研究背景伴随我国国民经济发展,高血压等慢性病发病率逐年提高,主动脉夹层疾病的发病率呈升高趋势。主动脉夹层是指,血压骤然升高时,主动脉内循环的动脉血通过动脉内膜撕裂破口进入主动脉中层,在管壁形成血肿,继而向血管近心及远心端扩展,导致跨主动脉弓或者不跨主动脉弓的夹层病理改变,引起主动脉的管壁严重撕裂及双肾等脏器供血不足等并发症。主动脉夹层的主要的发病原因包括：各种原发或继发性高血压病、主动脉硬化、某些结缔组织病、Marfan综合征、先天性主动脉瓣狭窄、二叶主动脉瓣膜畸形等。主动脉夹层病变的分型主要有两种,Stanford分型以及DeBakey分型。Stanford分型分为A型和B型。Stanford A型是指患者动脉壁剥离部位始于升主动脉、主动脉弓部或在降主动脉近心端,特征为病变累及升主动脉,相当于DeBakey分型的Ⅰ型及Ⅱ型。Stanford B型是指动脉壁夹层仅累及降主动脉,病变起始部位不超过左侧锁骨下动脉开口的近心端,实际相当于DeBakey分型的Ⅲ型。DeBakey分型分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。DeBakey Ⅰ型是指病变起始于升主动脉根部,撕裂口由升主动脉近端向远心端延伸,也有患者撕裂口始于主动脉弓,逆行撕裂至升主动脉根部,可引起主动脉瓣关闭不全等并发症。DeBakey Ⅱ型是指主动脉撕裂部位局限于升主动脉,常常合并主动脉瓣关闭不全。DeBakey Ⅲ型是指动脉内膜撕裂口起始于主动脉内左侧锁骨下动脉开口远端,向主动脉远心端延伸。Ⅲ型患者中病变局限于胸部的降主动脉者为Ⅲa型；累及腹主动脉及分支、髂动脉者为Ⅲb型。主动脉夹层病变十分凶险,可导致急性动脉瓣膜关闭不全、出现急性左心功能衰竭、晕厥、重要脏器功能衰竭,发生急性动脉夹层破裂时,患者迅速死亡。依据主动脉夹层分型,Stanford A型患者需紧急外科开胸手术治疗,部分Stanford B型主动脉夹层患者可接受主动脉腔内支架隔绝术治疗。外科开胸手术治疗可挽救众多主动脉夹层患者生命,但患者围手术期发生各种致命并发症的概率仍较大。其中,主动脉夹层术后患者发生急性肾功能衰竭是常见的严重并发症之一,是导致主动脉夹层患者术后死亡最重要的危险因素之一。连续血液净化治疗是治疗急性肾功能衰竭最重要最有效的临床手段。连续血液净化技术又称为连续性肾脏替代治疗,主要包括：连续性动-静脉/静-静脉血液滤过、连续性动-静脉/静-静脉血液透析、连续性动-静脉/静-静脉血液透析滤过、连续性高通量血液透析、连续性血浆滤过吸附等。连续血液净化治疗目前应用范围很广,包括多脏器功能衰竭、严重感染脓毒血症、急性肾功能衰竭、重症急性胰腺炎、中毒。连续性血液净化治疗对于主动脉夹层术后急性肾衰患者是十分重要的救治方法。目的通过本研究较全面总结分析连续性静脉静脉血液滤过对主动脉夹层术后并急性肾衰患者的治疗效果。分析包括患者经连续性血液滤过治疗后肾功能、血电解质、氧合情况、氧合应激损伤、急性生理与慢性健康评分、多器官功能障碍综合征评分、血流动力学等指标的变化情况,较全面总结连续性血液滤过治疗主动脉夹层术后肾衰患者的治疗经验,为临床推广应用连续性静脉静脉血液滤过治疗主动脉夹层术后肾衰提供诊疗借鉴。方法1.通过回顾性研究方法探讨CVVH对主动脉夹层术后急性肾衰患者治疗效果。选取主动脉夹层术后急性肾衰37例患者行血液滤过治疗前用Seldinger技术来穿刺股静脉,一般选择右侧股静脉为穿刺点,成功建立血管通路后,选择治疗模式为连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)。置换液输入应采用前稀释法输入,应保持置换液的输入流速维持在1900-2800 mL/h,超滤量及治疗时间则需要根据夹层患者的容量负荷及具体病情状况而定,一般应达到每小时超滤量在150-250 mL。抗凝剂采用低分子肝素,首剂静脉注射齐征2500 IU,后每小时追加500IU维持抗凝,如有出血倾向应立即停止肝素的使用。在连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗过程中进行抽血化验血生化、肾功能(血肌酐、尿素氮)、血常规、动脉血气检测。需要给予患者吗啡或者哌替啶药物镇痛、应用选择性β受体阻滞剂(如美托洛尔以及艾司洛尔)减低左室射血的压力,以减轻血流对动脉壁的损伤。如果使用β受体阻滞剂不能控制血压使之达标,则需要合用其他血管扩张药,如硝普钠、亚宁定、硝酸甘油等药物降压。同时根据实验室检查的结果及临床患者的病情变化及时地调整连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)的治疗参数。患者采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)的平均治疗时间为80.4h,平均进行每周3-4次。2.