论文部分内容阅读
研究背景：
院前急救是医疗卫生服务的重要组成部分，是紧急医疗服务体系中最初、也是最重要的一环。增强时效性是院前急救工作的出发点和归宿。而当前院前急救服务体系的短板在于呼叫反应时间较长、抢救成功率和急救知识普及率偏低。既往的研究表明：急救地点多发生在社区，急救进社区将社区卫生服务的便捷、可及、连续、综合等优势与院前急救紧密结合，可将院前急救医疗服务大大向前延伸，有效弥补院前急救资源的不足和滞后性，社区急救是今后院前急救医疗服务体系发展的必然趋势，是未来院前急救医疗服务体系的重点研究方向。
本研究围绕社区急救体系内各要素的现状展开调研，重点关注上海市院前急救疾病谱的特征、院外心脏骤停（OHCA）复苏成功康复出院病例影响因素分析，探讨紧急医疗救援机构、社区卫生服务机构的急救能力，社区医疗人员、公共从业人员、普通居民（第一目击者）对急救知识与技能的知晓，培训、掌握与需求情况，了解社区急救的现况和关键影响因素。针对社区急救水平、呼叫反应时间、救治成功率等因素进行深入分析，基于Anylogic软件构建OHCA急救智能体模型，并通过因素变化和政策干预实验，测算提高院前急救成功率的最优条件，提出政策建议，为推进急救社区化进程，探索高效的院前急救模式提供参考依据和新的研究思路。
目的与意义：
研究院前急救疾病谱的特点与规律，分析院前抢救成功率的影响因素，了解社区急救体系各要素急救能力现况与需求，通过建立社区急救体系，缩短急救半径和急救平均反应时间，提高院前急救的抢救成功率，为探索更加高效的院前急救模式提供参考依据和新的研究思路。充分利用社区卫生服务资源，解决80%的能够在社区解决的急救需求，减少急救资源浪费。解决急救人员严重紧缺的难题，为院前急救工作的可持续、健康发展提供一条可借鉴的途径。增强居民急救意识和急救技能的掌握，为建立第一目击者急救生存链提供理论基础。
资料与方法：
基于2017年1-3月上海市急救中心人员、社区医护人员、公共从业人员、普通居民急救知识与技能的知晓、培训、掌握及需求的 3132 份问卷调查，采用卡方检验，分析进行急救知识与技能的知晓、培训、掌握及需求情况。对2013年-2017年23万例院前急救疾病流行病学变化进行描述性分析。基于2013年-2017年351例OHCA复苏成功及39例复苏成功且康复出院病例，采用卡方检验、Cochran-Armitage趋势检验、Logistic回归，分析OHCA复苏成功后康复出院的影响因素。基于智能体建模方法和AnyLogic建模软件，构建OHCA急救模型，进行模型模拟和政策干预实验。
结果与结论：
（一）上海市社区急救体系各要素急救需求与能力的现况分析。2017年1至3月以问卷调查的形式，对上海市急救中心人员、社区医护人员、公共从业人员、普通居民急救知识与技能的知晓、培训、掌握及需求进行现况研究，共计发放问卷3205份，有效回收3132份，问卷回收率97.72%。调研结果上海市普通居民的急救知识技能培训率为10.78%，平均培训时间为0.89天，抢救病人黄金时间4分钟、院前急救服务、急救呼叫号码的知晓率分别为59.38%、76.95%、82.03%。对急救知识的了解率为4.69%，急救技能掌握率3.52%，对院前急救工作胜任率为3.13%，社区卫生机构参与院前急救支持率为87.89%。公共从业人员急救知识与技能的知晓、培训、掌握情况优于普通居民。民众掌握情况较好且需求较大的急救技能有止血、清理与包扎、心肺复苏术、骨折的固定以及常见伤病员的搬运。急救中心人员、社区医护人员对院前急救工作的胜任率分别为90.29%和28.31%；对开展社区急救的支持率分别为87.38%和77.51%；对社区卫生机构与急救中心轮岗的支持率分别为75.73%和51.61%。警务人员、公交车驾驶员、物业人员、居委会工作人员、普通居民对院前急救工作的胜任率分别为11.84%、5.04%、5.79%、9.52%、3.13%；对开展社区急救的支持率分别79.71%、72.67%、81.86%、83.21%、87.89%；对急救知识普及宣传的支持率分别为85.20%、76.05%、90.68%、88.22%、90.23%。访谈的3家急救中心及43家社区卫生服务中心分管领导中， 88%的社区卫生机构受访领导表示赞同建立社区急救体系。建议加大宣传力度，给予更多的技术、人才支持和财政政策倾斜。
