许多医改政策文件均提出探索开展不同等级医院协作机制,但所有文件均未提到协作机制建立的具体操作路径。同时,医联体作为不同等级医院开展协作的重要模式,上海自2011年便开始推行医联体改革试点,每个区依照医疗资源和居民医疗需求进行区域医联体建设的探索。但在具体落地过程中,对于医联体内部的权责利界定、利益分配、考核激励、医保政策等一系列深层次问题逐步凸显。由此,不同等级医院开展协作机制的原因、协作机制涉及的主要内容、不同等级医院开展协作的动力来源、各利益相关方的作用机理等关键核心问题值得学术界进一步研究。本研究综合运用文献研究、深度访谈、层次分析等方法,从内部博弈角度分析不同等级医院推进协作的动力和阻力,具体来看,对于三级医院与社区基层医疗机构而言,其整体推进意愿比较强烈,但三级医院可能存在承担责任大于权力的顾虑,社区基层医疗机构主要担心失去自主性,慢病管理形成新的压力,公共卫生工作得不到重视;而二级医院认为开展协作有助于获得技术支持,部分学科能得到加强,但也担心失去自主性,损失部分病源,利益得不到保证,所以其推进态度比较反对。病人对不同等级医院协作机制总体来看意愿相对较弱,主要担心丧失自由就医权,转诊耽搁病情,对基层医疗机构服务质量也表示担忧。同时通过外部对标,可以得出以下借鉴启示:其一,自身医疗供给系统层级清晰,全专科分工明确,帮助实现上下流动。其二,全科医生和专科医生功能定位和职业规划清晰。其三,政府主导制定科学合理的卫生发展规划,有效配置区域内部各种医疗卫生资源。其四,充分发挥医保引导作用,推进各级医疗机构强化合作,引导病人分级诊疗。此外,基于深度访谈及层次分析法,找出上海市推进不同等级医院协作面临的主要问题:各主体关系尚未理顺、大型医院话语权过大、患者向下流动存在障碍等,并对其进行了原因分析,主要是基层医疗服务机构基础相对薄弱、内部管理制度和运行机制有待完善、医保政策杠杆作用尚未充分发挥和双向转诊运行存在障碍四个方面。基于上述分析,提出改进的对策建议:一是提升基层服务能力,包括加大全科医生的培养力度、推进医务人员内部柔性流动、充实社区老年护理、康复资源布局和调整协作各方的利益分配机制;二是健全内部管理机制,包括推进内部资源共享、强化考核激励机制、搭建信息共享平台、强化新兴技术应用;三是加大医保支付改革,包括推进支付方式改革、建立医疗质量考核系统和医保配套政策支持;四是优化双向转诊流程,包括合理调整不同等级医院经济利益、建立可操作性强的制度和行动指南和着力打造家庭医生制度;五是推进医生多点执业,包括完善法律环境、健全配套政策支持、加大引导医生到基层多点执业的政策力度。