通过量表统计主动脉夹层术后肾衰患者在连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)治疗前后APACHE Ⅲ评分以及MODS评分变化情况,反映患者病情变化。使用丙二醛(MDA)检测试剂盒、超氧化物歧化酶检测试剂盒(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)试剂盒检测患者在CVVH治疗前后MDA、SOD、GSH-Px水平变化,反映患者体内氧化应激损伤程度的变化情况。3.通过记录并分析患者在治疗前和连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)治疗后不同时间的血生化检测结果,分析CVVH对主动脉夹层术后肾衰患者血清钾离子、钠离子、氯离子、碳酸氢根离子等电解质紊乱和酸碱失衡的改善情况。4.通过记录并分析患者在治疗前和连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)治疗后不同时间的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)的变化情况,观察分析连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)治疗对主动脉夹层术后肾衰患者血流动力学影响。5.通过记录并分析患者在治疗前和连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)治疗后动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压/吸入氧浓度比值(PaO2/FiO2)等指标,分析CVVH对主动脉夹层术后肾衰患者氧合情况和二氧化碳潴留的影响。结果1.入选本研究的所有患者均经影像学检查确诊为主动脉夹层,CT表现为：(1)患者钙化的内膜组织从主动脉壁剥离并向腔内移位达5mm以上。在增强扫描后可见撕脱的动脉内膜片呈现出线样表现的低密度影。(2)CT增强扫描后动脉壁可以显示出真、假两腔,两腔各自的CT密度与有无血栓形成有关。2.共有30例主动脉夹层术后患者经连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)治疗后尿量逐渐增加,肾功能逐步改善(表现为血肌酐、尿素氮水平下降),但有7例夹层术后患者经CVVH治疗无效,肾功能未能恢复,最终死亡。治疗有效患者中,8例在CVVH治疗后5-10 d内尿量恢复正常,在治疗2周后肾功能基本恢复正常；22例患者在CVVH治疗后14-20 d内尿量逐渐恢复正常,在治疗4周后肾功能基本恢复正常。3.经连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)治疗12h后患者APACHE Ⅲ评分显著下降,治疗24小时后MODS评分显著下降,总体病情改善。患者MDA、SOD、GSH-Px水平在CVVH治疗24h后逐渐下降,提示体内氧化应激损伤逐渐减轻。4.血生化分析结果提示,经连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)治疗6h后主动脉夹层术后肾衰患者高钾血症得到纠正,电解质紊乱得到显著改善。在CVVH治疗过程中不断补充患者体内缺乏的电解质、清除患者体内过多的电解质,及时维持酸碱平衡,从而较迅速地使患者恢复水电解质及酸碱平衡稳态。5.血流动力学检测显示,经连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)治疗后主动脉夹层术后肾衰患者心率逐渐下降至正常范围,MAP、CVP、PAWP等血流动力学指标未受到显著影响,患者治疗过程前后血流动力学稳定。连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)治疗可以有效地保持肾脏灌注,极大地促进术后患者肾功能恢复。6.分析动脉血氧分压／吸入氧浓度比值(PaO2/FiO2)等指标显示,经连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)治疗6h后患者PaO2/FiO2比值逐渐升高,氧合情况得到显著改善。连续性静脉-静脉血液滤过治疗能非常有效地去除组织中多余水分,减少肺间质水分,减轻肺水肿,提高肺泡氧合功能,从而改善患者氧合情况。结论本研究提示连续性静脉静脉血液滤过是主动脉夹层术后肾衰患者的治疗首选。通过连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)治疗可显著改善主动脉夹层术后肾衰患者肾功能、电解质紊乱、氧合、氧化应激损伤等情况。连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)治疗主动脉夹层术后急性肾衰的疗效与患者基础肾功能、治疗时机等因素有关。