（二）上海市闵行区近5年23万例院前急救疾病谱分析。2013-2017年闵行区院前急症数量逐年增加，分别在20~29岁和80~89岁两个小峰值，分别占13.8%、19.8%，且大于80岁患者数量逐年增加。男女比例为1.33:1。在疾病谱方面，创伤一直居于首位。依次为心血管系统、神经系统、消化系统、呼吸系统疾病等急救发病率并呈现逐年上升趋势。院前急救患者以秋冬季（10～12月）居多，占全年患者数量的26.44%。在急救呼叫时间的分配中，院前急救患者的呼叫高峰期为上午8:00至11:00，上午8:00至9:00为最高峰。社区急救呼叫占总呼叫量的87%，非危重病例（社区可处理）占总呼叫量的76.8%。OHCA病例占院前急危重病例的17.28%。通过此研究，有利于建立院前急救疾病数据库，便于科学整合院前急救医疗资源，提高应急响应能力。
（三）上海市闵行区近5年351例院外急救心肺复苏成功病例和39例康复出院病例的影响因素分析。OHCA 复苏成功率为 11.98%，复苏成功后康复出院患者占总复苏成功率的11.11%。OHCA复苏成功病例主要以循环系统疾病和呼吸系统疾病为主，分别占 35.33%、12.54%。而康复出院率以电击伤的最高为 50%，其次为心血管系统疾病，为 17.74%。OHCA 复苏成功的急救反应时间（接到出车任务至到达现场时间）平均为（14.38±8.14）min，其中急救反应时间在5 min之内的为19.37%；康复出院的病例急救反应时间平均为（11.19±7.83）min，急救反应时间在5 min之内的为19.37%。复苏前后的心电图表现对康复出院率有显著影响；随着现场抢救时间和肾上腺素用量的增加，康复出院率显著下降。复苏成功的急救人员工作年限对康复出院率没有统计学差异。建议现场抢救时间少于 30 分钟、适量使用肾上腺素、在急救实践之前对急救人员进行标准化的高质量心肺复苏培训对于提高复苏后康复出院成功率非常重要。
（四）构建AnyLogic OHCA急救智能体模型。根据文献研究和前期调研数据、统计学分析结果，取得社区急救体系中影响OHCA复苏成功率的重要因素，并理清各主体之间的逻辑关系，基于Anylogic智能体建模方法，分析OHCA急救的复杂性，界定呼叫院前急救的伤病员、第一目击者、120急救中心（站）、社区卫生服务中心（站）和二、三级医院急诊科等5个主体，设置模型参数，定义各主体的行为，设定模型运行规则和观察指标，并对模型进行调试，构建OHCA急救智能体模型。分别以上海市、闵行区为背景，运行OHCA智能体模型的输出结果为上海市OHCA年发生病例数7351例，院外心肺复苏成功率4.58%，闵行区OHCA年发生病例数715例，院外心肺复苏成功率11.05%。与实际上海市院外心跳呼吸骤停年平均发生7098例，心肺复苏成功率约4%，闵行区年平均发生732例，心肺复苏成功率约11.98%与相近，可为下一步的干预实验研究提供可靠依据，也为社区急救体系的建设研究提供了一种新的科学方法。
（五）OHCA急救智能体模型政策干预实验。结合文献研究、调研和专家咨询，从社区急救站点的设置、第一目击者纳入急救体系， AED配置三个方面，进行3类4组干预实验。干预实验结果显示，依托社区卫生服务中心（站）建立社区急救站点后，急救平均反应时间比当前缩短了3.77min，而心肺复苏成功率为11.36%，相比4%的当前全市平均水平提高了6.78%；将第一目击者作为志愿者纳入院前急救体系，心肺复苏成功率13.32%，是当前水平的三倍；平均增加AED投放密度并不能有效提高心肺复苏成功率，而应根据实际情况在人口较密集的公共场所合理配置AED才能在缩短急救呼叫时间，有效利用黄金抢救4min和白金10min，提高OHCA抢救成功率，确保急救质量。
政策建议：
