【摘 要】
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目的:近期美国胃肠内镜学会（American Society for Gastrointestinal Endoscopy,ASGE）提出了关于经内镜逆行胰胆管造影术（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）难度的一种分级系统,用于客观地评估手术的成功率和不良事件发生率。本研究旨在利用该分级系统探讨ERCP的手术指征和难易程度与手术成
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目的:近期美国胃肠内镜学会（American Society for Gastrointestinal Endoscopy,ASGE）提出了关于经内镜逆行胰胆管造影术（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）难度的一种分级系统,用于客观地评估手术的成功率和不良事件发生率。本研究旨在利用该分级系统探讨ERCP的手术指征和难易程度与手术成功率和不良事件发生率之间的关系,进而验证该分级系统在临床应用中的有效性。方法:回顾性分析2011年1月至2020年12月在南昌大学第一附属医院消化内镜中心实施的所有ERCP手术。根据ASGE分级系统记录ERCP手术的难度水平和实际表现。采用卡方检验比较不同难度水平下ERCP手术的成功率和不良事件发生率,并在多重比较时进行Bonferroni校正。结果:在我院内镜中心实施的共20652例ERCP手术被纳入了该研究,包括1908例（9.2%）1级手术、10170例（49.2%）2级手术、7764例（37.6%）3级手术、810例（3.9%）4级手术。380例（1.8%）既往接受Billroth II式胃大部切除术患者的手术难度自动增加1级。研究期间ERCP手术的总体成功率为93.4%,随着难度水平的增加,手术成功率表现出线性下降的趋势。1级手术的成功率最高,达到了98.6%,其次是2级手术（97.7%）,3级和4级手术的成功率分别进一步降低至91.1%和48.8%,且具有统计学差异（P＜0.05）。在不良事件方面,ERCP术后胰腺炎是最常见的并发症（6.0%）,而穿孔最少见（0.3%）,出血的发生率为4.1%,胆管炎发生率为1.0%。除却1级手术中胰腺炎较低的发生率（2.2%;P＜0.05）外,其余不良事件的发生率与ERCP难度分级间没有表现出显著的统计学差异。此外,1、2、3级初次手术治疗失败后再次手术的成功率分别为100%、90.4%和75.2%,而4级再次手术的成功率仅为33.3%（P＜0.05）。随着内镜医师手术量的增加,手术的总体成功率也从队列1（2011-2015年）的92.8%上升到队列2（2016-2020年）的94.0%（P＜0.05）,且成功率的差异主要表现在3、4级手术。而不良事件发生率在两个队列间无统计学差异。两个队列中的插管成功率分别为98.5%和98.9%,仅在队列2中1级至4级手术中的插管成功率呈现出线性下降的趋势（P＜0.05）。队列1和队列2中ERCP手术的总体成功率也随难度水平的增加从98.6%分别下降至41.7%和55.6%,并具有统计学差异。其中,胆道疾病中胆管取石的成功率下降趋势尤为明显,从2级最高的98.3%和98.6%分别下降至4级的21.5%和50.9%（P＜0.05）;相比之下,胆胰管支架置入的成功率仅在低难度（1、2级）与高难度（3、4级）手术间具有显著的统计学差异（P＜0.05）。两队列中4级胆胰管支架置入成功率反而高于3级手术,但不具有统计学差异。同样地,相对于队列1,队列2中4级胰管取石的成功率明显升高（P＜0.05）,并超过了同队列中的3级手术（76.9%vs71.1%;P＞0.05）。两个队列中难度分级与不良事件间均缺乏相关性,仅在1级手术观察到较低的胰腺炎发生率（P＜0.05）。此外,对于接受Billroth II式胃大部切除术的患者,其ERCP插管成功率显著降低（P＜0.05）;尽管Billroth II式的解剖改变也降低了ERCP手术的成功率,但不存在统计学差异;随着内镜医师手术量的增加,队列1和队列2之间Billroth II式胃大部切除术后的插管成功率和手术成功率无统计学差异。结论:ASGE分级系统有助于客观地评估ERCP手术的成功率,而在不良事件方面效果较差。Billroth II式胃大部切除术的解剖改变降低了选择性插管成功率,但不影响后续ERCP手术的成功率。此外,随着内镜医师手术量的逐渐增加,ERCP手术的成功率也相应明显升高,且主要集中在3、4级手术,而不良事件发生率变化不大。由于其较高的成功率,1、2、3级难度下初次治疗失败的ERCP建议在三级内镜中心尝试再次手术,4级再次手术则应充分评估手术的风险,必要时采取其他的治疗措施。
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