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背景过敏性紫癜性肾炎(henoch-schonleinpurpura nephritis,HSPN)是由过敏性紫癜引起的肾损害,是一种常见的继发性肾小球肾炎。HSPN常表现为血尿、蛋白尿,部分可伴高血压和肾功能不全。国际儿童肾脏病研究协作组病理分级标准(International Study of Kidney Disease in Children,ISKDC)分型为III-V型比I-II型的HSPN预后差。但如果III-V型HSPN接受合理治疗,可能延缓肾功能进展。HSPN的治疗目前尚未形成共识,糖皮质激素联合他克莫司(Tacrolimus,TAC)与吗替麦考酚酯(Mycophenolatemofetil,MMF)治疗HSPN分别已有较多小规模临床报告,疗效和副作用不一。我科由于同时开展肾脏移植,对这两种免疫抑制剂使用较早,根据其药物作用机制以及国外文献,我们也较早的使用了糖皮质激素联合这两种免疫抑制剂分别治疗HSPN,临床观察疗效满意,特别是在对传统的免疫抑制剂反应较差,或毒副作用较大的患者,显示了特殊的治疗效果。但糖皮质激素分别联合两个特殊免疫抑制剂治疗HSPN,比较其疗效和安全性的数据并未总结,文献报道也很少。因此,我们回顾性的对比了糖皮质激素联合TAC与MMF治疗III-V型HSPN的疗效和安全性,以期为如何选择使用糖皮质激素联合这两种在器官移植领域常用的特殊免疫抑制剂为主要方案治疗HSPN提供依据。由于MMF血药浓度的监测在临床实施较为困难,缺乏MMF血药浓度曲线下面积的资料,我们无法研究MMF血药浓度和不良反应之间的关系。为了分析TAC血药谷浓度可能产生的毒副作用,我们将较HSPN使用TAC剂量更大、血药谷浓度更高的肾移植患者作为观察对象,观察TAC血药谷浓度和不良反应之间的关系,以期对比低血药谷浓度与高血药谷浓度的安全性差异。目的1、比较糖皮质激素联合TAC或MMF治疗III-V型HSPN疗效。2、比较糖皮质激素联合TAC或MMF治疗III-V型HSPN的安全性;对比TAC低血药谷浓度与高血药谷浓度的安全性差异。3、为临床选择治疗方案提供理论依据。方法我们根据纳入标准和排除标准选取2012年1月至2015年11月西南医院肾科收治的ISKDC分型为Ⅲ-Ⅴ型HSPN患者58例。分为足量激素联合TAC组和足量激素联合MMF组。足量激素联合TAC组30例均予以泼尼松1mg/(kg·d)-1,儿童1.5mg/(kg·d)-1联合TAC,0.05~0.1mg/(kg·d)-1,分2次服用,将TAC的血药谷浓度滴定在4-8ng/ml,又为TAC低血药谷浓度组。足量激素联合MMF组28例均予以泼尼松1mg/(kg·d)-1,儿童1.5mg/(kg·d)-1联合MMF,剂量0.75~1.0 g/d,分2次口服。回顾收集所有患者治疗前及治疗后的临床资料:(1)一般情况:发热、皮疹、腹痛、关节疼痛等情况;(2)辅助检查结果:血肌酐(Serum creatinine,Scr)、24小时尿蛋白定量、血清白蛋白(Serum albumin,Alb)、尿沉渣镜检红细胞计数、估算肾小球滤过率(Estimated glomerular filtration rate,e GFR)等;(3)缓解率、缓解时间和不良反应发生情况;(4)两组患者重复肾活检的情况。回顾性地收集2013年12月至2017年1月我院的29名肾移植患者,形成第三组,称TAC高血药谷浓度组。所有肾移植患者术后使用三联免疫抑制方案:TAC,MMF和激素。TAC在肾移植三天后开始用药,每日0.08-0.15mg/Kg/d,分两次服用。肾移植组患者口服TAC的剂量平均比HSPN组患者多4mg/d,目标血药谷浓度为8-12ng/ml。回顾性收集TAC的血药谷浓度和相关的不良反应即:骨髓抑制、肝功能损害、高血脂、移植后新发糖尿病(New-onset diabetes after transplantation,NODAT)、消化道反应、神经性毒性和肾毒性的发生情况,对比TAC不同血药浓度时不良反应的发生率。主要结果1.HSPN中两组患者疗效的比较。足量激素联合TAC组和足量激素联合MMF组经治疗后尿蛋白定量、Alb、尿沉渣镜检红细胞组内比较均有统计学意义(P<0.05),组间比较均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗前后的Scr、e GFR无论是组内比较还是组间比较均无统计学差异(P>0.05)。足量激素联合TAC和足量激素联合MMF组缓解率、缓解时间的的比较无统计学差异(P>0.05)。2.HSPN中TAC和MMF不良反应比较在HSPN中,足量激素联合TAC组30例有7例出现不良反应,发生率为23.3%。其中高血糖3例,震颤2例,脱发和头痛各1例;足量激素联合MMF组出现咳嗽增多5例,失眠3例,高胆固醇血症2例,高血压、肺部感染、消化不良、恶心呕吐各1例,不良反应发生率为50.0%。两组不良反应的比较差异有统计学意义(χ2=4.459,P=0.035)。3.肾移植患者中TAC不良反应的发生情况在29名肾移植患者中有23名出现不良反应。其中有15名患者只发生1种不良反应,包括高血脂10例,NODAT 3例,腹泻和肝功能损害各1例。7名患者同时发生2种不良反应,肾毒性、骨髓抑制、震颤合并高脂血症各1例;高脂血症和腹泻同时发生的2例;腹泻、震颤合并肾毒性各1例。有1人同时出现肾毒性、NODAT和腹泻3种不良反应。患者总的不良反应的发生率(79.2%)高于HSPN的发生率(23.3%),差异具有统计学意义(P=0.000)。结论1.足量激素联合TAC组治疗III-V型HSPN与足量激素联合MMF组疗效相当。2.在HSPN中,足量激素联合TAC组比足量激素联合MMF组不良反应发生率低;在肾移植患者中,TAC的谷浓度较HSPN组高,不良反应的发生率也较高。3.TAC通过监测血药谷浓度,副作用发生率相对较低,而MMF监测血药浓度曲线下面积较为困难,则可能会出现更多的不良反应。所以我们认为足量激素联合TAC治疗III-V型HSPN比足量激素联合MMF更有优越性。