背景:从现代全髋关节置换之父John Charnley提出并开展全髋关节置换术已经60多年了,人工关节假体的材料从最早使用的不锈钢到5、60年代采用的钴-铬合金、钛合金,发展到现在常规用的钴-铬-钼合金;假体头与髋臼界面也从最初的金-金、金-聚乙烯发展到陶-陶、陶-聚乙烯;还有70年代后先后发展出3代骨水泥技术以及根据压配原则提出的Full-fit和Press-Fit方式以达到固定牢靠和延长假体寿命的目的。尽管有了这些与全髋关节置换术的相关技术的支持与发展,在行全髋关节置换术为患者解除髋关节疾患所带来的痛苦的同时,也改善了患侧髋关节功能,提高了患者生活质量,但是术后也还是会出现不尽人意的并发症,如:假体松动、假体感染、假体周围骨折、双下肢不等长以及脱位[1][2][3]等。其中双下肢不等长(leg length discrepancy LLD)是引起术后患者不满意的常见因素之一。髋关节是身体重力和外展肌共同的作用支点,它们之间的动力平衡对维持骨盆水平位置及正常的行走步态起着关键的作用。髋关节的稳定因素分为:1.静力平衡(或解剖平衡)有:股骨偏心距、外展肌力臂、髋关节的旋转中心、双下肢长度等因素;2.动态平衡,即软组织平衡,是在静力平衡的基础上保证关节在运动时的进一步稳定,是由软组织及骨性结构参与的平衡。而股骨偏心距(femoral offset FO)不仅是动态平衡及静力平衡之间的联系纽带,其对术后双下肢长度及髋关节的稳定性意义重大,是稳定髋关节的重要参数之一。股骨偏心距(femoral offset FO)是指:股骨头旋转中心至股骨干长轴的垂直距离,[4]髋关节初次置换或翻修手术后股骨假体偏心距是股骨头假体旋转中心到股骨柄假体长轴的垂直距离,术后的假体偏心距是由股骨颈长和颈干角以共同决定的。在全髋关节置换术中重建一个正常(或自身固有)的髋关节生物力学是非常重要的,股骨偏心距被认为是影响股骨假体几何形态设计的重要因素,因此能够重建髋关节股骨偏心距对于得到功能良好髋关节系统至关重要。在行全髋关节置换手术时,原则上还是要以恢复关节功能、预防脱位为主,同时兼顾控制双下肢长度的差异。[4][5]股骨偏心距增加对稳定髋关节有两大积极作用,一是增加外展肌等长收缩;二是增加外展肌力臂。[6]外展肌力臂与臀中肌活动的角度有密切关系,这个角度称为髂转子角(图1),图1,髂转子角定义为旋转中心与髂前上棘连线和旋转中心与大粗隆顶点连线的夹角,它与股骨偏心距和髓腔走向有关。外展肌肌力随着髂转子角的变化而变化,任何旋转中心和股骨偏心距的变化都会导致髂转子角的变化,进而影响外展肌平衡骨盆所需的力。另外大粗隆滑移截骨法也是增加髂转子角来增加外展肌的作用力臂来改善外展肌肌力。[7][8]重建股骨偏心距可以增加外展肌力臂改善外展肌肌力,[7][9]增加髋关节活动范围。然而旋转中心的位置虽然对股骨偏心距的大小没有影响,但是就确定假体类型的偏心距大小不变而言,旋转中心位置会对外展肌力臂产生影响,旋转中心水平内移会导致外展肌松弛,髋关节不稳定,易出现髋臼撞击及脱位,进而增加髋臼杯磨损,减少假体寿命;而旋转中心水平外移,则会导致人体重力力臂增加,外展肌力效率降低,患者产生不适感。Soong等[10]的研究表明适宜的股骨偏心距可以使髋关节获得最大的稳定性,改善行走时的步态,减少置换后发生跛行的可能性。[11][12][13]重建髋关节股骨偏心距的积极意义在于可以(1)改善髋关节功能、减少脱位;(2)紧张髋关节周围软组织(尤其是外展肌群,使外展肌群发挥最大效率)减小股骨假体与髋臼间的反作用力及减少相关带来的磨损,获得的理想的假体寿命;(3)尽量获得双下肢等长。增加股骨偏心距同时可以延迟下肢长度,尽量将双下肢长度差异控制在可接受范围内。