1、社区卫生服务机构是城市医疗保障的基石，且社区是急救呼叫的最常发生地，因此构建社区急救体系是一项关乎全民健康的民生大计。借鉴国内外院前急救体系的宝贵经验，立足我国现有的院前急救力量和社区医疗资源，构建由政府卫生管理部门、社区居民、社区卫生服务机构、120 急救中心、医院急诊科共同参与的城市社区急救体系。政府部门通过制定政策和颁布相关法规，明确社区医务人员与急救中心人员的轮转制度以及社区卫生服务机构参与院前急救工作的职责任务和相关制度规范，并给予相应的财政支持；120 急救系统加强院前急救信息化建设，实现与医院急诊科、社区卫生服务机构急救呼叫联动和急救病历信息的电子化同步传输，节约医务人员对接时间，提高院前急救的救治效率。
2、社区卫生服务机构充分利用自身优势，积极参与院前急救工作，对于一般伤病者由社区医务人员直接处理，对于危重伤病患者进行早期紧急救治和初步处理，积极缩短急救半径，为院前急救人员的急救工作争取宝贵的时间；
3、社区居民通常作为伤病员的第一目击者，尤其是物业、家政、警察等从事公共服务的特殊人群，应依托于所在社区或工作单位，学习急救专业知识，组织应急演练，不断提高急救知识的普及率，不断提高自救互救能力。
4、卫生健康委员会、红十字会等应加大除颤仪的配置密度，并利用网络媒介，及时公布增设的除颤仪点位等相关信息，使除颤仪更可及，为市民提供更加安全、便捷的紧急救护保障。
总结：
本研究提出构建上海市社区急救体系。通过调研对上海市社区急救医疗服务体系进行较为全面客观的评价和分析。首次对上海市OHCA复苏成功且康复出院病例影响因素分析。构建基于Anylogic的OHCA急救智能体模型。首次基于Anylogic软件，构建OHCA智能体模型，模拟上海市OHCA病人的救治转运过程。首次实现了对院前抢救成功率和急救反应时间的精确干预，从建立社区急救站点、第一目击者纳入院前急救体系、合理配置AED展开3类4组实验，并提出针对性的政策建议。
本研究重点关注了院前疾病谱中OHCA病例，围绕如何提高抢救成功率做了大量细致的研究。下一步将充分发挥社区急救医疗服务优势，探索对于胸痛、脑卒中等社区高发病、高致死致残率的急危重患者，进行院外早期诊断与干预处理研究。
院前急救是医疗卫生服务的重要组成部分，是紧急医疗服务体系中最初、也是最重要的一环。增强时效性是院前急救工作的出发点和归宿。而当前院前急救服务体系的短板在于呼叫反应时间较长、抢救成功率和急救知识普及率偏低。既往的研究表明：急救地点多发生在社区，急救进社区将社区卫生服务的便捷、可及、连续、综合等优势与院前急救紧密结合，可将院前急救医疗服务大大向前延伸，有效弥补院前急救资源的不足和滞后性，社区急救是今后院前急救医疗服务体系发展的必然趋势，是未来院前急救医疗服务体系的重点研究方向。
本研究围绕社区急救体系内各要素的现状展开调研，重点关注上海市院前急救疾病谱的特征、院外心脏骤停（OHCA）复苏成功康复出院病例影响因素分析，探讨紧急医疗救援机构、社区卫生服务机构的急救能力，社区医疗人员、公共从业人员、普通居民（第一目击者）对急救知识与技能的知晓，培训、掌握与需求情况，了解社区急救的现况和关键影响因素。针对社区急救水平、呼叫反应时间、救治成功率等因素进行深入分析，基于Anylogic软件构建OHCA急救智能体模型，并通过因素变化和政策干预实验，测算提高院前急救成功率的最优条件，提出政策建议，为推进急救社区化进程，探索高效的院前急救模式提供参考依据和新的研究思路。
目的与意义：
研究院前急救疾病谱的特点与规律，分析院前抢救成功率的影响因素，了解社区急救体系各要素急救能力现况与需求，通过建立社区急救体系，缩短急救半径和急救平均反应时间，提高院前急救的抢救成功率，为探索更加高效的院前急救模式提供参考依据和新的研究思路。充分利用社区卫生服务资源，解决80%的能够在社区解决的急救需求，减少急救资源浪费。解决急救人员严重紧缺的难题，为院前急救工作的可持续、健康发展提供一条可借鉴的途径。增强居民急救意识和急救技能的掌握，为建立第一目击者急救生存链提供理论基础。
资料与方法：
