第一部分 鼻咽癌原发灶ADC值与颈部淋巴结ADC值相关性研究[研究目的]通过背景抑制弥散加权成像(DWIBS)检测鼻咽癌原发灶ADC值、颈部转移性淋巴结ADC值与小淋巴结(5-10mm) ADC值三者之间是否具有相关性。[材料与方法]1、研究对象收集南方医科大学珠江医院耳鼻喉科和肿瘤科2013年12月至2014年11月经病理确诊的初诊鼻咽癌共42例。其中男性31例,女性11例,年龄范围20岁至82岁,平均年龄为47岁。所有患者均行常规MRI及DWIBS检查。所有患者检查均获得伦理委员会认可并且签署知情同意书。2、扫描设备使用Philips公司生产的Achieva 3.0T磁共振扫描仪、头颈联合16通道相控阵表面线圈。3、扫描序列和参数受检患者取仰卧位,嘱病人禁止做吞咽动作。同时行常规MRI和DWIBS扫描。扫描范围起自海绵窦上方至胸骨柄上缘水平。MRI扫描：横轴位扫描包括TSE T1WI和T2WI及冠状位STIR序列。各扫描序列参数如下：(1) T1WI, TR/TE 530 ms/20 ms,层厚=5mm,间距=lmm,FOV=200mmx 180mm, Matrix=256x256; (2) T2WI, TR/TE 3000 ms/80ms,层厚=5mm,间距=1mm, FOV=200mmx 180mm, Matrix=256×256; (3)STIR, TR/TE 3300 ms/80ms,层厚=5mm,间距=1mm, FOV=200mmx200mm, Matrix=256×256。经肘静脉注射MR造影剂Gd-DTPA(0. lmmol/kg)后再行横轴位、冠状位及失状位T1WI增强扫描。DWIBS扫描：增强扫描前需要先行横轴位DWIBS扫描,扫描范围同常规MR扫描。扫描时采用敏感性编码技术和采用单次激发自旋回波-平面回波(SE-EPI)序列,应用STIR序列进行脂肪抑制。扫描参数如下：TR9000ms, TE60ms, FOV190×190mm,矩阵256×160,层厚2mm,间距1mm。扩散敏感系数(b值)：b=0, b=800s/mm2。4、图像分析及数据测量由两名MR诊断经验丰富的放射科医生进行图像分析与数据处理,分析人员对病例临床资料等采取盲法原则。需要观察和测量的区域分别是鼻咽癌原发病灶、转移性淋巴结与小淋巴结(5-10mm)三组。其中淋巴结选取范围为颈部淋巴结分区内的咽后淋巴结及IIIIIV区。分析三组数据在DWIBS上信号改变特点。同时结合常规及增强MR图像确定所选需要测量的区域在DWIBS图及ADC图上的位置,然后在ADC图上直接测量所选区域的平均ADC值。定量数据结果取两位测量者的平均值用于分析。5、统计方法所有数据分析均采用SPSS13.0统计学软件。计量资料以均数±标准差(x±s)表示。鼻咽癌原发病灶组、颈部转移性淋巴结组及小淋巴结组ADC均值采用单向方差分析。统计学检验使用双侧检验方法,认为P<0.05有统计学意义。[结果]DWIBS对肿块型鼻咽癌显示清晰,对粘膜型显示欠佳。转移性淋巴结和小淋巴结显示清楚,呈高信号。鼻咽癌原发灶、转移性淋巴结及小淋巴结ADC值分别为(0.805±0.072)×10-3mm2/s、(0.783±0.081)×10-3mm2/s和(0.791±0.062)×10-3mm2/s。三组之间差异无统计学意义(P>0.05)。[结论]DWIBS对肿块型鼻咽癌及转移性淋巴结及小淋巴结显示清楚。本研究暗示部分转移性淋巴结及小淋巴结可能会存在不同程度的肿瘤细胞浸润,与原发灶病理组织成分一致,导致水分子弥散受限制,所以ADC值略减低,缩小与尚未受肿瘤组织浸润的淋巴结ADC值差距。因此通过探讨鼻咽癌原发灶的ADC值、转移性淋巴结及小淋巴结ADC值的相关性,逆向推测淋巴结的良恶性程度可能会提供辅助性诊断作用。第二部分MRI、DWIBS与SPECT/CT诊断鼻咽癌颅底骨质侵犯的对比性研究[研究目的]本实验旨在分析MRI、DWIBS与SPECT/CT对鼻咽癌颅底骨质侵犯检测能力,从而评价三种检查方法对鼻咽癌颅底骨质破坏的诊断价值。[材料与方法]1、研究对象收集南方医科大学珠江医院肿瘤科与耳鼻喉科2013年12月至2014年11月经病理确诊的初治鼻咽癌患者40例。其中男性35例,女性5例,年龄范围26岁至82岁,平均年龄为49岁。所有患者均需行MRI、DWIBS及SPECT/CT检查,三种检查方式间隔时间不超过7天。所有检查均获得伦理委员会认可并且签署知情同意书。2、扫描设备使用Philips公司生产的Achieva 3.0T磁共振扫描仪、头颈联合16通道相控阵表面线圈及美国GE infiniaVC Hawkeye型SPECT/CT仪、配低能高分辨准直器。3、扫描序列及参数受检患者取仰卧位,嘱病人禁止做吞咽动作。同时行常规MRI和DWIBS扫描。扫描范围起白海绵窦上方至胸骨柄上缘水平。常规MRI扫描：横轴位扫描包括TSET1WI和T2WI及冠状位STIR序列。