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目的分析经EGFR-TKI治疗失败的晚期非小细胞肺癌患者应用免疫治疗的疗效,以识别可能从免疫治疗中获益的人群,为EGFR突变的非小细胞肺癌的二线及后续治疗提供参考价值。方法回顾性收集2019年9月至2021年6月于郑州大学第一附属医院经组织病理确诊为EGFR敏感突变的ⅢB期～ⅣB期经EGFR-TKI治疗进展后接受免疫治疗的52例非小细胞肺癌患者的临床资料进行分析。收集患者的性别、年龄、吸烟史、ECOGPS评分、病理类型、TMN分期、转移部位、基线EGFR及获得性T790M耐药突变状态、TP53共突变状态等临床病理特征;基线全血细胞计数及其相关比值、ALB、LDH、CRP、CA19-9、CEA、CYFRA21-1、SCC 等血液学指标;EGFR-TKI和免疫治疗的线数、周期、最佳疗效、不良反应等治疗信息。SPSS23.0进行统计学分析,总结患者的临床特征,比较患者免疫治疗短期疗效（ORR和DCR）和长期疗效（PFS和OS）的差异,用Logistic回归探索ORR、DCR的影响因素,COX风险因素回归探索PFS、OS的影响因素。选取同一时期TKI治疗进展后接受标准化疗的50例NSCLC患者作为对照组,比较两组的ORR和DCR、PFS和OS,评价两组的不良反应,亚组分析免疫治疗和化疗的疗效差异,以进一步验证免疫治疗的疗效,识别可能从免疫治疗中获益的人群。结果1.临床特征描述:52例非小细胞肺癌患者中,女性35例,平均年龄57.9岁,50例临床分期为Ⅳ期,45例为腺癌,各有25例存在EGFR 19del和L858R突变。EGFR-TKI治疗的中位PFS为11.0个月（95%CI 8.9～13.2）,42例患者接受二次基因检测,12例发现T790M耐药突变。37例患者接受免疫治疗为2～3线治疗,绝大多数（47例,90.4%）为免疫联合治疗。2.不同患者免疫治疗ORR和DCR的差异:骨转移患者的ORR低于无骨转移患者＜12.0%vs40.7%,P=0.020),淋巴细胞计数＞1.52×10^9/L的患者能达到更高的ORR（66.7%vs 18.6%,P=0.011）,白蛋白＞43.5g/L的患者能更高的ORR（62.5%vs 20.5%,P=0.042）;T790M 阳性突变患者的 DCR 低于 T790M 阴性患者（58.3%vs 93.3%,P=0.022）。3.免疫治疗ORR和DCR的影响因素:单因素Logistic回归发现骨转移是ORR 的危险因素（OR 0.198,95%CI 0.047-0.829,P=0.027）、淋巴细胞计数＞1.52×10^9/L（OR8.750,95%CI 1.794～42.673,P=0.007）、白蛋白＞43.5g/L（OR 6.481,95%CI 1.298～32.358,P=0.023）是 ORR 的有利因素。T790M 突变是 DCR 的危险因素（OR0.100,95%CI0.016～0.628,P=0.014）,L858R 突变是DCR 的有利因素（OR 69.333,95%CI 1.052～82.780,P=0.045）。多因素 Logistic回归中筛选出T790M突变是DCR独立影响因素（OR0.106,95%CI0.015-0.776,P=0.027）,而未筛选出ORR的独立影响因素。4.不同患者免疫治疗PFS和OS的差异:骨转移患者的PFS短于无骨转移患者（3.9 vs 5.6个月,P=0.048）,T790M阳性突变患者的PFS短于T790M阴性突变患者（3.4 vs 5.7个月,P=0.035）,TKI-PFS＜9个月的患者的PFS长于TKI-PFS≥9个月的患者（6.1 vs 3.5个月,P=0.01）;淋巴细胞计数＞0.7×10^9/L的患者能达到更长的PFS（5.1vs2.8个月,P=0.010）。而未发现患者的OS有差异,未筛选出有效预测较长OS的血液学指标。5.免疫治疗PFS的影响因素:单因素Cox回归发现TKI-PFS＜9个月是PFS的有利因素（HR 0.456,95%CI 0.234-0.886,P=0.021）,淋巴细胞计数＞0.7×10^9/L是 PFS 的有利因素（HR 0.323,95%CI 0.123-0.844,P=0.021）。多因素 Cox 回归发现 TKI-PFS（HR 0.485,95%CI 0.248～0.950,P=0.035）、淋巴细胞计数（HR 0.371,95%CI 0.142～0.971,P=0.043）均是 PFS 的独立影响因素。6.免疫治疗和化疗的疗效对比:免疫治疗和化疗的ORR（26.9%vs 34.0%,P=0.437）、DCR（84.6%vs 82.0%,P=0.723）、中位 PFS（4.7 vs 5.1 个月,P=0.603）,中位OS（9.6 vs 11.1个月,P=0.290）均无差异。亚组分析发现,T790M阳性突变患者化疗DCR显著长于免疫治疗DCR（100%vs 58.3%,P=0.036）;TKI-PFS≥9个月的患者,免疫治疗与化疗相比,免疫治疗的PFS更短（3.5 vs 6.2个月,P=0.016）,并且疾病进展的风险更高（HR=2.081,P=0.031）。7.免疫治疗和化疗的不良反应评价:免疫治疗和化疗不良反应发生率分别为86.5%和88.0%,最常见的不良反应是贫血（40.4%vs48.0%,P=0.058）,其次是肝功能异常（21.1%vs 32.0%,P=0.183）。化疗给患者带来更多和更严重的血液系统毒性和消化系统毒性,化疗中恶心（42.0%vs 11.5%,P=0.001）、呕吐（24.0%vs 1.9%,P=0.001）、乏力（28.0%vs 9.6%,P=0.039）、白细胞减少（28.0%vs 3.8%,P=0.004）的发生率均明显高于免疫治疗,而免疫治疗特有的副反应在免疫治疗中也很少见。结论1.T790M耐药突变是免疫治疗DCR的独立危险因素。2.TKI-PFS、淋巴细胞计数是免疫治疗PFS的独立影响因素。TKI-PFS＜9个月或淋巴细胞计数＞0.7 × 10^9/L的患者在免疫治疗中能达到更长的PFS。3.经TKI治疗失败的晚期NSCLC患者,免疫治疗和化疗的疗效相当。T790M耐药突变患者的更能从化疗-DCR中获益,TKI-PFS≥9个月的患者更能从化疗-PFS中获益。4.免疫治疗的安全性优于化疗。