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目的：近年来急性脑梗死超早期施行予以溶栓治疗在我国已经广泛应用于临床，对于rt-PA溶栓的有效性、安全性及影响疗效与安全性的因素仍然备受关注，对于急性脑梗死静脉溶栓患者的中医证候要素演变、关于中医证候要素是否影响rt-PA治疗脑梗死疗效方面研究目前报道较少。本研究通过107例rt-PA静脉溶栓患者分析影响脑梗死超早期静脉溶栓早期神经功能结局的相关因素，并总结急性脑梗死静脉溶栓患者的中医证候要素演变规律及与疗效的相关性，为超早期脑梗死的中西医治疗提供参考。
方法：回顾性分析湖北省中医院2018年1月至2020年12月期间部分接受静脉溶栓并住院的脑梗死超早期患者的临床资料，包括姓名、性别、年龄、基础疾病、起病到开始溶栓间隔时间（ONT）、TOAST分型、溶栓前、溶栓后24h、溶栓后（7±2）d的NIHSS评分、本次发病前mRS评分、出血转化、一周生存死亡情况，以及入院时或溶栓后24h中医证候、第（7±2） d中医证候，评价静脉溶栓后患者早期疗效结局、出血转化和死亡率，先对资料按早期结局良好与不良进行基线对比，然后行Logistic单因素回归分析进行变量筛选，继将有意义的变量进行Logistic多因素回归，总结上述因素与rt-PA溶栓早期有效性及安全性的相关关系。
结果：一、本研究共纳入107例ACI超早期rt-PA静脉溶栓患者，其中男69例（64.5%），女38例（35.5%），年龄（67.9±13.1）岁，最小31岁，最大93岁，按年龄段分组，年龄＜80岁90例，占84.1%，其中男61例，女29例，年龄≥80岁17例，占15.9%，男8例，女9例；合并高血压45例（42.1%）、糖尿病22例（20.6%）、血脂异常6例（5.6%）、房颤26例（24.3%）、脑梗死21例（19.6%）；根据TOAST分型，大动脉粥样硬化性卒中（LAA）44例（41.4%）、小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）36例（33.6%）、心源性脑栓塞（CE）23例（21.5%）、其他原因所致的缺血性卒中（SOE）和不明原因的缺血性卒中（SUE）4例（3.7%）；静脉溶栓颅内出血转化11例（10.3%），死亡16例（15%）。
二、早期疗效结局：（1）早期结局基线情况方面，良好结局59例，良好结局中男性44例占男性人数63.8%，女性15例占女性人数39.5%，溶栓前NIHSS评分[M（P25，P75）]为8(6,12.25)分；不良结局48例，不良结局中男性25例占男性36.2%，女性23例占女性60.5%，溶栓前NIHSS评分15(6.25,23.25)分；早期良好结局比例男性高于女性，性别构成比差异有统计学意义（X2=5.847 P=0.016， P＜0.05）,男性在早期结局中获益比例高于女性；早期良好结局溶栓前NIHSS评分明显低于不良结局溶栓前NIHSS评分，差异有统计学意义（Z=-3.671 P＜0.001, P＜0.05）。（2）二元Logistic单因素回归分析：与溶栓后24h早期疗效结局相关的有性别、溶栓前NIHSS评分、发病到溶栓间隔时间ONT；与(7±2)d疗效结局相关因素为性别、溶栓前NIHSS评分，其他因素与疗效无明显相关。（3）二元Logistic多因素回归分析：溶栓前NIHSS评分是溶栓后24h疗效的独立影响因素（B=-0.061 OR=0.941 P=0.047，P＜0.05）,溶栓前NIHSS评分与疗效良好结局呈负相关，NIHSS评分每增加1分，获益缩减至0.94倍；对与溶栓后(7±2)d疗效相关的影响因素进行二元Logistic多因素回归分析，性别（B=1.111 OR=3.037 P=0.016，P＜0.05）、溶栓前NIHSS评分（B=-0.122 OR=0.831 P=0.000，P＜0.05）与(7±2)d疗效相关。提示男性(7±2)d获益约是女性的3倍。溶栓前NIHSS评分是良好结局的独立危险因素，评分每增加1分对应获益缩减至0.8倍。进一步探讨性别与溶栓疗效的关系，在二元Logistic单因素回归分析中按年龄段进行亚组分析，将(7±2)d疗效作为因变量，性别作为协变量，年龄作为选择变量（亚组变量），规则为年龄≤70岁，在≤70岁年龄段中，性别并非影响早期rt-PA静脉溶栓疗效的因素（B=1.062, P=0.110，P＞0.05）。