各扫描序列参数如下：(1) T1WI, TR/TE 530 ms/20 ms,层厚=5mm,间距=1mm,FOV=200mm×180mm, Matrix=256×256; (2) T2WI, TR/TE 3000 ms/80ms,层厚=5mm,间距=1mm, FOV=200mm×180mm, Matrix=256×256; (3) STIR, TR/TE 3300 ms/80ms,层厚＝5mm,间距=1mm, FOV=200mm×200mm, Matrix=256×256。经肘静脉注射MR造影剂Gd-DTPA(0.1mmol/kg)后再行横轴位、冠状位及失状位T1WI增强扫描。DWIBS扫描：增强扫描前需要先行横轴位DWIBS扫描,扫描范围同常规MR扫描。扫描时采用敏感性编码技术和采用单次激发自旋回波-平面回波(SE-EPI)序列,应用STIR序列进行脂肪抑制。扫描参数如下：TR9000ms, TE60ms, FOV190×190mm,矩阵256×160,层厚2mm,间距1mm。扩散敏感系数(b值)：b=0, b=800s/mm2。核素骨显像扫描仪(SPECT/CT)：(1)显像剂：来自中国原子能科学研究院提供99mTc-MDP,其放化纯度大于95%,其体内生物分布和理化性质均符合显像标准； (2)显像仪器与条件：仪器采用美国GE infiniaVC Hawkeye型SPECT/CT仪,配低能高分辨准直器,能峰140kev,窗宽20%,全身显像矩阵256×1054,扫描速度10cm/min,局部显像矩阵256 ×256,采集5min；(3)显像方法：静脉注射99mTC-MDP 925MBq,其后饮水500-1000ml,2-4h后嘱病人排尿、去除身上的金属物质,取仰卧位,并前、后位全身显像及颅底断层扫描。4、图像分析与判断标准(1)由两名MR诊断经验的放射科医生进行图像判断分析,分析者对病例临床资料、颅底部位MRI及DWIBS图像等信息采取盲法原则,出现分歧时由两人共同讨论研究后决定。常规MRI评判标准：正常颅底骨皮质低信号消失,T1WI上黄骨髓高信号被肿瘤组织低信号取代并明显强化。颅底骨质包括翼突区、蝶骨体、斜坡、岩尖、圆孔、卵圆孔、棘孔、蝶骨大翼、破裂孔、舌下神经管、颈静脉孔等。DWIBS分析：颅底骨质破坏在DWIBS呈高信号。(2)由两名核医学科具有诊断经验的医生进行图像判断,分析者对病例临床资料、颅底部位SPECT/CT图像采取盲法原则,出现分歧时由两人共同讨论研究后决定。SPECT诊断标准：颅底骨放射性分布较对侧或邻近正常骨增高(异常浓聚)或明显减低呈缺损。定位CT诊断标准：颅底骨松质稀疏、破坏,骨皮质中断、缺损或骨质增生硬化。(3)由于缺乏病理结果,本研究对其中30例鼻咽癌患者进行了放化疗结束后MRI随访追踪。5、统计学方法分别计算MRI、DWIBS及SPECT/CT对颅底骨质侵犯的阳性检出率。利用随访结果,分别计算三种检查方式对颅底骨质侵犯例数的敏感度、特异度及准确度。并计算三者对颅底不同部位骨质破坏的检出率。所有数据统计均采用SPSS13.0统计学软件处理,利用卡方检验(P<0.05认为差异有统计学意义),分析三种方法诊断鼻咽癌颅底骨质破坏是否存在差异。[结果](1)40例鼻咽癌患者中,MRI、DWIBS及SPECT/CT的阳性检出率分别为55%、50%及72.5%。(2)30例随访鼻咽癌患者中,发现19例颅底骨质侵犯,11例未存在颅底骨质破坏。MRI检出18例,DWIBS检出15例,而SPECT/CT检出18例。MRI诊断颅底骨质侵犯的敏感度、特异度及准确度分别为94.7%、100%和96.6%；DWIBS诊断颅底骨质侵犯的敏感度、特异度及准确度分别为78.9%、100%和86.6%; SPECT/CT颅底骨质侵犯的敏感度、特异度及准确度分别为94.7%、63.6%和83.3%。三种检查方法在检测鼻咽癌颅底骨质侵犯例数的敏感性方面差异无统计学意义(X2=3.353,P=0.187),而且三者在诊断鼻咽癌颅底骨质破坏例数的准确度亦没有统计学意义(X2=0.170,P=0.919)。但是比较特异度方面,MRI和DWIBS优于SPECT/CT (X2=9.103, P=0.011)。(3)MRI、DWIBS和SPECT/CT检出骨质侵犯部位的检出率分别为98.4%、78.7%及68.1%,差异有统计学意义(X2=20.981,P=0.000),而且MRI明显优于DWIBS和SPECT/CT。同时MRI在检出破裂孔及蝶骨大翼侵犯方面优于DWIBS及SPECT/CT,两者均有统计学意义(X2=13.000和14.494,P=0.002和0.001),但是三种检查方法在颅底其他部位骨质侵犯没有统计学差异。其中斜坡是最常见受累部位,其次是岩尖、翼突区、蝶骨体及破裂孔。[结论]MRI显示颅底骨质侵犯的诊断效能最好。DWIBS相对SPECT/CT拥有较高的特异度,虽然存在一定假阴性,但是对颅底骨质破坏具有诊断辅助作用。尽管SPECT/CT在诊断敏感性与MRI一致,但是假阳性结果较高。三种显像方法联合对诊断鼻咽癌颅底破坏有重要意义。