否则[14]下肢不等长超过1.5cm患者,可出现跛行、行动障碍、腰腿疼痛等问题。在行人工髋关节置换及翻修手术时,解决疼痛并获得相等的双下肢长度及良好的髋关节功能是手术的主要目的,目前关于股骨偏心距重建的研究大部分都是其与髋关节外展肌力的恢复、假体寿命以及假体磨损率方面的关系,而对其与双下肢长度差异的量化关系的研究少之又少,因此重建股骨偏心距与双下肢长度的量化关系应得到临床医师的重视。目的:通过测量全髋关节置换患者术前术后股骨偏心距差异,分析由于偏心距的改变引起的关节置换术后并发症,探索偏心距的变化引起并发症的规律,进而指导临床的操作,减少并发症的发生。资料:选取吉林大学中日联谊医院关节外科自2013年9月至2015年10月由同一术者行单侧髋关节置换的患者术前及术后标准双髋正位等比例片,病人资料40例,男28例,女12例;25例单侧股骨头坏死或双侧股骨头坏死者仅单侧行髋关节置换手术患者,Ficat分期:Ⅲ为15例、Ⅳ为10例,15例单侧髋关节骨性关节炎患者,K-L分期:Ⅲ期为5例,Ⅳ期为10例,年龄40-65岁,平均年龄57岁,随访时间6-25个月,平均18个月,资料较为完整。方法:对40例由同一术者行髋关节置换患者的术前术后标准的双髋正位等比例片进行影像学回顾性测量,用Centricity Enterprise Web3.0版本软件测量参数包括术前、术后股骨偏心距(两侧)、双下肢长度差异、颈干角以及术后保留股骨距长度、假体头尺寸、旋转中心位置变化等,并记录患者术后出现并发症:双下肢不等长、脱位以及不适主诉,并将每个患者对应的术前、术后偏心距差值及术前、术后双下肢长度差异变化值在术前、术后偏心距差值(n)与双下肢长度差值变化值(k)象限图(n-k)中进行描点。根据患者术后出现并发症的情况以及Harris评分,通过归纳总结可将这40例患者分为三个组A组(黄色椭圆x2+y2/4=1内)、B组(红色椭圆x2/1.52+y2/9=1内黄色椭圆x2+y2/4=1外的环形区)、C组(红色椭圆x2/1.52+y2/9=1外)。用SPSS19.0软件对数据进行统计学分析;并与国内外学者研究成果进行比较。Harris评分标准对所有患者进行术前术后及随访时间点进行评价。结果:运用方差分析可知,股骨偏心距变化为n(H2-H1)在三组之间的存在显著性差异,C组均值最大,B组次之,A组最小(P=0.038<0.05)。术前、术后双下肢差异变化k(k=m-d)在三组之间的存在显著性差异,B组均值最大,C组次之,A组最小(P=0.007<0.05),具有统计学意义。A组Harris评分由术前平均41.31±6.02提高到86.39±9.22,优良率为75%;B组Harris评分由术前38.07±5.62提高到77.86±7.04,优良率为42.9%;C组Harris评分由术前38.80±6.21提高到62.50±7.25,优良率为0%。结论:1.严格控制重建偏心距与术前偏心距差值的绝对值在安全区内(即黄色椭圆内),可以将双下肢术前术后差值控制在20mm以内,有效减少术后并发症出现;控制术前术后偏心距差值的绝对值在高危区内(黄色椭圆与红色椭圆之间),可以将双下肢术前术后差值控制在30mm以内,不可接受的不等长及脱位率发生较高;术前术后偏心距差值的绝对值在危险区外(红色椭圆外),双下肢不等长会引起并发症及脱位。2.术前患侧偏心距较健侧小的患者,术后偏心距缩短10mm以上发生术后脱位风险高。3.重建股骨偏心距同时,控制双下肢长度差异最小,还需兼顾股骨距的保留以及假体颈干角与患者固有颈干角的差异;降低术后脱位的风险不仅要控制偏心距变化还需兼顾髋臼的深浅及周围软组织张力。