三、早期安全性：本研究发生出血转化共11例，占10.3%，死亡9例，占8.4%，其中与溶栓出血转化直接相关6例，呼吸循环衰竭死亡3例。
（1）基线资料，结果提示合并房颤患者出血转化比例更高，经卡方检验其构成比差异有统计学意义（X2=8.068 P=0.005，P＜0.05）。出血转化组溶栓前NIHSS评分明显高于无出血组，中位数四分位数[M（P25，P75）]分别为16(6,26)和10(6,15)，两组 NIHSS评分差异有统计学意义（Z=-2.078 P=0.038，P＜0.05）；按年龄分为＜80岁组（非高龄组）、≥80岁（高龄组），两组出血转化率相差不大，且差异无统计学意义。
（2）二元Logistic单因素回归分析：合并房颤与静脉溶栓后出血转化呈正相关（B=1.959 OR=7.092 P=0.004，P＜0.05）。溶栓前NIHSS评分与出血转化呈正相关（B=0.081 OR=1.084 P=0.018，P＜0.05）。其余变量性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、起病到溶栓间隔时间ONT、TOAST分型等与出血转化无明显相关性。进一步探讨高龄组（≥80岁）、非高龄组（＜80岁），时间窗≤3h组，时间窗3-4.5h组溶栓安全性有无差异，结果显示起病到溶栓间隔时间ONT＞3h与出血转化可能有相关性（B=1.02 OR=2.772 P=0.114，P＜0.15）；高龄不是出血转化的影响因素。
（3）二元Logistic多因素回归分析：房颤是溶栓后出血转化的独立危险因素（B=1.829 OR=6.226 P=0.026，P＜0.05），急性脑梗死合并房颤患者rt-PA静脉溶栓出血转化是无合并房颤患者的6倍。溶栓前NIHSS评分、溶栓ONT在3-4.5h和在3h内出血转化差异无统计学意义。
四、中医证候要素分布及演变情况：急性脑梗死患者起初存在证素组合的情况较普遍，随着时间的推移，各证素普遍减少。溶栓后24h证候要素分布以实证为主，前三位分别是内风（37%）、血瘀（21%）、痰湿（16%），阴虚证最少（6%）。溶栓后（7±2）d内风证变化最为明显，从107例（37%）降至2例（2%），由最多至近乎消失。相反，气虚证例数不减反增，占比大幅上升，由10%上升至29%，第（7±2）d已成为主要证素。内火也比例也有显著提高，痰湿、血瘀有减少趋势，但所占比例只有轻微变动，阴虚证有下降趋势，其所比例始终较低，但第（7±2）d占比较溶栓后24h稍有增长。
对溶栓后24h、溶栓后（7±2）d不同结局证候要素构成比进行Fisher精确检验，溶栓后24h不良结局中气虚证、阴虚证较良好结局比例高，但其差异无统计学意义；溶栓后（7±2）d除气虚证外各种证候要素均减少，不良结局中气虚证、阴虚证占比明显高于良好结局，其差异亦无统计学意义。第（7±2）d与溶栓后24h相比，不良结局中气虚、阴虚证占的比例有所增加（均上升至70%以上）。
结论：（1）人口学特征：男性早期结局较女性好，但性别不应成为溶栓病例的筛选标准；年龄及高龄不是溶栓的疗效及安全性的影响因素；
（2）基础疾病：高血压、糖尿病、血脂异常、脑梗史不是影响早期有效性及安全性的因素，房颤与早期有效性无关，但房颤是早期出血转化的独立危险因素。
（3）基线情况：溶栓前NIHSS评分是rt-PA静脉溶栓近期结局的独立危险因素，溶栓前NIHSS评分与良好结局呈负相关；起病到溶栓间隔时间ONT，在4.5h内溶栓获益是一致的，同时也应尽量缩短ONT时间。