基于2017年1-3月上海市急救中心人员、社区医护人员、公共从业人员、普通居民急救知识与技能的知晓、培训、掌握及需求的 3132 份问卷调查，采用卡方检验，分析进行急救知识与技能的知晓、培训、掌握及需求情况。对2013年-2017年23万例院前急救疾病流行病学变化进行描述性分析。基于2013年-2017年351例OHCA复苏成功及39例复苏成功且康复出院病例，采用卡方检验、Cochran-Armitage趋势检验、Logistic回归，分析OHCA复苏成功后康复出院的影响因素。基于智能体建模方法和AnyLogic建模软件，构建OHCA急救模型，进行模型模拟和政策干预实验。
结果与结论：
（一）上海市社区急救体系各要素急救需求与能力的现况分析。2017年1至3月以问卷调查的形式，对上海市急救中心人员、社区医护人员、公共从业人员、普通居民急救知识与技能的知晓、培训、掌握及需求进行现况研究，共计发放问卷3205份，有效回收3132份，问卷回收率97.72%。调研结果上海市普通居民的急救知识技能培训率为10.78%，平均培训时间为0.89天，抢救病人黄金时间4分钟、院前急救服务、急救呼叫号码的知晓率分别为59.38%、76.95%、82.03%。对急救知识的了解率为4.69%，急救技能掌握率3.52%，对院前急救工作胜任率为3.13%，社区卫生机构参与院前急救支持率为87.89%。公共从业人员急救知识与技能的知晓、培训、掌握情况优于普通居民。民众掌握情况较好且需求较大的急救技能有止血、清理与包扎、心肺复苏术、骨折的固定以及常见伤病员的搬运。急救中心人员、社区医护人员对院前急救工作的胜任率分别为90.29%和28.31%；对开展社区急救的支持率分别为87.38%和77.51%；对社区卫生机构与急救中心轮岗的支持率分别为75.73%和51.61%。警务人员、公交车驾驶员、物业人员、居委会工作人员、普通居民对院前急救工作的胜任率分别为11.84%、5.04%、5.79%、9.52%、3.13%；对开展社区急救的支持率分别79.71%、72.67%、81.86%、83.21%、87.89%；对急救知识普及宣传的支持率分别为85.20%、76.05%、90.68%、88.22%、90.23%。访谈的3家急救中心及43家社区卫生服务中心分管领导中， 88%的社区卫生机构受访领导表示赞同建立社区急救体系。建议加大宣传力度，给予更多的技术、人才支持和财政政策倾斜。
（二）上海市闵行区近5年23万例院前急救疾病谱分析。2013-2017年闵行区院前急症数量逐年增加，分别在20~29岁和80~89岁两个小峰值，分别占13.8%、19.8%，且大于80岁患者数量逐年增加。男女比例为1.33:1。在疾病谱方面，创伤一直居于首位。依次为心血管系统、神经系统、消化系统、呼吸系统疾病等急救发病率并呈现逐年上升趋势。院前急救患者以秋冬季（10～12月）居多，占全年患者数量的26.44%。在急救呼叫时间的分配中，院前急救患者的呼叫高峰期为上午8:00至11:00，上午8:00至9:00为最高峰。社区急救呼叫占总呼叫量的87%，非危重病例（社区可处理）占总呼叫量的76.8%。OHCA病例占院前急危重病例的17.28%。通过此研究，有利于建立院前急救疾病数据库，便于科学整合院前急救医疗资源，提高应急响应能力。
（三）上海市闵行区近5年351例院外急救心肺复苏成功病例和39例康复出院病例的影响因素分析。OHCA 复苏成功率为 11.98%，复苏成功后康复出院患者占总复苏成功率的11.11%。OHCA复苏成功病例主要以循环系统疾病和呼吸系统疾病为主，分别占 35.33%、12.54%。而康复出院率以电击伤的最高为 50%，其次为心血管系统疾病，为 17.74%。OHCA 复苏成功的急救反应时间（接到出车任务至到达现场时间）平均为（14.38±8.14）min，其中急救反应时间在5 min之内的为19.37%；康复出院的病例急救反应时间平均为（11.19±7.83）min，急救反应时间在5 min之内的为19.37%。复苏前后的心电图表现对康复出院率有显著影响；随着现场抢救时间和肾上腺素用量的增加，康复出院率显著下降。复苏成功的急救人员工作年限对康复出院率没有统计学差异。建议现场抢救时间少于 30 分钟、适量使用肾上腺素、在急救实践之前对急救人员进行标准化的高质量心肺复苏培训对于提高复苏后康复出院成功率非常重要。
