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目的:探讨妇科腹腔镜手术患者CO2气腹期间,常规通气模式与等比通气(吸呼比1:1)联合呼气末正压(5cm H2O)的通气模式对呼吸动力学、肺组织氧合的影响。为妇科腹腔镜手术,乃至其它外科腹腔镜手术中建立合适的通气模式提供依据。方法:选择60例ASA分级I~II级、肺功能正常、年龄36~64岁、体重指数(BMI)<30kg/cm2,预计术中气腹时间超过1h拟择期行妇科腹腔镜手术的患者。患者入室后建立上肢静脉通路,同时常规监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SPO2)、上肢无创血压(隔3min/次),麻醉深度BIS、尺神经四个成串刺激(TOF)监测。静脉通路建立成功后,给予患者托烷司琼5mg,舒芬太尼5ug缓慢静注超前镇痛,之后行桡动脉穿刺置管。麻醉诱导:所有患者常规面罩给氧去氮,按患者校正体重进行静脉麻醉诱导,给予咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.5ug/kg、顺阿曲库铵0.15mg/kg、丙泊酚1~1.5mg/kg,辅助通气约5min后行气管内插管链接Datex-ohmeda麻醉机进行机械通气,同时监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。麻醉维持:采用丙泊酚、瑞芬太尼全凭静脉麻醉维持,调节微量泵顺阿曲库铵0.08~0.10mg/(kg·h)、丙泊酚2~6mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1~0.3ug/(kg·h)维持血流动力学平稳,使血压在±20%波动,术中麻醉深度BIS值维持在40~60,尺神经四个成串刺激(TOF)<25%,手术结束前30min停用肌松药。按照随机数字表,患者随机分为A组(20例,对照组)、B组(20例,吸呼比1:1组)和C组(20例,吸呼比1:1+PEEP 5cm H2O)三组,三组均采用容量控制通气,插管后三组均常规机械通气(I:E为1:2,PEEP为0);CO2气腹建立后,立即设置呼吸参数:A组:吸呼比(I:E)1:2;B组:吸呼比(I:E)1:1;C组:吸呼比(I:E)1:1+呼气末正压(PEEP)5cm H20。在机械通气过程中,通过调节潮气量和呼吸频率使呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持于35~45mm Hg。术中人工CO2气腹压力不超过14mm Hg,患者取截石位,头低臀高30°。手术结束后取水平仰卧位。分别在气管插管后10min(T0),气腹后15min(T1),气腹后30min(T2)及气腹后1h(T3)这4个时间点分别记录血流动力学参数,观察并记录呼吸动力学参数,监测气道压力时避免吸引器使用和气腹压力过高(超过14mm Hg)的干扰,采集气管插管后10min(T0),气腹后15min(T1),气腹后30min(T2)及气腹后1h(T3)这4个时间点的桡动脉血进行血气分析,并记录血气分析结果;记录患者术后麻醉恢复室(PACU)停留时间;并对这59例患者术后进行随访,观察有无恶心呕吐、腹胀、术后肩背痛等并发症。主要观察指标:4个时间点的道峰压值(Ppeak)、平均气道压(Pmean)、呼吸频率(RR)、PH、Pa O2、Pa CO2;次要观察指标:术中监测平均动脉血压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度、心电图,术后PACU时间、术后并发症及术后住院时间。结果:1.三组患者一般资料的比较三组患者年龄、体重指数、麻醉时间、手术时间、气腹时间、术中输液量、尿量无显著差异(P>0.05)。2.三组患者不同时间点血流动力学比较三组患者的HR只有在T2时A组与B组之间有明显统计学差异(P=0.004),且B组的HR较A组低约7次/分;A组与C组、B组与C组(P=0.273)间在T2这四个时间点均无统计学差异;T0、T1、T3这3个时间点的HR无统计学差异。在T0、T1、T2、T3这4个时间点的MAP均无统计学差异。3.三组患者间呼吸力学变化呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在T2时,C组较A组低3.2mm Hg且差异有统计学意义(P=0.04),B组较C组低但差异无统计学意义;随着气腹时间的延长,有上升的趋势。气道峰压(Ppeak)在T1时B组较A组低约2.66mm Hg(P=0.023),C组与A、B组间均无统计学差异(P>0.05);T2时B组较A组低约3.05mm Hg(P=0.013),B组与C组低约2.53mm Hg(P=0.038)有统计学差异,A组与C组间无统计学差异(P>0.05);在T3时,B组较A组低约3.16mm Hg(P=0.005)差异有统计学意义,C组与A、B组间差异均无统计学意义(P>0.05)。三组的Pmean都是在T1、T2、T3均较T0升高,并且差异有统计学意义;B组、C组在T3时与T1比较,Pmean升高差异有统计学意义。Pmean随时间的变化趋势图见图3。呼吸频率(RR)在T1时间点各组间有统计学差异(P=0.01),且A组与B组、C组间均有统计学差异。A组中RR在T3时间点增加有统计学差异(P<0.05),B组中RR在T2、T3两个时间点增加并都有统计学意义(P<0.05),C组的结果同B组。4.PH三组间PH在4个时间点均无统计学差异,A组和B组随着气腹时间的延长都有轻微的下降趋势,而C组在气腹建立后有轻微的降低之后趋势基本不变。Pa CO2在T0时三组间无统计学意义(P>0.05),在其余的T1、T2、T3时间点均有统计学意义;并且当二氧化碳气腹建立后Pa CO2有升高的趋势。Pa O2在T0、T1、T3这3个时间点三组间均无统计学差异;在T4时间点三组间均有明显统计学差异(P=0.011),A组与B组、C组间均有统计学意义(P分别为0.012和0.007),但B组与C组间差异无统计学意义。Sp O2在T0、T1、T3、T4这4个时间点三组间均无统计学差异。5.三组患者术后麻醉复苏室(PACU)停留时间及PACU时拔管后需吸氧患者数的比较:三组患者术后麻醉复苏室(PACU)停留时间,经方差分析后得出差异无统计学意义(P>0.05);PACU时拔管后需吸氧患者数的比较,差异无统计学意义(P>0.05)。6.术后并发症比较这三组患者术后无肺部并发症发生,也未见其它严重并发症出现,患者均在术后4天出院。术后随访过程中,4天内(4天后患者出院)术后并发症见表2-6。比较后,B组虽较A组少,但差异无统计学意义(P=0.068);A组与C组间差异有统计学意义(P=0.015);B组与C组之间差异无统计学意义。结论:1.应用等比通气联合呼气末正压优于常规机械通气模式、等比通气的通气模式,在妇科腹腔镜气腹和Trendelenburg体位下没有降低气道峰压,但是增加平均气道压,同时改善氧合且没有不利的呼吸动力学和血流动力学影响。2.妇科腹腔镜手术中应用等比通气联合呼气末正压的通气模式使患者术后并发症减少,更适合妇科腹腔镜手术。