（4）TOAST分型不是影响rt-PA溶栓早期有效性及安全性的因素。
（5）ACI静脉溶栓患者早期中医症候要素分布演变，总体上，证素及证素组合逐渐减少。淤血、痰湿相对稳定而贯穿始终，内风、气虚变化迅速且二者存在主导地位的转换，内火有所增加，阴虚证比例最少；证候要素不是影响rt-PA静脉溶栓早期疗效的因素。
方法：回顾性分析湖北省中医院2018年1月至2020年12月期间部分接受静脉溶栓并住院的脑梗死超早期患者的临床资料，包括姓名、性别、年龄、基础疾病、起病到开始溶栓间隔时间（ONT）、TOAST分型、溶栓前、溶栓后24h、溶栓后（7±2）d的NIHSS评分、本次发病前mRS评分、出血转化、一周生存死亡情况，以及入院时或溶栓后24h中医证候、第（7±2） d中医证候，评价静脉溶栓后患者早期疗效结局、出血转化和死亡率，先对资料按早期结局良好与不良进行基线对比，然后行Logistic单因素回归分析进行变量筛选，继将有意义的变量进行Logistic多因素回归，总结上述因素与rt-PA溶栓早期有效性及安全性的相关关系。
结果：一、本研究共纳入107例ACI超早期rt-PA静脉溶栓患者，其中男69例（64.5%），女38例（35.5%），年龄（67.9±13.1）岁，最小31岁，最大93岁，按年龄段分组，年龄＜80岁90例，占84.1%，其中男61例，女29例，年龄≥80岁17例，占15.9%，男8例，女9例；合并高血压45例（42.1%）、糖尿病22例（20.6%）、血脂异常6例（5.6%）、房颤26例（24.3%）、脑梗死21例（19.6%）；根据TOAST分型，大动脉粥样硬化性卒中（LAA）44例（41.4%）、小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）36例（33.6%）、心源性脑栓塞（CE）23例（21.5%）、其他原因所致的缺血性卒中（SOE）和不明原因的缺血性卒中（SUE）4例（3.7%）；静脉溶栓颅内出血转化11例（10.3%），死亡16例（15%）。
二、早期疗效结局：（1）早期结局基线情况方面，良好结局59例，良好结局中男性44例占男性人数63.8%，女性15例占女性人数39.5%，溶栓前NIHSS评分[M（P25，P75）]为8(6,12.25)分；不良结局48例，不良结局中男性25例占男性36.2%，女性23例占女性60.5%，溶栓前NIHSS评分15(6.25,23.25)分；早期良好结局比例男性高于女性，性别构成比差异有统计学意义（X2=5.847 P=0.016， P＜0.05）,男性在早期结局中获益比例高于女性；早期良好结局溶栓前NIHSS评分明显低于不良结局溶栓前NIHSS评分，差异有统计学意义（Z=-3.671 P＜0.001, P＜0.05）。（2）二元Logistic单因素回归分析：与溶栓后24h早期疗效结局相关的有性别、溶栓前NIHSS评分、发病到溶栓间隔时间ONT；与(7±2)d疗效结局相关因素为性别、溶栓前NIHSS评分，其他因素与疗效无明显相关。（3）二元Logistic多因素回归分析：溶栓前NIHSS评分是溶栓后24h疗效的独立影响因素（B=-0.061 OR=0.941 P=0.047，P＜0.05）,溶栓前NIHSS评分与疗效良好结局呈负相关，NIHSS评分每增加1分，获益缩减至0.94倍；对与溶栓后(7±2)d疗效相关的影响因素进行二元Logistic多因素回归分析，性别（B=1.111 OR=3.037 P=0.016，P＜0.05）、溶栓前NIHSS评分（B=-0.122 OR=0.831 P=0.000，P＜0.05）与(7±2)d疗效相关。提示男性(7±2)d获益约是女性的3倍。溶栓前NIHSS评分是良好结局的独立危险因素，评分每增加1分对应获益缩减至0.8倍。进一步探讨性别与溶栓疗效的关系，在二元Logistic单因素回归分析中按年龄段进行亚组分析，将(7±2)d疗效作为因变量，性别作为协变量，年龄作为选择变量（亚组变量），规则为年龄≤70岁，在≤70岁年龄段中，性别并非影响早期rt-PA静脉溶栓疗效的因素（B=1.062, P=0.110，P＞0.05）。