（四）构建AnyLogic OHCA急救智能体模型。根据文献研究和前期调研数据、统计学分析结果，取得社区急救体系中影响OHCA复苏成功率的重要因素，并理清各主体之间的逻辑关系，基于Anylogic智能体建模方法，分析OHCA急救的复杂性，界定呼叫院前急救的伤病员、第一目击者、120急救中心（站）、社区卫生服务中心（站）和二、三级医院急诊科等5个主体，设置模型参数，定义各主体的行为，设定模型运行规则和观察指标，并对模型进行调试，构建OHCA急救智能体模型。分别以上海市、闵行区为背景，运行OHCA智能体模型的输出结果为上海市OHCA年发生病例数7351例，院外心肺复苏成功率4.58%，闵行区OHCA年发生病例数715例，院外心肺复苏成功率11.05%。与实际上海市院外心跳呼吸骤停年平均发生7098例，心肺复苏成功率约4%，闵行区年平均发生732例，心肺复苏成功率约11.98%与相近，可为下一步的干预实验研究提供可靠依据，也为社区急救体系的建设研究提供了一种新的科学方法。
（五）OHCA急救智能体模型政策干预实验。结合文献研究、调研和专家咨询，从社区急救站点的设置、第一目击者纳入急救体系， AED配置三个方面，进行3类4组干预实验。干预实验结果显示，依托社区卫生服务中心（站）建立社区急救站点后，急救平均反应时间比当前缩短了3.77min，而心肺复苏成功率为11.36%，相比4%的当前全市平均水平提高了6.78%；将第一目击者作为志愿者纳入院前急救体系，心肺复苏成功率13.32%，是当前水平的三倍；平均增加AED投放密度并不能有效提高心肺复苏成功率，而应根据实际情况在人口较密集的公共场所合理配置AED才能在缩短急救呼叫时间，有效利用黄金抢救4min和白金10min，提高OHCA抢救成功率，确保急救质量。
政策建议：
1、社区卫生服务机构是城市医疗保障的基石，且社区是急救呼叫的最常发生地，因此构建社区急救体系是一项关乎全民健康的民生大计。借鉴国内外院前急救体系的宝贵经验，立足我国现有的院前急救力量和社区医疗资源，构建由政府卫生管理部门、社区居民、社区卫生服务机构、120 急救中心、医院急诊科共同参与的城市社区急救体系。政府部门通过制定政策和颁布相关法规，明确社区医务人员与急救中心人员的轮转制度以及社区卫生服务机构参与院前急救工作的职责任务和相关制度规范，并给予相应的财政支持；120 急救系统加强院前急救信息化建设，实现与医院急诊科、社区卫生服务机构急救呼叫联动和急救病历信息的电子化同步传输，节约医务人员对接时间，提高院前急救的救治效率。
2、社区卫生服务机构充分利用自身优势，积极参与院前急救工作，对于一般伤病者由社区医务人员直接处理，对于危重伤病患者进行早期紧急救治和初步处理，积极缩短急救半径，为院前急救人员的急救工作争取宝贵的时间；
3、社区居民通常作为伤病员的第一目击者，尤其是物业、家政、警察等从事公共服务的特殊人群，应依托于所在社区或工作单位，学习急救专业知识，组织应急演练，不断提高急救知识的普及率，不断提高自救互救能力。
4、卫生健康委员会、红十字会等应加大除颤仪的配置密度，并利用网络媒介，及时公布增设的除颤仪点位等相关信息，使除颤仪更可及，为市民提供更加安全、便捷的紧急救护保障。
总结：
本研究提出构建上海市社区急救体系。通过调研对上海市社区急救医疗服务体系进行较为全面客观的评价和分析。首次对上海市OHCA复苏成功且康复出院病例影响因素分析。构建基于Anylogic的OHCA急救智能体模型。首次基于Anylogic软件，构建OHCA智能体模型，模拟上海市OHCA病人的救治转运过程。首次实现了对院前抢救成功率和急救反应时间的精确干预，从建立社区急救站点、第一目击者纳入院前急救体系、合理配置AED展开3类4组实验，并提出针对性的政策建议。
本研究重点关注了院前疾病谱中OHCA病例，围绕如何提高抢救成功率做了大量细致的研究。下一步将充分发挥社区急救医疗服务优势，探索对于胸痛、脑卒中等社区高发病、高致死致残率的急危重患者，进行院外早期诊断与干预处理研究。