘波在肿瘤切除前后始终存在，皮层电灼后棘波减少但没有彻底消失。　　 结论：⑴Narcotrend应用于神经外科开颅手术，能较好地反映麻醉深度的变化，有利于调控麻醉深度，缩短患者复苏时间，降低术后恶心、呕吐发生率。⑵Narcotrend双通道监测用于神经外科肿瘤手术患者可有效发现双侧大脑半球脑电图的异常，对手术操作有一定指导意义。