三、早期安全性：本研究发生出血转化共11例，占10.3%，死亡9例，占8.4%，其中与溶栓出血转化直接相关6例，呼吸循环衰竭死亡3例。
（1）基线资料，结果提示合并房颤患者出血转化比例更高，经卡方检验其构成比差异有统计学意义（X2=8.068 P=0.005，P＜0.05）。出血转化组溶栓前NIHSS评分明显高于无出血组，中位数四分位数[M（P25，P75）]分别为16(6,26)和10(6,15)，两组 NIHSS评分差异有统计学意义（Z=-2.078 P=0.038，P＜0.05）；按年龄分为＜80岁组（非高龄组）、≥80岁（高龄组），两组出血转化率相差不大，且差异无统计学意义。
（2）二元Logistic单因素回归分析：合并房颤与静脉溶栓后出血转化呈正相关（B=1.959 OR=7.092 P=0.004，P＜0.05）。溶栓前NIHSS评分与出血转化呈正相关（B=0.081 OR=1.084 P=0.018，P＜0.05）。其余变量性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、起病到溶栓间隔时间ONT、TOAST分型等与出血转化无明显相关性。进一步探讨高龄组（≥80岁）、非高龄组（＜80岁），时间窗≤3h组，时间窗3-4.5h组溶栓安全性有无差异，结果显示起病到溶栓间隔时间ONT＞3h与出血转化可能有相关性（B=1.02 OR=2.772 P=0.114，P＜0.15）；高龄不是出血转化的影响因素。
（3）二元Logistic多因素回归分析：房颤是溶栓后出血转化的独立危险因素（B=1.829 OR=6.226 P=0.026，P＜0.05），急性脑梗死合并房颤患者rt-PA静脉溶栓出血转化是无合并房颤患者的6倍。溶栓前NIHSS评分、溶栓ONT在3-4.5h和在3h内出血转化差异无统计学意义。
四、中医证候要素分布及演变情况：急性脑梗死患者起初存在证素组合的情况较普遍，随着时间的推移，各证素普遍减少。溶栓后24h证候要素分布以实证为主，前三位分别是内风（37%）、血瘀（21%）、痰湿（16%），阴虚证最少（6%）。溶栓后（7±2）d内风证变化最为明显，从107例（37%）降至2例（2%），由最多至近乎消失。相反，气虚证例数不减反增，占比大幅上升，由10%上升至29%，第（7±2）d已成为主要证素。内火也比例也有显著提高，痰湿、血瘀有减少趋势，但所占比例只有轻微变动，阴虚证有下降趋势，其所比例始终较低，但第（7±2）d占比较溶栓后24h稍有增长。
对溶栓后24h、溶栓后（7±2）d不同结局证候要素构成比进行Fisher精确检验，溶栓后24h不良结局中气虚证、阴虚证较良好结局比例高，但其差异无统计学意义；溶栓后（7±2）d除气虚证外各种证候要素均减少，不良结局中气虚证、阴虚证占比明显高于良好结局，其差异亦无统计学意义。第（7±2）d与溶栓后24h相比，不良结局中气虚、阴虚证占的比例有所增加（均上升至70%以上）。
结论：（1）人口学特征：男性早期结局较女性好，但性别不应成为溶栓病例的筛选标准；年龄及高龄不是溶栓的疗效及安全性的影响因素；
（2）基础疾病：高血压、糖尿病、血脂异常、脑梗史不是影响早期有效性及安全性的因素，房颤与早期有效性无关，但房颤是早期出血转化的独立危险因素。
（3）基线情况：溶栓前NIHSS评分是rt-PA静脉溶栓近期结局的独立危险因素，溶栓前NIHSS评分与良好结局呈负相关；起病到溶栓间隔时间ONT，在4.5h内溶栓获益是一致的，同时也应尽量缩短ONT时间。
（4）TOAST分型不是影响rt-PA溶栓早期有效性及安全性的因素。
（5）ACI静脉溶栓患者早期中医症候要素分布演变，总体上，证素及证素组合逐渐减少。淤血、痰湿相对稳定而贯穿始终，内风、气虚变化迅速且二者存在主导地位的转换，内火有所增加，阴虚证比例最少；证候要素不是影响rt-PA静脉溶栓早期疗效的因素。